Dr. José Luis Díaz-Maroto / Redacción Farmacosalud.com

“El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica en la que se necesita un buen diagnóstico para instaurar un tratamiento adecuado. Se conoce que cuando un fumador recibe tratamiento farmacológico + ayuda psicológica, el porcentaje de éxito y por lo tanto de abstinencia se sitúa en torno al 30-40%, mientras que si abandona el consumo de tabaco solo con su voluntad el porcentaje de éxito se sitúa en torno al 5%. Por lo tanto, es fundamental ofrecer los tratamientos de primera línea, como son la terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina”. Son palabras del doctor José Luis Díaz-Maroto, coordinador del Grupo de Trabajo de Tabaquismo de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), quien añade que recientemente se han publicado los resultados del estudio Eagles, donde se recomienda “la utilización de la vareniclina tanto en fumadores sin patología psiquiátrica como en fumadores con dicha patología. Es un estudio que anima a los médicos de atención primaria a su utilización con tranquilidad”.

-¿El test de Fagerström es el test más indicado para hacerse una idea del grado de dependencia al tabaco de la persona que acude a una consulta de Atención Primaria (AP)?
Hay que tener en cuenta que el consumo de tabaco ocasiona tres tipos de dependencia: la psicológica-gestual, la social y la física. Efectivamente, el test de Fagerström es el que mide la dependencia física por la nicotina. Este test original consta de seis preguntas; sin embargo, como tenemos poco tiempo en nuestras consultas, se utiliza un test abreviado, y de esta forma le preguntamos al paciente fumador lo siguiente: ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que consume el primer cigarrillo? ¿Cuál es el cigarrillo que más necesita?

Si el fumador contesta que fuma veinte o más cigarrillos, que se fuma el primer cigarrillo en la primera media hora desde que se levanta y que ese es el cigarrillo que más necesita, ese fumador tiene una dependencia física alta por la nicotina.

-¿Qué pruebas físicas son válidas para determinar el grado de afectación del tabaco en el paciente? ¿Una espirometría es procedente?
Se sabe que el consumo de tabaco se relaciona con más de veinticinco enfermedades, fundamentalmente con las del aparato cardiovascular, las del aparato respiratorio y con los tumores, aunque generalmente la producción de estas enfermedades lleva un tiempo de actuación desde que se inicia el consumo de tabaco hasta que se producen (por ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica -EPOC- y el cáncer de pulmón). Y en estos dos casos, la realización de una espirometría y la realización de una radiografía de tórax o un escáner ayudarían como pruebas para detectar un daño en el paciente fumador. Sin embargo, hay que dejar muy claro que fumar un solo cigarrillo ya hace daño al aparato cardiovascular, ya que la nicotina produce aumento de la presión arterial al estimular la liberación de catecolaminas.

La segunda parte de la pregunta es muy interesante, puesto que la espirometría siempre es procedente realizarla en un fumador, sobre todo a partir de los cuarenta años de edad. La espirometría, que es una prueba que mide la capacidad y el volumen pulmonar, es imprescindible para diagnosticar la EPOC, enfermedad que se relaciona íntimamente con el consumo de tabaco.

-La espirometría no se realiza siempre de forma adecuada. ¿Cómo hay que hacerlo correctamente?
Es muy importante que los sanitarios que realicen la espirometría estén muy bien entrenados para que sus pacientes la realicen satisfactoriamente.

La espirometría simple consiste en solicitar al paciente que, tras una inspiración máxima, expulse todo el aire de sus pulmones soplando durante el tiempo que necesite para ello. Permite la medición de los llamados ‘volúmenes estáticos’, por lo que obtendremos volúmenes y capacidades.

La espirometría forzada es aquella en la que tras una inspiración máxima se pide al paciente que expulse todo el aire que sea capaz en el menor tiempo posible. Se utiliza para valoración de diversas patologías respiratorias, ya que una vez alcanzada una capacidad vital forzada adecuada, el flujo va a depender de la presión elástica y de la resistencia de la vía aérea. No dependerá, por tanto, del esfuerzo del sujeto.

-¿Cómo puede detectar un médico de familia que el paciente miente cuando se le pregunta por la cantidad de cigarrillos que consume?
Hay una prueba que se denomina cooximetría, que se realiza con un aparato llamado cooxímetro, que mide la concentración de monóxido de carbono  en el aire  espirado del fumador. Esta prueba se utiliza para el diagnóstico y para el seguimiento cuando un fumador realiza el abandono del consumo de tabaco. La medición es en partes por millón (ppm), y se establece positiva en el corte de 10 ppm. Esto quiere decir que si un fumador dice que no ha consumido cigarrillos, se puede verificar mediante la prueba mencionada.

-¿Existe alguna herramienta en Atención Primaria para determinar si realmente el paciente quiere dejar de fumar?
Efectivamente, hay test y escalas que nos permiten averiguar si el fumador realmente está motivado para realizar un serio intento de abandono del consumo de tabaco. Por ejemplo, el test de Richmond: mediante una encuesta le hacemos las siguientes preguntas: ¿Quiere dejar de fumar? ¿Con qué ganas quiere dejarlo? ¿Intentará dejarlo en las próximas semanas? ¿Cree que dentro de 6 meses no fumará? Sumando las puntaciones de las preguntas obtendremos el grado de motivación del fumador.

También se puede utilizar la escala visual analógica con una puntuación de 0 a 10; le preguntamos al fumador que sitúe su motivación para dejar de fumar, siendo 0 el mínimo y 10 el máximo.

-En el abordaje terapéutico del tabaquismo, el consejo médico al paciente debe ser personalizado[1]. ¿En función del perfil del paciente, puede ser útil enseñarle fotos impactantes no vistas en las cajetillas que alerten de los riesgos que para la salud implica fumar? ¿O, por otro lado, puede ser útil explicar el caso de algún paciente que haya logrado dejar de fumar?
El consejo sanitario realizado por los profesionales de la salud es la medida más coste-efectiva en tabaquismo, dado que de los fumadores que lo reciben, el 5% se mantienen abstinentes sin fumar en el año. Y sí, debe ser personalizado, adaptándolo a la edad del paciente, enfermedades que presente, etc.

Es muy interesante que los fumadores conozcan los efectos del consumo de tabaco en el cuerpo humano y, en este sentido, con la publicación de la nueva directiva europea sobre tabaco las advertencias gráficas y de imágenes llegan a ocupar el 60% de la superficie de las cajetillas de tabaco. Pero lo que es más importante es que al fumador se le expliquen muy bien los beneficios que va a obtener cuando abandone el consumo de tabaco... beneficios a corto, medio y largo plazo. Y también decirle que los fumadores que ya no lo son se encuentran con una salud mucho mejor y que ya no dependen de una droga -la nicotina- que tanto engancha, y que además han mejorado su economía al poder destinar su dinero a otras actividades.

-La terapia farmacológica pasa por el uso de medicamentos nicotínicos (parche, chicle, comprimido) y no nicotínicos: hidrocloruro de bupropión y vareniclina ¿En qué casos se puede prescribir uno u otro?
El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica en la que se necesita un buen diagnóstico para instaurar un tratamiento adecuado. Se conoce que cuando un fumador recibe tratamiento farmacológico + ayuda psicológica, el porcentaje de éxito y por lo tanto de abstinencia se sitúa en torno al 30-40%, mientras que si abandona el consumo de tabaco solo con su voluntad el porcentaje de éxito se sitúa en torno al 5%.

Por lo tanto, es fundamental ofrecer los tratamientos de primera línea que son los mencionados en la pregunta: terapia sustitutiva con nicotina (TSN), bupropión y vareniclina. Y en relación a cuál de ellos utilizar, esto depende como mencionaba anteriormente de un buen diagnóstico del paciente fumador: se valorarán sus antecedentes de enfermedades, alergias y la toma de otros medicamentos. Por ejemplo, un paciente que ha sufrido un infarto agudo de miocardio reciente no podrá recibir TSN, o un paciente con antecedentes de epilepsia no podrá recibir bupropión. En general, los tratamientos para dejar de fumar de primera línea se deben ofrecer a todos los fumadores, excepto fumadores leves, embarazadas y jóvenes.

-¿Ha habido algún avance digno de ser destacado en estos últimos años en el tratamiento de deshabituación tabáquica?
Hay que destacar la autorización en el año 2007 por las Agencias Europea y Española de Medicamentos de la vareniclina, medicamento realizado específicamente para dejar de fumar, que en igualdad de condiciones y en diversos estudios frente a placebo supera la abstinencia de la TSN y del bupropión. Y, en la actualidad, hace un mes se han publicado los resultados del estudio Eagles, que recomienda la utilización de la vareniclina tanto en fumadores sin patología psiquiátrica como en fumadores con dicha patología. Es un estudio que anima a los médicos de atención primaria a su utilización con tranquilidad.

-¿Qué signos típicos del síndrome de abstinencia deben alertar a un paciente?¿Mantener un contacto con el médico -por ejemplo por internet o con aplicaciones de móvil- puede ser útil para mitigar esos efectos?
Como decía antes, la sustancia responsable de la adicción del cigarrillo es la nicotina. Pues bien, cuando un fumador deja de fumar presenta el síndrome de abstinencia por la nicotina, con los siguientes síntomas: ansiedad, irritabilidad, frustración, depresión y el ‘craving’, es decir, ese deseo irrefrenable de volver a fumar. Es muy importante realizar un seguimiento adecuado al fumador en fase de abandono del consumo de tabaco, y para ello se establecen visitas de seguimiento después del día D, visitas que se realizan a la semana, a los quince días, al mes, a los dos meses, etc. Este seguimiento es mejor efectuarlo en presencia física, pero por lo menos hacerlo mediante llamada telefónica, por correo electrónico, etc. Es decir, que el fumador se sienta siempre ayudado y apoyado.

-El tabaquismo es un proceso crónico en el que las recaídas son frecuentes y se producen fundamentalmente en el primer mes tras la cesación[2] ¿En caso de recaída, qué estrategia procede entonces llevar a cabo desde la Atención Primaria?
Efectivamente, la recaída es muy frecuente en el abandono del consumo de tabaco. Se produce fundamentalmente en las primeras semanas después de dejar de fumar, siendo el síndrome de abstinencia, la aparición de la depresión y el aumento de peso las principales causas de las recaídas. Hay que tener en cuenta que los tratamientos farmacológicos y la ayuda psicológica ayudan a que la reincidencia no se presente o que sea menos frecuente.

Cuando nuestros pacientes fumadores tratados en atención primaria presenten recaídas, hay que explicar muy bien que no es un elemento de frustración, sino que hay que volver a intentarlo mediante el refuerzo positivo, razonando que dichas recaídas son frecuentes, pero que otros fumadores las han presentado y finalmente se han resuelto favorablemente.

-En las terapias de grupo para dejar de fumar a partir de la AP se han definido ciertos roles entre los pacientes (bloqueador/negativista, bromista, desinteresado, cooperador, monopolizador, sabio, líder y tímido/mudo)[3]. ¿Qué conducta debe adoptar el médico para tener bajo ‘control’ a todos esos perfiles tan diferentes, con el fin, por supuesto, de que pueda prosperar la sesión?
La terapia que se puede ofrecer a un fumador para dejar de fumar puede ser en dos formatos: terapia individual o terapia de grupo; en las dos formas hay ventajas e inconvenientes. En atención primaria, la utilización de las terapias de grupo te da opción a llegar a más fumadores, y por lo tanto a utilizar menos tiempo. Pero para ello, y para saber manejar al grupo, el sanitario que actúa de moderador debe tener buenos conocimientos de dicha terapia y debe estar entrenado convenientemente para alcanzar el éxito, sabiendo que en todos los grupos heterogéneos se integran pacientes de difícil manejo.

-¿Se deben financiar los tratamientos para dejar de fumar?
Sin lugar a dudas, es muy importante que los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar se financien de la misma forma que se financian medicamentos para otras patologías crónicas como por ejemplo la diabetes, el colesterol o la hipertensión arterial. Es una buena inversión la financiación, pues dicen los expertos que los fumadores deben tener un fácil acceso a los tratamientos. El tabaquismo es una enfermedad que produce una elevada morbilidad y mortalidad, ocasionando un elevado gasto sanitario con costes directos e indirectos que superan a lo que se recauda por los impuestos del tabaco.

Referencias
1. Alonso Viteri S., Díaz-Maroto Muñoz JL., Almonacid Sánchez C., et al. ‘Abordaje diagnóstico y terapéutico del tabaquismo desde atención primaria’. SEMERGEN: 2000; 26: 399-407. Difusión online: ELSEVIER
2. Manual de Abordaje del Tabaquismo en Atención Primaria. Dirección de General de Salud Pública, Consejería de Sanidad. Gobierno de Cantabria
3. Guía de Intervención Grupal en Tabaquismo. Edición: Programa de Atención Primaria Sin Humo (PAPSH). Iniciativa promovida por CAMFiC, ACI, AIFICC y ASPCAT