Redacción Farmacosalud.com

El doctor Francisco Javier Álvarez, neumólogo y director de Congresos de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), considera que “hay que hacer mucho” para mejorar la calidad asistencial en España. “La crisis ha afectado a la neumología y a los hospitales. Yo creo que, en gran medida, se ha mantenido la calidad por el esfuerzo de cada uno de los profesionales, que han sacrificado muchas horas de su tiempo y de su trabajo. Es fundamental mantener esta sanidad pública y es fundamental que la Administración se dé cuenta de la importancia de invertir en salud. Realmente, invertir en salud es la inversión más positiva para todo el sector productivo del país; yo creo que esta es una cuestión que hay que tener muy en cuenta: que la crisis no afecte a la salud”.

En el siguiente vídeo, el doctor Álvarez destaca cuáles son las principales preocupaciones de los neumólogos en la actualidad.

El facultativo ha atendido a www.farmacosalud.com con motivo del 49º Congreso Nacional de SEPAR, que se ha celebrado en Granada. Con respecto a esta reunión, Álvarez destaca “el récord absoluto en comunicaciones científicas”, ya que “nunca en la SEPAR se habían presentado 800 comunicaciones, de las cuales se han aceptado 761. Eso es muy importante porque indica la vitalidad en investigación sobre patología torácica que hay en España. Hemos tenido un gran número de inscritos, 2.200, con 2.000 inscripciones completas (personas que permanecen durante todo el congreso)… eso también es un récord absoluto. Ha habido 220 sesiones a lo largo de 4 días, con momentos de 14 sesiones simultáneas, lo cual también es un hito e indica la importancia y el desarrollo que están teniendo las distintas áreas de nuestra Sociedad. El Congreso ha sido un éxito y la SEPAR como sociedad científica progresa cada año más”.

Las enfermedades respiratorias, tercera causa de muerte en España
Entre las principales enfermedades respiratorias está el asma, que afecta a más de 3 millones de españoles; la EPOC, que afecta a 1,5 millones; la apnea del sueño, entre 1,5 y 2 millones, y el tabaquismo, que afecta a unos 10 millones de españoles. Asimismo, en España se diagnostican unos 20.000 casos anuales de cáncer de pulmón, lo que representa el 18,4% de los tumores entre los hombres (18.000 casos) y el 3,2% entre las mujeres (2.000 casos).

Según los últimos datos del INE (Instituto Nacional de Estadística) referidos a 2013, las enfermedades respiratorias se sitúan en el tercer lugar como causa de muerte, aunque entre los tumores, que son segunda causa de muerte, los responsables de una mayor mortalidad fueron el cáncer de bronquios y pulmón (con un aumento respecto al año anterior de un 0,8%). Cabe destacar que, entre las mujeres, el cáncer con mayor mortalidad fue el de mama (con un aumento del 3,1%) seguido del cáncer de bronquios y pulmón (7,3%).

El estudio genético permite avanzar en la eficacia del diagnóstico
Las enfermedades respiratorias constituyen un campo complejo para la genética. Esto se debe principalmente a que la mayoría de ellas son poligénicas, es decir, se producen por la interacción de varios genes y que cada uno de ellos tiene un ligero efecto sobre el fenotipo. Asimismo, en el aparato respiratorio ocurren diferentes procesos: infecciosos, inflamatorios, irritativos, alérgicos, tumorales, y algunos mixtos o complejos. Por otra parte, el permanente contacto que tiene gran parte del tejido pulmonar con los contaminantes medioambientales, a través del aire inspirado, produce una modificación continuada de la reacción de las células en un corto plazo de tiempo.

“Actualmente, desde la perspectiva de la genética, el interés se centra en determinar las influencias entre genes y, por otro lado, la influencia entre gen y medio ambiente, ya que ambas aparecen como factores significativos en el desarrollo o en la susceptibilidad a desarrollar determinadas enfermedades respiratorias”, asegura el Dr. José Antonio Lorente Acosta, director del GENYO, director del Laboratorio de Identificación Genética de la Universidad de Granada y director del programa DNA-Prokids. Según se ha conocido a raíz de la ponencia ‘Perspectivas del diagnóstico genético en enfermedades respiratorias’ del Congreso SEPAR, “es especialmente importante conocer cómo se expresan dichas asociaciones y cuál es su significado genético y genómico, ya que cada vez más, decisiones clínicas, incluido el tratamiento, dependen de esta información procedente de los análisis genéticos”, añade.

Por su parte, el Dr. Pedro José Romero explica que “nos aproximamos a la posibilidad de caracterizar a determinados grupos de pacientes asmáticos en función de su carga genética, lo que nos ayudará a entender mejor su comportamiento clínico y a tener la capacidad de anticiparnos a su evolución. De momento esto no es una realidad que se pueda aplicar en clínica, pero es muy posible que en los próximos años forme parte de las posibilidades de estudio de los pacientes con esta enfermedad respiratoria tan prevalente”.

El desarrollo de secuenciadores más potentes, el abaratamiento de los costes y el empleo de los ordenadores con alta capacidad de procesamiento de información permiten realizar estudios de asociación en el genoma completo, en los que se compara la dotación genética de un grupo amplio de pacientes con la de la población general. “Mediante este método se han detectado asociaciones entre el cromosoma 17q21 ORMDL3 y el inicio precoz del asma, así como una relación entre el gen que codifica la expresión de las quitinasas y la hiperactividad bronquial”, comenta Lorente. “En niños se ha detectado en el cromosoma 1q313 un gen (DENND1B) que codifica la expresión de una proteína que interactúa con TNFα y que tiene relación con la susceptibilidad al asma”, agrega. Por el momento, en modelos animales, se puede manipular la expresión de determinados fenotipos para estudiar la reactividad de la vía aérea frente a estímulos como la metacolina. “A través de este sistema se han identificado diferentes regiones del genoma que están estrechamente relacionadas con la hiperreactividad de la vía respiratoria”, asegura Lorente.

1 de cada 3 hospitalizados con neumonía presenta sepsis en el momento de ingreso
La neumonía adquirida en comunidad (NAC) tiene una incidencia de 3-5 casos anuales por cada 1.000 adultos a nivel mundial, siendo una causa frecuente de muerte. Una de las complicaciones que presentan estos pacientes es desarrollar una sepsis, lo que conlleva inflamación sistémica y disfunción orgánica. Los pacientes mayores de 65 años, los que abusan del consumo de alcohol y los que presentan ciertas comorbilidades, como la EPOC o patologías renales, tienen mayor predisposición de desarrollar neumonía adquirida en la comunidad con sepsis grave. Los microorganismos causales más frecuente son el neumococo, la bacteriemia y las infecciones mixtas.

Estos rasgos predictivos han sido extraídos del estudio multicéntrico ‘Predictores de sepsis en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad’, recientemente publicado en la revista científica ‘Plosone’. “Los factores de riesgo detectados en los pacientes en el momento de ingreso hospitalario por neumonía adquirida en comunidad con sepsis severa se han determinado mediante el estudio de una muestra conformada por 4.070 pacientes hospitalizados por neumonía en 13 hospitales españoles”, explica la Dra. Rosario Menéndez, neumóloga, miembro de SEPAR y coordinadora de este estudio. De acuerdo con lo abordado en el Congreso de dicha sociedad médica, los resultados de la investigación “muestran que existe un mayor riesgo de presentar cuadros graves de neumonía con sepsis en pacientes renales, con EPOC, mayores de 65 años y también en pacientes bebedores. Uno de cada 3 pacientes hospitalizados con neumonía presenta sepsis en el momento del ingreso, es decir, ya existe un fallo de órgano”, añade.

La causa más frecuente de trasplante pulmonar es la EPOC
Según los datos publicados recientemente en el informe elaborado por el Registro Español de Trasplante Pulmonar (RETP), la actividad de trasplante de pulmón en España ha ido en progresivo aumento entre los años 2006 y 2010, trasplantándose en este periodo 951 adultos y 31 niños. Actualmente, la actividad trasplantadora pulmonar en España representa alrededor del 6% del total mundial. “La evidencia científica recogida hasta al momento, equiparable con la experiencia internacional publicada, confirma la consolidación del trasplante pulmonar como terapia recomendada en las enfermedades respiratorias crónicas en estados avanzados en España”, asegura la Dra. Amparo Solé Jover, neumóloga y miembro de SEPAR.

La causa más frecuente de trasplante pulmonar adulto es el enfisema o EPOC, enfermedad estrechamente ligada con el consumo de tabaco, seguida de la fibrosis pulmonar idiopática, representando ambas más del 60% del total de las indicaciones. En los trasplantes pediátricos, la fibrosis quística es la principal causa del trasplante (68% de los casos) y la supervivencia al año es del 80% y del 70% a los 3 años. La causa de fallecimiento más frecuente, tanto en trasplantados adultos como pediátricos, es la infección asociada o no a rechazo crónico.

El empeoramiento de la calidad del aire intensifica las crisis asmáticas
“El objetivo de nuestra investigación es analizar la frecuencia de visitas a urgencias de los pacientes asmáticos y su relación con la calidad del aire ambiental junto con el incremento de ciertos contaminantes del aire”, explica la Dra. Laura Caballero Ballesteros, neumóloga y miembro de SEPAR, en relación a la comunicación ‘Análisis de la frecuentación de urgencias de los pacientes asmáticos. Relación con la calidad ambiental’. “Existe una asociación estadísticamente significativa entre el aumento de partículas contaminantes del aire de un diámetro de menos de 2,5 micras y las crisis asmáticas, así como un incremento en la incidencia y la severidad del asma en niños y adolescentes”, añade.

Los resultados del estudio muestran, en relación a la frecuentación de los pacientes al servicio de urgencias, que un 43,4% se produjeron en pacientes con diagnóstico previo de asma. De estos, un 24,6% requirieron ingreso hospitalario, dado que se trataron de episodios graves. En relación al seguimiento de la condición crónica, los datos reflejan que un 89,5% de los pacientes incluidos en el estudio mantenía un control de su patología a través de los profesionales asistenciales de las consultas de neumología. Asimismo, “el análisis realizado también ha servido para demostrar que los niveles de polinización tienen un impacto en el aumento del número de broncoespasmos”, explica Caballero. Aunque este factor no ha sido objeto de este estudio, “cabe destacar que tales niveles, junto con la ola de calor experimentada durante el mes de mayo de 2015, favorecieron la aparición de crisis asmáticas severas”, concluye la doctora.

Test TAI+receta electrónica: mayor detección del incumplimiento terapéutico
Gracias al Proyecto TAI (Test de Adhesión a los Inhaladores), es conocido que en España tan solo el 37,5% de pacientes adultos con asma o EPOC mantienen una correcta adhesión o cumplimiento de su tratamiento con inhaladores. TAI es el primer test específico para determinar de forma objetiva el grado de adhesión terapéutica de la personas con asma o EPOC en el uso de inhaladores. Ahora, un reciente estudio del Servicio de Neumología Hospital de Sant Pau de Barcelona revela también la importancia de la receta electrónica en la lucha contra el incumplimiento terapéutico en asma y EPOC. La combinación de la información obtenida mediante el cuestionario TAI y la recogida de la medicación de forma electrónica incrementa la eficacia en la identificación de pacientes con baja adhesión a los inhaladores, concluye este estudio preliminar del proyecto RETAI, trabajo que se acaba de iniciar y que cuenta con el patrocinio de Chiesi.

Tras analizar el caso de 81 pacientes diagnosticados de asma y que utilizaban terapia inhalada, el estudio Evaluación de la adhesión terapéutica a los inhaladores en pacientes con asma mediante el Registro Electrónico de retirada de fármacos en farmacia y el TAI (Test de Adhesión a los Inhaladores) ha determinado que el 38% de los pacientes eran cumplidores según el cuestionario TAI y el 29% buenos cumplidores en la recogida de la medicación. “Gracias a este estudio hemos avanzado un paso hacia adelante y ahora podemos conocer un mejor indicador al tratamiento inhalado que siguen los pacientes con asma y EPOC” comenta Jordi Giner, coautor del proyecto RETAI.

La falta de adherencia al tratamiento puede ser debido a un comportamiento errático -olvidar la toma de la medicación, lo que se da frecuentemente en adolescentes-, intencionado -no querer tomarla- o inconsciente -debido al escaso conocimiento de la enfermedad o del tratamiento, lo que se da normalmente en ancianos-. La práctica totalidad (en el 94,4% de los casos) del incumplimiento detectado en los pacientes analizados en el estudio del Hospital de Sant Pau era de tipo errático, mientras que el 5,6% restante correspondía a intencionado o inconsciente.

Es necesario personalizar el tratamiento de la EPOC
Tres de cada cuatro afectados por la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no están diagnosticados[1] y no reciben ningún tratamiento. Una vez que la patología es detectada, es necesario ajustar el tratamiento a cada paciente y evitar las exacerbaciones, o situaciones de crisis, que provocan muchos ingresos hospitalarios y derivan en una alta mortalidad similar a la de los ingresos por infarto[2]. Éstos son algunos de los asuntos que han centrado el Simposio de GSK ‘El viaje del paciente EPOC’, celebrado en el Palacio de Congresos y Exposiciones de Granada, en el marco del Congreso de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica.

Entre las conclusiones de este encuentro -en el que ha participado Paul Jones, profesor de Medicina Respiratoria de la Universidad St. George de Londres y Global Medical Expert de GSK- se destaca la necesidad de aumentar el diagnóstico. Para ello, de acuerdo con el doctor Bernardino Alcázar, neumólogo del Hospital Alta Resolución de Loja, Granada, y miembro de la SEPAR, “todos los mayores de 40 años, fumadores o ex fumadores con síntomas, deberían realizarse una espirometría”, la prueba para diagnosticar EPOC.

El Dr. Alcázar ha actuado como ponente de la mesa central del Simposio, titulada ‘El viaje del Paciente de EPOC: paciente sintomático, exacerbador y triple terapia’. En ella, se han abordado las últimas alternativas de tratamiento y también se ha tratado la actualización de la iniciativa GOLD 2016, un consenso de recomendaciones para tratar la enfermedad de manera homogénea en cualquier parte del mundo y valorar al paciente “no sólo por su función pulmonar, sino también por el número de exacerbaciones o descompensaciones y cómo afectan a su calidad de vida”, aduce el Dr. Alcázar.

Y es que el objetivo de los neumólogos en el abordaje de esta enfermedad es doble: “A corto-medio plazo, queremos disminuir los síntomas y mejorar la tolerancia a la actividad física”, explica Alcázar. “A largo plazo, queremos prevenir las crisis, mejorar la mortalidad y evitar que la enfermedad avance”. Las exacerbaciones, recuerda, “son momentos en los que el paciente tiene un incremento de los síntomas, más dificultad para respirar, durante varios días”. Esto provoca, en muchos casos, ingresos hospitalarios y, a lo largo de los siguientes tres meses, uno de cada diez pacientes fallece[2]. En este sentido, en el Simposio se ha abordado la necesidad de evaluar el tiempo hasta el deterioro del paciente, un concepto “nuevo”, según el Dr. Alcázar, que trata de cuantificar cuánto tiempo pasa desde que se suministra un tratamiento hasta que el paciente vuelve a tener síntomas. Éste ha sido uno de los puntos centrales de la intervención del Dr. Mitra Vahdati-Bolouri, Global Medical Affairs leader de GSK, quien comenta la necesidad de aumentar este tiempo con tratamiento farmacológico y apunta que la doble broncodilatación ha demostrado eficacia en pacientes de EPOC moderados y graves, aumentando su función pulmonar y la capacidad de realizar ejercicio.

La ponencia del profesor Jones se ha centrado en la triple terapia (la combinación de dos broncodilatadores y un corticoide inhalado). El Dr. Jones ha aludido a los beneficios de esta terapia y también de la necesidad de emplear marcadores para saber cuáles son los pacientes que más se pueden beneficiar de este tratamiento, algo que ya es posible con un análisis de sangre. El Simposio, en el que también han participado como moderadores el doctor Ciro Casanova, coordinador del Área de EPOC de la SEPAR, y el doctor Juan Pablo de Torres, de la Clínica Universitaria de Navarra (Pamplona), ha finalizado con consenso entre todos los expertos reunidos sobre la necesidad de adecuar el tratamiento a las características de cada paciente. “Desde hace cinco años, hemos aprendido que no todos los pacientes se deben tratar igual. En algunos, el objetivo es eliminar síntomas; en otros, evitar exacerbaciones. Siempre debemos adaptarnos a sus necesidades”, concluye Alcázar.

Referencias
1. Observatorio EPOC 2013, Informe Estadístico https://dl.dropboxusercontent.com/u/60017244/Observatorio%20EPOC/Informe%202013.pdf
2. La hospitalización de las personas mayores en el Sistema Nacional de Salud CMBD. Año 2010 http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/001-Hospitalizacion.pdf