Redacción Farmacosalud.com

Cuando algo o alguien se sale de una norma que es de aplicación infalible se dice que  ‘es la excepción que confirma la regla’. Pues bien, en el ámbito del cáncer testicular se trata de acabar de una vez por todas con la excepción que confirma la regla, ya que hay unos pocos pacientes -la excepción- que presenten resistencias a la quimioterapia, algo que sorprende porque los tratamientos actuales curan ni más ni menos que al 95% de los enfermos de tumor testicular -la regla-. “Se han desarrollado esquemas de quimioterapia alternativos que se utilizan en el momento de la recaída tras la quimioterapia inicial y que permiten curar a una proporción de pacientes. Hay estrategias de modificación de quimioterapia dependiendo de la respuesta a la quimioterapia inicial, pero que no se utilizan de manera habitual. La estrategia más prometedora y que se está estudiando en estos momentos es la utilización de quimioterapia a dosis más altas de lo habitual con soporte de células precursoras de las células de la sangre para prevenir los efectos secundarios del tratamiento”, comenta el doctor Enrique Gallardo, oncólogo médico del Hospital Parc Taulí de Sabadell (Barcelona) y miembro de la Junta Directiva del Grupo Español de Tumores Genitourinarios (SOGUG).

El cáncer testicular, habitualmente denominado tumor germinal, es la causa más frecuente de cáncer en pacientes jóvenes (de 15 a 35 años). Según el SOGUG, el número de casos de esta patología ha aumentado en los últimos años. “No se conoce de manera cierta las causas del aumento de la incidencia del cáncer testicular. Es cierto que el aumento de la incidencia ocurre principalmente en países industrializados, por lo que se apunta al efecto de factores ambientales actuando en edades tempranas de la vida como la posible causa principal. Se apunta que dichos factores podrían ser los mismos que interfieren con la fertilidad masculina”, argumenta Gallardo.

El cáncer de testículo suele ser una patología ‘mediática’, dado que famosos futbolistas y ciclistas de élite han padecido esta enfermedad ¿Es pura casualidad, o bien la práctica de según qué deportes puede favorecer -por fricción, golpes en los testículos o movimientos bruscos de las ingles, etc- la aparición de este tumor? Según el oncólogo, “no existe una relación clara entre los traumatismos, fricción o movimientos violentos o frecuentes y la aparición de un cáncer en los testículos. Es cierto que ocasionalmente el diagnóstico de un tumor testicular coincide con un traumatismo reciente. Creo que se debe a la mayor frecuencia de exploración del testículo en relación con el traumatismo y no a una influencia directa del mismo”.

-El cáncer testicular, habitualmente denominado tumor germinal, tiene poca incidencia, si bien es la causa más frecuente de cáncer en pacientes jóvenes (de 15 a 35 años). Según el SOGUG, el número de casos de esta patología ha aumentado en los últimos años. ¿Se sabe por qué?
No se conoce de manera cierta las causas del aumento de la incidencia del cáncer testicular. Es cierto que el aumento de la incidencia ocurre principalmente en países industrializados, por lo que se apunta al efecto de factores ambientales actuando en edades tempranas de la vida como la posible causa principal. Se apunta que dichos factores podrían ser los mismos que interfieren con la fertilidad masculina, considerándose por algunos autores la incidencia de los tumores de testículo como un indicador de la salud reproductora de una población.

-El principal factor de riesgo de esta enfermedad es la ausencia de descenso del testículo en el momento del nacimiento (criptorquidia). ¿Aunque se padezca criptorquidia, si se soluciona esa alteración a los pocos meses de vida, desaparece el riesgo de sufrir un cáncer germinal al cabo de unos años?
La criptorquidia o ausencia de descenso del testículo en el momento del nacimiento es el principal factor de riesgo epidemiológico del cáncer de testículo. Se conoce que la espermatogénesis requiere de una temperatura algo menor a la temperatura corporal para su correcto funcionamiento. Es por ello que se produce el descenso de los testículos durante el desarrollo fetal. No se conoce el mecanismo por el que la criptorquidia puede favorecer la aparición de un cáncer en el testículo. Para eliminar el incremento del riesgo debe solucionarse la criptorquidia, habitualmente mediante una intervención quirúrgica, antes de los 18 meses de edad. El riesgo se incrementa conforme se retrasa dicho tratamiento.

Otros factores de riesgo de cáncer de testículo son la historia familiar y personal de cáncer testicular, la exposición materna a estrógenos y la disgenesia gonadal* asociada al síndrome de Klinefelter.

-El síntoma más frecuente de cáncer testicular es la palpación de un bulto en el testículo, bulto que no suele doler. Otro signo menos frecuente es el crecimiento de las mamas (ginecomastia). ¿Qué relación puede guardar el órgano testicular con respecto al órgano mamario?
Determinados tumores testiculares, especialmente un tipo denominado coriocarcinoma, producen cantidades anormalmente elevadas de una hormona denominada gonadotropina coriónica, concretamente su fracción beta (beta-HCG), de igual manera que ocurre con el desarrollo placentario durante el embarazo. Dicha hormona produce el desarrollo de las glándulas mamarias, lo que ocurre de forma patológica en los varones con cáncer de testículo secretores de beta-HCG.

-El tratamiento de los tumores germinales requiere extirpar el testículo mediante una intervención quirúrgica llamada orquiectomía. ¿Qué secuelas urinarias, sexuales y reproductoras puede sufrir el paciente una vez practicada la intervención?
La orquiectomía o extirpación quirúrgica del testículo debe realizarse, siempre que el estado del paciente no lo impida, como la primera maniobra diagnóstica y de tratamiento del cáncer testicular. Dicha intervención no debe realizarse por vía escrotal porque puede alterar la vía de extensión de las células tumorales, sino mediante una incisión en la ingle a través del canal inguinal por donde discurre el conducto deferente que pone en contacto el testículo con la vía urinaria. Dado que la intervención no afecta las estructuras anatómicas, vasculares y nerviosas que intervienen sobre la función urinaria y sexual, no debe haber complicaciones sobre la micción ni sobre la erección o eyaculación.

Respecto a la fertilidad, es relativamente frecuente la asociación de cáncer testicular con infertilidad, por lo que dicha infertilidad no es consecuencia del cáncer ni de la orquiectomía. En caso de que el testículo restante mantenga intacta la capacidad de producir espermatozoides, la extirpación de un solo testículo no tiene por qué afectar la función reproductora. Por otra parte, la quimioterapia indicada en algunos casos de cáncer de testículo puede favorecer la aparición de infertilidad, por lo que es recomendable en estos casos proceder a la conservación de una muestra de esperma mediante congelación, siempre que sea posible y el paciente lo desee.

-¿Para sustituir el órgano ausente siempre está indicado colocar una prótesis de testículo?
Desde el punto de vista anatómico y funcional no es necesaria la colocación de una prótesis de testículo. Su función es únicamente estética y de confort psicológico del paciente. Habitualmente se colocan prótesis de silicona y no suele producirse rechazo a las mismas, aunque ocasionalmente pueden favorecer una infección o incluso una expulsión de la prótesis.

-La mayoría de pacientes de los dos tipos de cáncer de testículo -tumor seminoma y tumor no seminoma- se curan tras la orquiectomía. Si no es así, entonces hay que aplicar quimioterapia. ¿Los pacientes de este tipo de cáncer toleran bien la quimioterapia administrada?
Existen dos indicaciones para la quimioterapia en estos pacientes. Una es la quimioterapia después de la operación en caso de riesgo de recaída, para lo que se tienen en cuenta determinados factores, distintos en seminoma y no seminoma. La segunda indicación es la presencia de tumor activo, generalmente la presencia de metástasis, que puede ser en los ganglios linfáticos y en los pulmones con mayor frecuencia, o en otros órganos. A pesar de tener metástasis, los tumores de testículo se curan en un porcentaje muy elevado. La probabilidad de curación depende de determinados factores relacionados en general con la cantidad de tumor existente.

La tolerancia a la quimioterapia es variable dependiendo del paciente. La quimioterapia indicada es una combinación de tres fármacos en primera línea de tratamiento, con efectos secundarios en general no comunes, lo que favorece la tolerancia, pero el hecho de tratarse de una combinación de fármacos puede empeorarla. Los efectos secundarios principales a corto plazo son las náuseas y los vómitos, la astenia (sensación de cansancio), la alopecia (pérdida de pelo) y la disminución de las células de la sangre, en especial los hematíes o glóbulos rojos y los leucocitos o glóbulos blancos. Esto último puede favorecer la aparición de infecciones. En general, los pacientes suelen presentar cansancio, náuseas y vómitos en mayor o menor grado, aunque podemos disminuir la frecuencia de náuseas y vómitos con medicación específica, y prácticamente todos presentan pérdida de pelo, que se recupera por completo tras finalizar la quimioterapia.

-El cáncer de testículo es paradigma de enfermedad oncológica curable. De hecho, el 95% de los pacientes se curan con los tratamientos actuales. ¿Así pues, en qué casos la enfermedad puede llegar a ser mortal?
Los tumores germinales se clasifican en tumores de pronóstico bueno, intermedio y malo. La curación es menos frecuente en estos últimos. Son factores de mal pronóstico la presencia de metástasis en órganos que no son los ganglios linfáticos o los pulmones, como el hígado, los huesos o el cerebro; la presencia de marcadores tumorales en sangre muy elevados, o el hecho de que el tumor primario, es decir, el origen se encuentre fuera del testículo. El tipo de tumor también puede influir: los seminomas son de mejor pronóstico que los no seminomas, en general. No obstante, existen casos de tumores no curables en cualquiera de las categorías de la clasificación de pronóstico, por lo que es seguro que existe la influencia de factores moleculares relacionados con la resistencia de las células tumorales a la quimioterapia.

-¿Qué nos puede explicar acerca de los escasos pacientes resistentes a la quimioterapia? ¿Se está estudiando alguna nueva estrategia terapéutica para ellos?
Existen factores moleculares responsables de la resistencia de las células tumorales a la quimioterapia. Se han desarrollado esquemas de quimioterapia alternativos que se utilizan en el momento de la recaída tras la quimioterapia inicial y que permiten curar a una proporción de pacientes. Hay estrategias de modificación de quimioterapia dependiendo de la respuesta a la quimioterapia inicial, pero que no se utilizan de manera habitual. La estrategia más prometedora y que se está estudiando en estos momentos es la utilización de quimioterapia a dosis más altas de lo habitual con soporte de células precursoras de las células de la sangre para prevenir los efectos secundarios del tratamiento. Está en marcha el estudio TIGER, un estudio internacional en el que participan algunos centros españoles, que compara la quimioterapia con dosis normales con la quimioterapia con dosis altas en pacientes en recaída después de la quimioterapia inicial.

-Famosos futbolistas y ciclistas de élite han padecido un cáncer de testículo. ¿Eso es casual, o bien la práctica de según qué deportes puede favorecer -por fricción, golpes en los testículos o movimientos bruscos de las ingles, etc- la aparición de este tumor?
No existe una relación clara entre los traumatismos, fricción o movimientos violentos o frecuentes y la aparición de un cáncer en los testículos. Es cierto que ocasionalmente el diagnóstico de un tumor testicular coincide con un traumatismo reciente. Creo que se debe a la mayor frecuencia de exploración del testículo en relación con el traumatismo y no a una influencia directa del mismo.

El hecho de que se conozcan casos de cáncer de testículo en deportistas de élite se debe en primer lugar a la edad de estos deportistas. El cáncer de testículo afecta casi exclusivamente a varones jóvenes, espectro de edad en el que se incluyen prácticamente todos los deportistas de élite. Por otra parte, el hecho de tratarse de individuos conocidos o famosos hace que la repercusión del diagnóstico del tumor sea mayor.

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* El término disgenesia gonadal se utiliza para designar el desarrollo anormal de la gónada fetal. La alteración gonadal se suele asociar a alteraciones del desarrollo de los gonaductos internos y de los genitales externos, lo que conduce, en ocasiones, a estados de ambigüedad sexual. En sentido estricto, el término disgenesia gonadal se aplica exclusivamente a los casos que cursan con la presencia de tejido fibroso sustituyendo a la gónada (cintilla gonadal), quedando excluidos de ellas los hermafroditismos verdaderos, las formas asimétricas y algunos cuadros que cursan con un importante compromiso gonadal.
Fuente: Nieto Cuartero J.A. ‘Anomalías de la diferenciación gonadal’. Documento difundido online por la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica (SEEP)