Doctor José Francisco Ávila de Tomás

Las tres facetas que desarrolla un médico de familia en el contexto de la atención primaria -salud, asistencial y docente e investigadora- se han visto facilitadas por numerosas herramientas digitales que el entorno Internet pone a nuestra disposición, ya sea a través de ordenadores de sobremesa, terminales portátiles u otros dispositivos.

El desarrollo de nuevos elementos tecnológicos como las aplicaciones para terminales móviles y nuevos dispositivos médicos comercializados para la población general, los wearables, los sistemas de realidad virtual, la impresión 3D, el Internet de las Cosas o la aplicación real de la Big Data a la salud van a suponer realidades a muy corto plazo que van a revolucionar tanto el concepto de salud como la forma de dar servicio en el contexto de la atención primaria.

Herramientas tecnológicas en la asistencia

La atención primaria de salud es un entorno en el que se combinan la continuidad de los cuidados y la asistencia, el conocimiento de la realidad familiar y social del paciente y la labor de coordinación y armonización de todas las acciones de los profesionales que están contribuyendo a la biografía sanitaria de un paciente concreto.

Las herramientas de comunicación con el paciente/familia y con otros profesionales de diferentes niveles asistenciales tienen un papel fundamental para todas estas funciones.

La historia clínica digital compartida y accesible por cualquier profesional [1] que la necesite en un momento determinado es aún un ideal lejano dentro del sistema público sanitario, ya que aunque existen múltiples visores y posibilidad de acceder a información, no hay una estructura real en la que podamos compartir datos de salud, y además no se pueden introducir datos procedentes de otras fuentes ajenas al mismo (otras pruebas realizadas en otros entornos de salud, datos registrados por el propio paciente).

Las aplicaciones para terminales móviles han supuesto un cambio importante en la asistencia sanitaria, sobre todo para la consulta de aspectos puntuales y concretos que nos puedan hacer optar por diferentes actitudes, ya sea como herramientas de ayuda al diagnóstico o tratamiento, como herramientas de comunicación con otros profesionales o pacientes, o como herramientas útiles al paciente prescritas por sus profesionales sanitarios.

Las aplicaciones o apps son una realidad que se utiliza en la mayoría de nuestras consultas de forma puntual o continuada, pero aún no hay una decisión para utilizarlas como herramientas de tratamiento. ¿Por qué no prescribir una app dentro del plan de cuidados de un paciente concreto? [2].

Posiblemente sea debido a que no existen aún ensayos clínicos que demuestren su eficacia como herramienta terapéutica. Si hacemos una búsqueda utilizando "Mobile Applications"[Mesh] en Medline y filtramos por metaanálisis y revisión sistemática obtenemos tan solo 41 artículos publicados en esta base de datos que correspondan a nuestros criterios de búsqueda.

Posiblemente, hasta que no demuestren que sean herramientas útiles en el tratamiento tendremos que tener cuidado a la hora de su prescripción.

En otras ocasiones, y ante aplicaciones que proporcionan un registro de síntomas o episodios (calendarios de migraña), registro digital de variables (registro de glucemias en diabéticos) o sistemas de aviso (pastilleros digitales que avisan de la hora y tipo de medicación a administrar), su uso debería estar más extendido, ya que no suponen nuevas formas de atención, sino diferentes formas utilizando herramientas más eficaces.

Disponemos también de herramientas de comunicación con otros profesionales y con pacientes. Sin entrar en las limitaciones legales de su uso por temas como la confidencialidad, la privacidad y la seguridad y cifrado de los datos transmitidos [3], hay que decir que son elementos muy potentes que nos pueden solucionar problemas concretos en la consulta.

Plataformas de comunicación entre profesionales donde podemos presentar un caso o situación clínica concreto (suficientemente anonimizado), nos proporcionan numerosas ideas o potenciales soluciones que pueden redundar en beneficios directos a pacientes concretos.

En un ámbito de salud poblacional, muchos profesionales sanitarios están utilizando redes sociales generales para ofrecer consejos en salud o difundir artículos o noticias relevantes de temas sanitarios publicados en medios generalistas, blogs u otros elementos de publicación de información sanitaria [4]. Así, con la etiqueta o hashtag #parapacientes descubrimos información de salud dirigida a la población y vertida en estas redes sociales por los propios sanitarios, e incluso profesionales de salud que se lanzan a producir y generar su propio contenido sanitario y lo difunden a través de redes sociales, generando a veces un impacto considerable.

Los propios pacientes se están organizando en comunidades virtuales, normalmente agrupados por el vínculo común de padecer un mismo proceso o enfermedad. En el caso de enfermedades crónicas (que pueden limitar las actividades cotidianas) o enfermedades raras (que debido a su escasa prevalencia suponen herramientas de comunicación entre familias, ya que de otra forma sería muy complejo establecer estos vínculos) suponen una herramienta que los profesionales debemos saber manejar. En casos concretos, remitir a un paciente o a una familia a una de estas comunidades puede ser una parte más en el tratamiento, dado que a través de la comunidad se comparten conocimientos y habilidades que pueden ser de gran utilidad.

Por último, destacar la importancia creciente que el vídeo [5] puede tener en nuestras consultas. En numerosas ocasiones, tener que explicar un proceso concreto (por ejemplo los consejos que hay que ofrecer a un paciente que inicia anticoagulación oral) va a depender de la habilidad y experiencia del profesional, del momento de la consulta en el que tenga que realizarlo o del tiempo disponible. Existen numerosos vídeos en Internet que nos proporcionan información fiable, de gran calidad, reproducible las veces que sea necesarias por el paciente, accesible en cualquier momento y ofreciendo siempre la misma información.

El vídeo además, puede ser una herramienta formativa muy interesante; ¿por qué no ofrecer recetas de cocina a pacientes diabéticos o celiacos en vez de dar mensajes restrictivos o negativos en referencia a su alimentación?

La tecnología wearable o elementos ‘vestibles’ que podemos llevar como complementos o ropa y que son capaces de registrar variables biológicas son realidades incipientes [6]. Relojes, pulseras, bandas, zapatos o camisetas a los que se les añade la palabra ‘smart’ o ‘inteligente’ ya están siendo comercializados. Numerosas variables como temperatura, presión arterial, frecuencia cardiaca, ciclos de sueño-vigilia, geolocalización, peso, distancia recorrida, consumo calórico, etc ya están siendo medidas por numerosos elementos que llevamos incorporados en nuestros bolsillos o en nuestro cuerpo [7].

Se plantean numerosas dudas a este respecto, puesto que por un lado hay herramientas que están midiendo variables muy sensibles y aún no están validadas (con el peligro derivado de interpretar como válidos los datos suministrados), y por otro lado hay el sentido y aplicabilidad real en la clínica de todas estas variables.

Es cierto que, para pacientes concretos, en determinadas circunstancias pueden resultar muy útiles (pacientes en rehabilitación cardiaca tras una cardiopatía isquémica, pacientes con cuadros demenciales de inicio que mantienen una autonomía y la familia desea una geolocalización), pero… ¿es necesario que un ciudadano sano tenga un registro continuado de una variable biológica? ¿aporta algún beneficio para su salud?

Herramientas tecnológicas para la investigación

Las herramientas tecnológicas nos ofrecen grandes adelantos en varios aspectos referentes a la investigación en salud. La búsqueda de información en salud, la gestión de la misma y la posibilidad de comunicarse entre investigadores (ya sea a través de plataformas de trabajo colaborativo o de redes sociales de investigadores) han tenido cambios fundamentales.

Desde el ‘Index Medicus’ a las bases de datos bibliográficas accesibles a través de Internet en cualquier localización no han pasado muchos años. La búsqueda de información científica es ahora mucho más eficiente y se puede hacer desde cualquier localización con un terminal que tenga conexión a Internet [8]. Además, con los nuevos sistemas de publicación en abierto la disponibilidad a texto completo de importantes trabajos de investigación va siendo cada vez mayor en los últimos años.

La gestión bibliográfica [9] ha pasado de ser una tarea compleja y realizada con software de pago a disponer de herramientas gratuitas y muy intuitivas de uso como Zotero o Mendeley, que además de poder gestionar referencias bibliográficas nos permiten crear colecciones de documentos y almacenarlas en la nube para poder tener acceso a las mismas desde cualquier terminal y generar bibliografías de forma colaborativa por parte de diferentes miembros de un mismo equipo de investigación (e incluso poderlas publicar en abierto y ponerlas a disposición de toda la comunidad científica).

A través de las plataformas de trabajo colaborativo, la posibilidad de crear equipos de trabajo con diferentes ubicaciones geográficas es algo mucho más sencillo, favoreciendo con ello la posibilidad de trabajos multicéntricos [10]. Estas mismas herramientas nos pueden proporcionar elementos de gestión de la tarea, reparto y distribución de cargas de trabajo, elaboración de cronogramas, elaboración de documentación compartida en la que los miembros autorizados del equipo pueden editar, y también hay la posibilidad de establecer reuniones virtuales a través de audio-video conferencias.

Las redes sociales de investigadores tienen dos funciones interesantes. Por un lado, podemos compartir trabajos de investigación en los cuales participemos (teniendo en cuenta no violar las limitaciones de los derechos de distribución adquiridos por terceros) y, asimismo, podemos ponernos en contacto con otros investigadores o grupos de investigación que estén trabajando en la misma línea que el nuestro. Redes sociales como Academia.edu o ResearchGate son dos ejemplos de lo que estas redes pueden significar para el impulso y contacto entre investigadores.

Herramientas tecnológicas para la docencia

El aspecto docente es una de las facetas tradicionales de los médicos, y las herramientas digitales también nos proporcionan instrumentos interesantes de posible aplicación en este ámbito. Muchas veces son herramientas ya conocidas que, a través de los entornos digitales, adquieren nuevas formas de aplicación. De esta manera la gamificación o ludificación (uso de elementos del juego aplicados a entornos no lúdicos) adquieren nuevas perspectivas combinadas con elementos digitales propios de los videojuegos. Otras técnicas como la clase invertida o 'flipped classroom' también adquieren una perspectiva nueva gracias a la posibilidad que nos ofrece Internet para adquirir conocimientos desde casa y asistir a las clases para debatir elementos discutibles y poner en común las dudas generadas tras el estudio previo de los temas.

Los cursos masivos en línea (Masive Open Online Courses) o MOOCs ponen a nuestro alcance cursos aislados o itinerarios docentes que están avalados por instituciones universitarias de prestigio; si no fuera por las posibilidades que Internet pone a nuestra disposición, sería muy difícil y caro poder acudir presencialmente a estas clases. Por último, la posibilidad de creación por parte de cada uno de nosotros de entornos personales de aprendizaje (PLE o Personal Learning Environment) a través de herramientas digitales supone un avance en la autoformación específica y de calidad para profesionales previamente capacitados.

Futuro

El futuro inmediato que nos va a proporcionar la tecnología pasa por la aplicación a la salud de otras herramientas, muchas de las cuales técnicamente ya disponibles, además de que ya están siendo pilotadas y evaluadas en ensayos clínicos.

Por un lado, las impresoras en 3D ya hacen posible la creación de prótesis mecánicas a un precio muy asequible y con un diseño personalizado, o bien crean entornos tridimensionales de simulación quirúrgica a partir de imágenes. De manera experimental, y posiblemente en un futuro próximo, se podrán realizar impresiones biológicas y de esta forma generar tejidos y órganos a partir de células [11,12] o moléculas complejas, y también poder ‘imprimir’ medicamentos [13].

Los wearables están continuamente evolucionando y pronto dispondremos de elementos que pueden revolucionar el diagnóstico o manejo de procesos prevalentes como la posibilidad de hacer una monitorización continuada de la glucemia en un diabético a partir de la concentración de glucosa en lágrima detectada por un chip incluido en una lentilla, o la monitorización de la presión intraocular en miembros de familias con alto riesgo de desarrollo de glaucoma, también a través de una lentilla con sensores para tal efecto.

Los entornos de realidad virtual van a proporcionar grandes ventajas tanto a los profesionales (posibilidad de recrear cirugías de pacientes concretos a través de modelos virtuales tridimensionales construidos a partir de los datos de sus pruebas de diagnóstico por imágenes) como para el tratamiento de ciertos procesos como la exposición progresiva a situaciones que generen fobias [14], o la rehabilitación motora a través de juegos específicos de movimiento tras un accidente cerebrovascular [15].

Posiblemente, la gran revolución en la salud venga de la combinación de la genómica y la Big Data [16]. La posibilidad de poder extraer información a partir de enormes volúmenes de datos -ya sean o no estructurados- procedentes de múltiples fuentes y evaluar tendencias va a abrir nuevas posibilidades de salud aplicables a la población.

Bibliografía
1. Serna A, Ortiz O. Ventajas y desventajas de la historia clínica electrónica. Enferm, 8(2), 14-17. 2005. Accesible en http://datateca.unad.edu.co/contenidos/15001/Lecturas/Articulo_-_Ventajas_y_desventajas_de_la_historia_clinica_electronica.pdf
2. Fernández-Salazar S, Ramos-Morcillo A J. Prescripción de links y de aplicaciones móviles fiables y seguras, ¿estamos preparados para este nuevo reto?.  Evidentia, 10 (42), 2013. Accesible en: http://www.index-f.com/evidentia/n42/ev4200.php
3. Molina Ramirez, IA Protección de datos personales en la aplicación de telefonía móvil whatsapp messenger [Internet]. Facultad de Ciencias Jurídicas y Sociales. Santiago de Chile. Universidad de Chile; 2015. Accesible en: http://repositorio.uchile.cl/handle/2250/131714
4. Capdevilla Domínguez D. Las Redes Sociales. Tipología, uso y consumo de las redes 2.0 en la sociedad digital actual/The social webs. typology, use and consumption of the webs 2.0 in today's digital society. Documentación de las Ciencias de la Información, 33, 45. 2010. Accesible en: http://search.proquest.com/openview/e7d3470475d9d64edfccfe202d9e547b/1?pq-origsite=gscholar
5. Gabarrón E, Fernández-Luque L. eSalud y vídeos online para la promoción de la salud. Gac Sanit ; 26( 3 ): 197-200. 2012. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S021391112012000300001&lng=es.
6. Lymberis A. Smart wearables for remote health monitoring, from prevention to rehabilitation: current R&D, future challenges. En IEEE; 2003 [citado 16 de mayo de 2016]. p. 272-5. Disponible en: http://ieeexplore.ieee.org/lpdocs/epic03/wrapper.htm?arnumber=1222530
7. Hickey A, Newham J, Slawinska MM, Kwasnicka D, McDonald S, Del Din S, et al. Estimating cut points: A simple method for new wearables. Maturitas. enero de 2016;83:78-82. Disponible en: http://www.maturitas.org/article/S0378-5122%2815%2930062-1/fulltext
8. Barrera-Linares E, Ávila-Tomás JF. Web 2.0 y otros recursos en Internet. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria 18 (6), 321-329
9. Cabezas-Clavijo Á, Torres-Salinas D, Delgado-López-Cózar E. Ciencia 2.0: catálogo de herramientas e implicaciones para la actividad investigadora. El profesional de la información, 18(1), 72-79. 2008. Accesible en: http://eprints.rclis.org/12811/
10. Ávila-Tomás JF, Peña-Ferrer R, Cura-González I. Plataformas de trabajo colaborativo y comunicación para grupos de trabajo en salud. FMC: Formación Médica Continuada en Atención Primaria 20 (3), 166-172.
11. Mironov V, Boland T, Trusk T, Forgacs G, Markwald R. Organ printing: computer-aided jet-based 3D tissue engineering. TRENDS in Biotechnology, 21(4), 157-161. 2003.
12. Murphy SV, Atala A. 3D bioprinting of tissues and organs. Nature Biotechnology; 32 (8) :773-85. 2014
13. Prasad LK, Smyth H. 3D Printing technologies for drug delivery: a review. Drug Development and Industrial Pharmacy; 42(7):1019-31.2016.
14. Botella C, Pérez-Ara MÁ, Bretón-López J, Quero S, García-Palacios A, Baños RM. In Vivo versus Augmented Reality Exposure in the Treatment of Small Animal Phobia: A Randomized Controlled Trial. PLoS ONE. 2016;11(2):e0148237. Accesible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4757089/
15. Colomer C, Llorens R, Noé E, Alcañiz M. Effect of a mixed reality-based intervention on arm, hand, and finger function on chronic stroke. J Neuroeng Rehabil. 2016;13(1):45. Accesible en: http://jneuroengrehab.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12984-016-0153-6
16. Mardis ER. The challenges of big data. Disease Models & Mechanisms.  2016;9(5):483-5. Accesible en: http://dmm.biologists.org/content/9/5/483.long