Redacción Farmacosalud.com

Se mira pero no se toca… al menos, de entrada. Sólo se actúa -se ‘toca’- cuando las revisiones periódicas demuestran que es necesario. Ese es el espíritu de la Vigilancia Activa en cáncer de próstata, un revolucionario procedimiento que consiste en no tratar inmediatamente aquellos tumores prostáticos de bajo volumen y baja agresividad (el 15-20% de los detectados en la actualidad), sino someter al paciente a unos controles exhaustivos con el fin de evitar los efectos secundarios -incontinencia urinaria y disfunción eréctil- que pueden derivarse de las terapias habituales -cirugía y radioterapia- para el cáncer de próstata. En cualquier caso, si el enfermo manifiesta su deseo de cambiar la estrategia también se puede optar por tratarle a base de terapias focales mínimamente invasivas o las clásicas cirugía y radioterapia. “En honor a la verdad”, asegura el doctor Ángel Borque, “no es demasiado frecuente” que “la ansiedad” ante la falta de tratamiento empuje a los pacientes a salir de la Vigilancia Activa.

Borque, que es jefe de sección de la Unidad de Próstata del Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, asegura que hay series internacionales sobre Vigilancia Activa que hablan de una supervivencia “cáncer específica a 15 años de entre el 95 y 99%”. Realmente espectacular y convincente. Uno de los objetivos del proyecto es que los pacientes, sobre todo los que tienen entre 50 y 65 años de edad, puedan disponer de una buena calidad de vida a pesar de padecer el tumor, si bien los enfermos de mayor edad, si así lo desean, también pueden incorporarse al programa. En otras palabras, no hay razón para que “un varón de mayor edad, sano, y con esperanza de vida superior a 10 años no pueda acogerse a este tipo de seguimiento y en su caso tratamiento”, afirma el urólogo.

-Su hospital y el Instituto Valenciano de Oncología –de la mano del Dr. José Rubio- coordinan una novedosa estrategia de vigilancia activa para evitar la cirugía y la radioterapia en determinados enfermos de cáncer de próstata. El plan se aplica en tumores de muy bajo volumen y muy baja agresividad, que representan entre un 15-20% de los diagnosticados. ¿Qué se entiende por un tumor prostático de muy bajo volumen y muy baja agresividad?
Fantástica pregunta, pues sin duda alguna es la piedra angular de esta estrategia terapéutica. Hace ya más de 20 años, un investigador norteamericano llamado Jonahtan Epstein describió como los tumores prostáticos de tamaño inferior a 0,5 cc de volumen y con un grado de indiferenciación -que medimos por la gradación que estableció Donald Gleason hace 50 años y que hoy en día va del 6 al 10- inferior a 7 eran tumores de un comportamiento especialmente favorable en su evolución.

Lógicamente, si se trata de un tumor de menos de medio centímetro de volumen tumoral y es un Gleason 6 en su totalidad, y no más, es algo que sólo sabemos a ciencia cierta al operar al paciente, extraerle su próstata y mirarla al microscopio con nuestro patólogo; pero es posible intuir que estamos ante una circunstancia de estas características favorables sin necesidad de extraer la próstata, a partir de los datos de la biopsia.

Así, si en una biopsia obtenemos sólo hasta un máximo de dos cilindros afectados por tumor de un total de al menos 10 cilindros por próstata biopsiada, y ninguno de estos cilindros está afectado en más del 50% de su extensión máxima de unos 20 mm., podemos intuir que realmente estamos ante un tumor de bajo volumen. En cuanto al grado de agresividad, éste ha de ser en la biopsia inferior a 7, es decir, 6. Es cierto que en algunos centros y casos muy seleccionados se admite hasta un máximo de 3 cilindros y en pacientes de mayores de 70 años un subgrupo especialmente favorable de Gleason 7, pero nunca más alto.

-¿Qué evidencias clínicas sustentan la validez de la Vigilancia Activa?
Existen series internacionales provenientes sobre todo de Canadá y Norteamérica con datos de supervivencia cáncer específica a 15 años de entre el 95 y 99%.

-Las tasas de supervivencia de la Vigilancia Activa en España son similares al tratamiento inmediato. Así, el 62% de los pacientes que optan por la vigilancia activa continúa sin tratamiento activo a los 4 años de seguimiento. ¿Esa cifra era la esperada, menor de la esperada o mayor de la esperada?
Quizás es algo inferior a la esperada en estos momentos, pues la serie canadiense de la que hablábamos anteriormente iniciada en 1995 y publicada el pasado año por Laurence Klotz en su última actualización indica en su caso que a 5 años un 76% de los pacientes permanecía sin tratamiento.

Estas cifras son algo superiores a las nuestras pero hay que valorar diferentes aspectos en su análisis, desde diferencias emocionales desde las que afrontar esta estrategia terapéutica entre nuestra cultura mediterránea y la anglosajona que pueden llevar por ansiedad a más pacientes a salir de nuestros protocolos, lo cual en honor a la verdad no es demasiado frecuente, a por otro lado estrategias más fiables y garantistas en la actualidad para los pacientes en vigilancia activa como pueda ser el caso de los pacientes de nuestro estudio, con el apoyo de la resonancia magnética prostática no presente en la serie de Klotz hasta  2009 para guiar una biopsia más certera y precisa, o la realización de biopsias transperineales y/o más extensivas, o incluso mejoras en la gradación de Gleason, que pueden haber llevado en nuestro caso a ser más estrictos y conservadores para mantener a nuestros pacientes en vigilancia activa. Y de ahí ese 62% a 4 años, muy loable, frente a ese 76% a 5 años anteriormente indicado.

Por otro lado, no es desdeñable creer que cuando nuestro estudio lleve más tiempo de seguimiento posiblemente nuestras cifras aumenten sobre las actualmente evidenciadas; a uno y dos años nuestro análisis evidencia que un 87% y un 76% de pacientes siguen sin tratamiento.

-La estrategia, inspirada en proyectos similares en Canadá, Estados Unidos y Holanda, consiste en no tratar inmediatamente al paciente una vez detectado ese tipo de cáncer de próstata, sino someterlo a un control personalizado, exhaustivo y periódico (controles cada 3-6 meses y resonancias o biopsias cada 1-3 años) ¿Cómo se decide cuándo es a los 3 o 6 meses en el primer caso y cómo a los 1 o 3 años en el segundo?
Estos intervalos hacen referencia a que hoy en día no hay un único protocolo de seguimiento consensuado; algunos centros son más conservadores y otros son algo menos inquisitivos, de ahí esas pequeñas variaciones. En general se tiende a hacer seguimientos cada 6 meses, que ante situaciones de duda se acortan a 3 meses, y se hace una biopsia en el primer año tras inclusión en un protocolo de vigilancia activa que después se espacian cada 3 años a no ser que surja alguna situación que obligue a una biopsia con mayor premura.

-Con la Vigilancia Activa se evita el tratamiento habitual con cirugía y radioterapia, tratamientos que suelen causar efectos secundarios como la incontinencia urinaria y la disfunción eréctil. ¿Así pues, un paciente con tumor prostático de muy bajo volumen y muy baja agresividad puede llevar una vida normal desde un punto de vista meramente urinario -al no sufrir incontinencia- y sexual -por no sufrir disfunción eréctil-?
Sin duda alguna así es y ese es el propósito que define esta estrategia, el de soslayar los efectos secundarios del sobretratamiento activo en tumores de muy bajo riesgo.

-El objetivo del proyecto es que los pacientes, sobre todo los que tienen entre 50 y 65 años de edad, puedan disponer de una buena calidad de vida a pesar de padecer el tumor. ¿Un enfermo de mayor edad, si lo desea, también puede incorporarse a la Vigilancia Activa?
Sí, sin duda. A todo varón afecto de un cáncer de próstata localizado, y estos de muy bajo riesgo lo son por definición, y con una esperanza de vida superior a 10 años se le oferta tratamientos que pretenden la curación de su tumor, inmediata en el caso de cirugía o radioterapia, o diferida en el caso de la vigilancia activa si surge la necesidad por cambio de volumen o agresividad.

En los enfermos con esperanza de vida inferior a 10 años y tumor localizado no suele ser necesario adoptar posturas proactivas para su curación, pues estos tumores de lento crecimiento no suelen darles síntomas ni comprometer su vida, condicionada por otros factores; por ello, en estos casos se controla su evolución de un modo más laxo y se tratan sus complicaciones si éstas surgen. Pero eso no quiere decir que un varón de mayor edad, sano, y con esperanza de vida superior a 10 años no pueda acogerse a este tipo de seguimiento y en su caso tratamiento. Por decirlo de algún modo: no sé trata de cuál es su edad o cuánto ha vivido, sino de cuánto le queda por vivir o cuál es su esperanza de vida.

-Si el paciente quiere cambiar el tratamiento o bien se detecta que el tumor empeora se opta por cirugía, radioterapia o terapias focales mínimamente invasivas. ¿En qué consiste la terapia focal mínimamente invasiva, qué técnicas se emplean?
Las terapias focales hoy en día son investigacionales. Todas ellas pretenden tratar selectivamente el foco tumoral en lugar de toda la próstata para con ello minimizar los posibles efectos secundarios derivados de tratar toda la próstata. No hay una técnica que hoy en día podamos decir que ha demostrado su supremacía sobre el resto o que haya demostrado ser tan segura como la cirugía o la radioterapia, o la vigilancia activa en sí misma. Se pueden aplicar a la próstata como terapia focal ultrasonidos de alta frecuencia para erradicar el foco tumoral, crioterapia con ciclos de congelación-descongelación que igualmente pretenden aniquilar el foco tumoral, un campo eléctrico mediante electrodos en la periferia del tumor que generen una electroporación irreversible del tejido tumoral circunscrito, terapias fotodinámicas o incluso braquiterapia con semillas radioactivas, no en toda la próstata, sino sólo en torno al foco tumoral.

Insisto en que hoy por hoy son investigacionales hasta que adquieran mayor experiencia y evidencia científica; exigen, como la vigilancia activa, una resonancia magnética prostática muy especializada que identifique el foco tumoral, y no hay que olvidar que el tumor prostático muchas veces es multifocal y por ello pueden quedar infratratados focos periféricos al foco tumoral principal, e incluso desvirtuarse el seguimiento en cuanto a la representatividad del PSA tras la pérdida del volumen prostático tratado.

-¿Qué repercusiones anímicas y psicológicas implica para el paciente la Vigilancia Activa? ¿Tiene una vida mejor a nivel urológico y sexual, pero en cambio vive con ansiedad la posibilidad de que su tumor crezca, o bien una cosa no tiene que ver con la otra?
Calidad de vida es continencia, potencia, ansiedad y muchos otros aspectos que envuelven al ser humano… sería ingenuo defender que no existe interacción entre todos ellos. Pero en esta pregunta concreta hay que hacer constar que cuando al paciente se le explica con tiempo y criterio en qué consiste la vigilancia activa, se le explica el seguimiento y la experiencia de otras series con más de 15 años de evolución, y se pierde tiempo en asegurarnos de que lo ha entendido, sólo la primera visita es algo más extensa y diferente a otras visitas de pacientes afectos de cáncer de próstata.

Pero a partir de esta primera visita, los pacientes depositan plenamente su confianza en el urólogo y van ganando confianza con el tiempo ante la estabilidad de los marcadores y pruebas que hacemos en las diferentes visitas, sobre todo si en las biopsias de seguimiento el tumor ya no aumenta de volumen y grado, sino que incluso es posible que por ser de tan bajo volumen muchas veces el tumor ni tan siquiera aparezca en las biopsias de seguimiento, lo cual ocurre en un 44% de las biopsias que hacemos durante el primer año. Este dato lo hemos podido constatar en 500 pacientes procedentes del estudio multicéntrico nacional sobre Vigilancia Activa, auspiciado por la Asociación Española de Urología y que coordinamos como investigadores principales el Dr. José Rubio y yo mismo, de los Servicios de Urología del Instituto Valenciano de Urología y el Hospital Universitario Miguel Servet, respectivamente, junto con la inestimable colaboración del profesor Luis M. Esteban, estadístico y miembro del Grupo de Investigación de Modelos Estocásticos de la Universidad de Zaragoza. Este trabajo será publicado próximamente en el seno de un estudio más amplio recientemente realizado.