De izq. a derecha (Dra. Teresa Bombas, Cristina Puig, Neus Caelles y Dr. Ezequiel Pérez Ramos.
Fuente: www.farmacosalud.com
Introducción
El mecanismo de acción de la anticoncepción de urgencia hormonal (Levonorgestrel y Acetato de Ulipristal) es claro, ya que existen evidencias clínicas y experimentales de que su único mecanismo de acción es la inhibición o el retraso de la ovulación evitando así un embarazo no deseado. No son sustancias abortivas ni antimplantatorias.
Según recientes encuestas relativas al uso y el conocimiento de la anticoncepción de urgencia, el 85,6 % de mujeres en edad fértil afirma haber utilizado algún AU, no obstante, existe un gran desconocimiento en cuanto a su uso, seguridad y eficacia.
Estos fármacos son absolutamente eficaces y seguros si se cumplen los siguientes parámetros: tomar durante los primeros 5 días o en las primeras 72 horas, según del fármaco que se utilice, tal y como se presentó en un Simposio Satélite específico de anticoncepción de urgencia (AU), en el marco del XIII Congreso de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) que se celebró el pasado día 7 de Abril del 2016 en Málaga. En este mismo simposio, se postularon criterios prácticos, bioéticos y legales para la dispensación de la AU desde la Oficina de Farmacia.
Este Simposio fue moderado por Cristina Puig, coordinadora del Consorcio Internacional de Anticoncepción de Emergencia y contó con la participación de tres destacados ponentes: El Dr. Ezequiel Pérez Campos, patrono de la Fundación Española de Contracepción y Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital General de Requena – Valencia-; la Dra. Teresa Bombas, ginecóloga del Centro Hospitalario y Universitario de Coimbra, -Portugal-, y Neus Caelles, farmacéutica comunitaria en Reus –Tarragona- y miembro de SEFAC.
Dr. Ezequiel Pérez Campos
Eficacia y seguridad de la Anticoncepción de Urgencia
En opinión de este experto, la AU es una segunda oportunidad para evitar un embarazo no deseado y no debemos confundirlo con un método anticonceptivo de uso habitual. Es, por tanto, la segunda oportunidad cuando se presenta un problema añadido. Está indicada tras un coito sin protección, por fallo del método habitual (preservativo, métodos hormonales o DIU), en casos de violación o cuando se descubre riesgo por fármacos teratógenos.
Tras caer en desuso el DIU de cobre, la anticoncepción de urgencia cuenta en la actualidad con dos medicamentos. El primero disponible en España, desde 2001, es levonorgestrel, que se puede utilizar hasta 72 horas después del coito y cuya dispensación en farmacia se liberalizó a partir de 2009. Ese mismo año fue introducido en nuestro país un avance en este campo, el acetato de ulipristal, que se puede utilizar hasta 120 horas después del coito y se dispensa sin necesidad de receta desde 2015.
El Dr. Pérez Campos señaló que en España hay un alto porcentaje de utilización de métodos anticonceptivos, un 72,7% según la encuesta de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) de 2014. Entre ellos predomina el preservativo en todas las franjas de edad, aunque no siempre se usa de forma consistente. La falta de uso habitual de algún método anticonceptivo o su utilización inadecuada son la causa de embarazos no deseados y están detrás del número aún muy considerable de interrupciones voluntarias del embarazo anuales en España, próximo a 100.000, pese a que se ha constatado un descenso en los últimos tres años.
La dispensación sin necesidad de prescripción médica de la AU obedece a un enfoque clínico de su uso, ya que, como aseguró el Dr. Pérez Campos, existen numerosos estudios que acreditan que la autoprescripción y libre dispensación de la AU no está asociada a ningún tipo de problema.
Por otro lado, una encuesta de 2011 realizada en España reveló un buen nivel de conocimiento entre las usuarias de la píldora de anticoncepción de urgencia y que su uso reiterado es realmente bajo.
Dr. Ezequiel Pérez Campos
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Las moléculas disponibles en España para la AU cumplen todos los criterios exigidos para su dispensación libre tanto por la FDA como por las agencias europea y española responsables de los medicamentos (EMA y AEMPS), en cuanto a su carencia de toxicidad y teratogenicidad, no presentan riesgo por sobredosis, no tienen contraindicaciones ni interacciones, y responden a un uso sencillo y a una indicación clara.
El único mecanismo de acción de la píldora de anticoncepción de urgencia que respalda la evidencia científica es la interferencia con el proceso de ovulación, la inhibición o el retraso de la ovulación, y queda descartada su acción antiimplantatoria. Esta evidencia debe contribuir a acabar con la idea errónea de que se trata de un método abortivo, como aseguró el doctor Pérez Campos.
Tanto el Consorcio Internacional para la Anticoncepción de Urgencia (ICEC) como la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) han avalado de forma reiterada este mecanismo exclusivo de acción para los dos medicamentos disponibles, levonorgestrel y acetato de ulipristal.
Diferencia de eficacia
En cuanto a su ventana de eficacia, existe una diferencia entre ambas moléculas puesto que levonorgestrel pierde su capacidad de acción en un momento próximo a la ovulación, cuando se ha iniciado el pico de la LH, mientras que el acetato de ulipristal mantiene su eficacia en una fase mucho más cercana a la ovulación, incluso aunque los niveles de LH estén elevados.
Acetato de ulipristal es capaz de retrasar al menos 5 días la rotura folicular en el 79% de las mujeres que lo toman justo antes de la ovulación. Sin embargo, cuando la mujer acaba de ovular o lo va a hacer en un plazo de 24 horas, ambos medicamentos dejan de ser eficaces, y esta es una de las razones por las que la píldora de anticoncepción de urgencia no es eficaz en el 100% de los casos.
El momento de la ventana fértil es altamente variable incluso en mujeres con ciclos menstruales regulares. Por tanto, el doctor Pérez Campos concluyó que lo mejor es recomendar la anticoncepción de urgencia ante una relación sexual desprotegida, independientemente del momento del ciclo de la mujer, y que hay que recomendar el método más eficaz, el que tiene una mayor ventana terapéutica porque actúa más cerca de la ovulación.
Dra. Teresa Bombas
Acetato de Ulipristal vs Levonorgestrel
La Dra. Teresa Bombas, ginecóloga del Centro Hospitalario y Universitario de Coimbra, en Portugal, inició su presentación mostrando los datos poblacionales de fertilidad en la Península Ibérica destacando la bajada del índice de natalidad en Europa desde el año 1960 (media de 3,2 hijos) hasta el año 2014 (media de 1,23 hijos).
Expuso el ejemplo de Portugal en cuanto a la evolución de las campañas de salud sexual y reproductiva ya que contempla el acceso gratuito a las consultas de Planificación Familiar, a los métodos anticonceptivos, a la protección contra las ETS, la vacuna HPV para las adolescentes y un programa de promoción y educación para la salud sexual en las escuelas.
En el país vecino, el método anticonceptivo predominante es el uso de anticonceptivos orales, un 58% de las mujeres en edad fértil durante el pasado año.
Los métodos de anticoncepción preferentes dependen de las prioridades de las usuarias. Las encuestas revelan que un 22% de las usuarias de anticonceptivos orales, se olvida de tomarla por lo menos una vez al mes. Por otra parte, el 17% de las mujeres sexualmente activas afirma haber utilizado la píldora del día después. Según datos aportados por la Dra. Bombas, en el año 2012 hubieron en Portugal 210,64 abortos por cada 1000 nacidos vivos. En España, en el 2011, hubo 251,53 abortos, por cada 1000 nacidos vivos.
Dra. Teresa Bombas
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Según esta experta, aún hoy existe un gran desconocimiento y muchos mitos acerca de la AU.
Avanzando en su ponencia destacó “que la ventana fértil es altamente variable”, y explicó los verdaderos protagonistas del embarazo: la ovulación, el óvulo y el espermatozoide. El riesgo de embarazo no deseado tras una RSSP, es mayor cuanto más se retrase el uso de los AU; LNG solo es eficaz en las primeras 72 horas, y el AUP se puede administrar en las primeras 120 horas tras la RSSP, no obstante se aconseja tomarlo cuanto antes ya que mejora la probabilidad de que no se produzca un embarazo no deseado.
La Dra. Bombas detalló los tipos de anticoncepción de urgencia oral y sus mecanismos de acción. En el caso de AU con Levonorgestrel (10) es solo eficaz en la prevención de la ovulación con folículos hasta los 15-18 mm. Actúa a través de la unión selectiva a los receptores de progesterona.
Aseguró que “ninguna PAU es 100% efectiva en inhibir la ovulación en la fase folicular tardía. AUP es el tratamiento más efectivo (si se toma dentro de los primeros 5 días tras la RSSP ya que su eficacia alcanza el 79% ) y ningún tratamiento es efectivo en el día del pico de LH”.
La doctora Bombas insistió en la necesidad de aumentar la información a las usuarias. “Un método que actúa antes de la nidación no es abortivo” concluyó.
Se aconseja informar también a la usuaria que la AU con LNG/AUP puede incrementar la duración del ciclo en un día por término medio y retrasar o avanzar la menstruación en una semana aproximadamente. A su vez, puede dar lugar a una perdida intermenstrual en un 8,7 % de los casos, que se traduce en alguna mancha de sangrado en el 92 % de ellos.
Finalmente hizo dos recomendaciones para la AU:
1) Utilizar el método de AU ante una relación sexual desprotegida (RSSP) en cualquier momento del ciclo, incluso en mujeres que consideran sus ciclos menstruales regulares.
2) Utilizar el método más efectivo, que es AUP.
Neus Caelles
Aspectos bioéticos y legales de la dispensación. Casos prácticos
Neus Caelles, farmacéutica comunitaria de Reus (Tarragona), habló de la dispensación de la anticoncepción de urgencia desde el punto de vista del farmacéutico comunitario, así como de aspectos legales documentándolo con algunos casos prácticos. Comentó la importancia de actualizar los conocimientos por parte de este colectivo de profesionales de la Salud. Para ello se ha creado un Curso online en el que están participando cerca de 1.600 farmacéuticos (https://www.campussefac.org/anticoncepcion/inicio).
Para Neus Caelles, “el protocolo tiene que ser seguido estrictamente”, por lo que se han establecido unos criterios de dispensación para la AU. El primer criterio de dispensación de la AU es determinar la madurez sexual de la mujer solicitante para ello se determinan tres grupos de edad: menores de 14 años, de 14-15 años y de 16 años en adelante. Este último grupo están catalogados como “mayores de edad a efectos sanitarios”.
La duda se plantea en el grupo de edad entre 14 y 15 años y para ello se ha recomendado determinar la madurez de la usuaria mediante el Test de menor maduro.
¿Cómo se hace un test de capacidad? La paciente debe entender toda la información que le proporciona el farmacéutico, así como la situación en que se encuentra. Debe dar motivos razonables para fundamentar su decisión y finalmente pondera los riesgos y los beneficios de las diferentes opciones de que dispone.
Tal y como expone Neus Caelles, “el farmacéutico está obligado a dar alerta a sus tutores o derivarla a un Centro de salud en supuestos como: una relación de una menor de 16 años con una persona de más edad que quiebre el principio de edad similar, así como en el caso de que no supere el test de menor maduro, o que la relación sea de una menor de 14 años, o cuando existan indicios de agresión sexual o bien que la niña solicite un tipo de ayuda que exceda al farmacéutico”.
Neus Caelles
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La cláusula de objeción de conciencia en la dispensación de AU generó un interesante debate. Para Neus Caelles “es un derecho constitucional, pero que no se aplica en cualquier situación automáticamente, ya que a menudo es preciso ponderar el equilibrio de este derecho y cómo afecta a los derechos de otras personas”. Una reciente sentencia del Tribunal Supremo 145/2015 reconoce la objeción de conciencia al farmacéutico para la dispensación de la AU, pero no para los preservativos.
Afirmó que los farmacéuticos pueden ejercer la objeción de conciencia y no dispensar la AU por razones religiosas o morales pero en este caso deberían informar a las usuarias de los lugares más próximos donde pueda adquirirla a la mayor brevedad. Y esta información deberían tenerla, apostilló la farmacéutica.
Expuso varios casos como el de una única farmacia en la localidad “donde la decisión del farmacéutico no debe rebasar los derechos de la usuaria prevaleciendo, por tanto, los derechos de la misma”.
Durante su intervención se le preguntó ¿si es recomendable dispensar la AU vía online? La respuesta fue que legalmente es posible pero por el tiempo de demora en transporte y su real objetivo “hace que se desaconseje esta vía”.
Finalmente presentó varios casos prácticos para ejemplificar cuándo se hace necesaria la anticoncepción de urgencia, abordando aspectos que son claves para la usuaria como son la efectividad o la seguridad de la AU, el uso inadecuado de la anticoncepción de uso regular, qué hacer ante la rotura de un preservativo, o qué medicamentos hay disponibles durante las primeras 24 horas después de una relación sexual sin protección.
AU: Anticoncepción de urgencia
AUP: acetato de ulipristal
LNG: levonorgestrel
RSSP: Relación sexual sin protección
Referencias
1) Prabakar, Webb, emergency contraception, British Medical Journal 24 marzo 2012.
2) Manual de anticoncepción de urgencia. Sociedad Española de Contracepción. Mayo 2011.
3) Encuesta sobre anticoncepción SEC 2014.
4) Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad de España 2015.
5) Encuesta sobre el uso de la píldora del día después SEC-Sigma2 2011.
6) Instituto Nacional de Estadística de España y Portugal (2014)
7) Inquerito a Fertilidade, 1987
8) DGS 2014.
9) Emergency contraception knowledge attitudes and practice of Portuguese Pharmacist.
10) Crosatto HB et Al Contraception 2004; 70 442-50.
11) Kate McKeage and Jamie D. Croxtall: Ulipristal Acetate: a review of its use in emergency contraception, drugs 2011; 71(7): 935-945
12) Consorcio Internacional sobre Anticoncepción de Emergencia( ICEC) y Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia( FIGO)
13) Glasier AF, Cameron ST, Fine PM et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet. 2010 Feb 13;375(9714):555-62.
14) Ficha técnica Ellaone: http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001027/WC500023670.pdf
15) Ficha técnica Norlevo: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/ft/67770/FT_67770.pdf
16) Willcox and ai. The timing of “the fertile window” in the menstrual cycle : day specific, estimates from a perspective study BMJ 2000 Nov 18, 321( 7271) : 1259 -1262.
