Redacción Farmacosalud.com
En medicina, 15 años pueden dar para mucho. Como botón de muestra, los tratamientos para la espondilitis anquilosante (EA). “Hasta hace 15 años, los enfermos con espondilitis anquilosante tenían, en general, un pronóstico muy malo. No teníamos prácticamente tratamientos”, recuerda el doctor Xavier Juanola Roura, jefe de Sección del Servicio de Reumatología del Hospital Universitario de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona). 15 años después, el panorama ha cambiado radicalmente. Por ejemplo, acaba de ser aprobado en España secukinumab, un medicamento biológico para la EA -y también la artritis psoriásica- que, según el doctor Juanola, “mejora muchísimo” el estado de los enfermos de espondilitis anquilosante “en síntomas como la rigidez. La mejora en movilidad y calidad de vida convierten a secukinumab en una alternativa muy positiva”. Hace 15 años, casi nada. Hoy en día, si bien no se ha logrado alcanzar el todo, al menos con una inyección mensual de este fármaco biológico la mejora observada es evidente.
De acuerdo con la Sociedad Española de Reumatología, “la espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta fundamentalmente a las articulaciones de la columna vertebral, las cuales tienden a soldarse entre sí, provocando una limitación de la movilidad (de ahí el término anquilosante, que proviene del griego ‘ankylos’ y significa soldadura, fusión). Como resultado final se produce una pérdida de flexibilidad de la columna, quedándose rígida y fusionada”.
Tres supuestos que nos pueden hacer pensar en una lumbalgia asociada a EA
La espondilitis anquilosante empieza a manifestarse con una lumbalgia que aparece y desaparece. Si bien la lumbalgia pura y dura es un síntoma muy frecuente -lo sufre mucha gente a lo largo de la vida-, la lumbalgia asociada a la espondilitis anquilosante presenta unas características muy específicas que a menudo permiten diagnosticarla o al menos sospechar de su existencia solamente por el estudio de los síntomas:
a) En primer lugar, debe tenerse en cuenta que la lumbalgia 'convencional' aparece con menos frecuencia en la gente joven. Así pues, cuando esta molestia se manifiesta en este segmento poblacional se puede empezar a pensar que hay algo diferente con respecto a una lumbalgia ‘clásica’. De hecho, “la lumbalgia de la espondilitis anquilosante aparece en gente joven”, determina el facultativo.
b) En segundo lugar, cabe incidir en las características inflamatorias de la lumbalgia asociada a la EA. La lumbalgia ‘convencional’ se produce, por norma general, por un sobreesfuerzo (torsión del tronco) y su comienzo suele ser agudo. En cambio, los enfermos de EA no están peor cuando hacen un esfuerzo, caminan o levantan un peso, sino que tienen más dolor incluso estando en reposo. “Cuando se mueven un poco están más o menos bien, pero cuando están en reposo, incluso en la cama, es cuando peor están. El dolor en la espalda les despierta y tienen que levantarse, lo que les lleva a decir ‘ahora estoy mejor, en la cama no podía estar’”, revela el doctor.
c) Y en tercer lugar, la duración de las molestias. Las lumbalgias clásicas pueden durar pocos días -habitualmente una de escasa entidad se mantiene activa entre 7-15 días-, mientras que las lumbalgias asociadas a espondilitis anquilosante “pueden durar perfectamente más de tres meses y sin remisión, ya que los dolores son persistentes”, subraya.
Uno de los grandes problemas vinculados a la espondilitis anquilosante es que el diagnóstico de la patología llega “muy tarde, porque como el síntoma que aparece primero es algo tan frecuente como la lumbalgia, muchas veces no se piensa en este posible diagnóstico… va pasando el tiempo y a veces se dan antiinflamatorios que mejoran un poquito el estado del paciente, pero la enfermedad va evolucionando. Establecer el diagnóstico de forma precoz es muy importante porque así se mejora mucho el pronóstico de la enfermedad, dado que se pueden indicar ejercicios específicos y no solamente medicación, además de indicar pautas de conducta y formas diferentes de trabajar”, explica Juanola.
La natación, muy beneficiosa para los pacientes de EA
De acuerdo con el reumatólogo, “no está muy claro que las sobrecargas puedan contribuir al desarrollo o aparición de la espondilitis anquilosante. En algunas enfermedades parece que sí, que los enfermos que tengan más estrés físico pueden desarrollar esas patologías”. Ahora bien, lo que sí se sabe es que, en principio, las sobrecargas y el estrés físico comportan una peor evolución para los pacientes cuya EA ya se ha manifestado. Comparando tipos de trabajo diferentes, se ha comprobado que los enfermos que tienen empleos más sedentarios -menos sobrecarga, sin levantamiento de pesos- presentan una espondilitis anquilosante menos grave. En cambio, un paciente que levanta pesos o incurre en sobrecargas asumiendo mucha intensidad de trabajo evoluciona muchísimo peor. “Y eso debe tenerse en cuenta de cara a los ejercicios físicos o los deportes que recomendamos a estos pacientes. Les aconsejamos que eviten los ejercicios que incluyan impacto físico y opten por los de, sobre todo, estiramiento. En este sentido, la natación suele ser muy beneficiosa”, apunta el experto.
Hablando de natación: recientemente se ha conocido el caso de un paciente que ha pasado de dormir sentado porque era la única postura que aliviaba su dolor, a lograr cruzar a nado dos veces el Estrecho de Gibraltar y el Canal de Menorca. A este respecto, el doctor Juanola comenta que “es muy importante establecer un buen diagnóstico para poder hacer un buen tratamiento y, actualmente, los tratamientos de que disponemos permiten en muchísimos casos poder hacer una vida absolutamente normal. Si además estamos delante de una persona muy activa, con muchísimas ganas y muy motivada, se puede hacer vida absolutamente normal. No es que aquel paciente haya hecho las travesías a nado porque sufre espondilitis anquilosante, pero sí que es verdad que, a pesar de padecer esta enfermedad, si tratamos bien la patología se puede hacer una vida absolutamente normal”.
Una enfermedad que pude cursar con brotes o de manera continuada
Con todo, los afectados de espondilitis anquilosante se enfrentan a numerosas limitaciones de todo tipo: laborales, físicas, de relación con el entorno, con la pareja... Todo ello influye básicamente en la calidad de vida. A partir de los cuestionarios médicos que ayudan a puntuar y en definitiva a valorar la calidad de vida de los enfermos, “se ha visto que los pacientes con espondilitis anquilosante tienen una puntuación muy inferior respecto a las otras personas. No obstante, con los tratamientos que tenemos ahora para la EA la calidad de vida aumenta. Y no lo digo únicamente porque el paciente tratado acostumbre a exclamar ‘oye, puedo hacer más cosas’, sino también porque los cuestionarios validados demuestran que, realmente, esas personas mejoran su calidad de vida”, aduce el especialista.
Esta enfermedad reumática puede evolucionar produciendo brotes o ataques de inflamación de las articulaciones de la columna vertebral, o de otras articulaciones como los hombros, las caderas, las rodillas o los tobillos. Entre ataque y ataque, generalmente el paciente se queda sin síntomas de dolor y mantiene una actividad cotidiana normal.
La espondilitis anquilosante también puede manifestarse mediante una evolución prácticamente continuada, de tal manera que el paciente padece constantemente dolor de espalda o, por ejemplo, nota el tobillo inflamado todos los días. En los casos en los que siempre se tienen síntomas el tratamiento debe ser continuado.
Fármacos biológicos: por lo general el tratamiento tiene que ser continuado
Cuando la enfermedad cursa en brotes, hay dos caminos terapéuticos: si se tienen muchos síntomas, debe reforzarse al máximo el tratamiento, y en el momento en que el paciente presente menos síntomas, ya sea porque la enfermedad baja en intensidad o porque el tratamiento está haciendo efecto, se intentará buscar lo que se conoce como dosis mínima eficaz de los fármacos. En otras palabras, si el paciente estaba recibiendo “mucha dosis de antiinflamatorios y en un momento dado ya no los necesita, bajaremos al máximo la cantidad de antiinflamatorios que esté tomando. En el caso de los fármacos biológicos, por lo general el tratamiento tiene que ser continuado porque se ha visto que si se dejan del todo el enfermo vuelve a tener brotes cada vez más importantes, por lo que hay que seguir tomando mínimas dosis”, precisa Juanola.
Secukinumab es un medicamento biológico que se erige como el primer y único inhibidor de la interleuquina-17A (IL-17A). Ha sido aprobado en España para el tratamiento en pacientes adultos de la artritis psoriásica activa y la espondilitis anquilosante. “Hasta hace 15 años -prosigue el reumatólogo-, los enfermos con espondilitis anquilosante tenían, en general, un pronóstico muy malo. No teníamos prácticamente tratamientos… algo de antiinflamatorios y nada más. Hace unos 15 años salieron los primeros fármacos biológicos, los conocidos como antiTNF, que ya supusieron un cambio muy importante en el tratamiento de los enfermos con EA. En esos 15 años no salió ninguno más, todos actuaban de manera más o menos igual. Ahora, secukinumab actúa a otro nivel de la enfermedad, la interleuquina-17A, una molécula muy importante en el desarrollo de la espondilitis anquilosante. Se ha visto que al frenar esta molécula los enfermos mejoran muchísimo en síntomas como la rigidez. La mejora observada en movilidad y calidad de vida convierten a secukinumab en una alternativa muy positiva a los antiTNF”.
En general, secukinumab hay que tomarlo de manera continua y sin interrupción. Se administra por vía subcutánea una sola vez cada mes mediante un pinchazo (es decir, con jeringuilla). Cosentyx® (secukinumab) es el primer y único inhibidor de la interleuquina-17A (IL-17A) aprobado en España para el tratamiento en pacientes adultos de la artritis psoriásica (APs) activa y la espondilitis anquilosante (EA) activa, dos de las espondiloartritis (SpA) más comunes[1-3], cuya prevalencia estimada se sitúa entre el 0,3 y el 1,9%[4].
Las complicaciones pueden requerir prótesis de cadera y cirugía de columna
En ciertos casos de espondilitis anquilosante procede la realización de una intervención quirúrgica. “A veces, los reumatólogos y muchos médicos decimos que la cirugía es un poco el fracaso de la medicina. Lo ideal es que ningún paciente de espondilitis anquilosante necesite cirugía, porque si la necesita es que la enfermedad ha ido muy mal. Mediante medicamentos, fisioterapia, rehabilitación, natación y ejercicios tenemos que ser capaces de controlar la patología y que el paciente no sufra complicaciones, ya que éstas son las que a veces requieren cirugía”, señala.
Al cabo de unos años de evolución de la espondilitis anquilosante, alrededor de un 15% de enfermos registran una afectación de las caderas y requieren que se les coloque una prótesis de cadera. Hay otros casos en los que las vértebras de la columna se deforman notablemente. “Hay pacientes -unos pocos casos- que pueden necesitar una cirugía de la columna. Suelen ser cirugías muy importantes que tienen que hacerse forzosamente en centros muy especializados porque requieren de una especialización y un tipo de conocimiento de cirugía de columna muy avanzado, de manera que no pueden practicarla todos los hospitales”, advierte el galeno.
En cuanto a los resultados de las intervenciones quirúrgicas, “los que llegan a prótesis obtienen resultados muy buenos porque actualmente se ha avanzado muchísimo en este ámbito. En la cirugía sobre columna se practica una osteotomía a aquellos pacientes que se han quedado en una postura hacia adelante, o sea, son sujetos que presentan muchísima flexión de la columna y prácticamente no pueden ponerla recta. En algunos de estos casos la opción quirúrgica es favorable pero en otros la cirugía tampoco acaba de ayudar como a nosotros nos gustaría”, admite Juanola.
Artritis psoriásica y espondilitis anquilosante: gran impacto en el sistema socio-sanitario
Las SpA -artritis psoriásica y espondilitis anquilosante- son un grupo complejo de enfermedades reumáticas que tienen un gran impacto en el individuo y en el sistema socio-sanitario[5]. Se caracterizan por inflamación articular, erosión y neoformación ósea en localizaciones periféricas (APs) y axiales (EA)[3,6]. Los estudios clínicos de Fase III para la aprobación de las indicaciones de APs y EA de Cosentyx® (secukinumab) en España fueron los estudios MEASURE 1 y MEASURE 2, en los que participaron 590 pacientes con EA, y FUTURE 1 y FUTURE 2, en los que participaron 1.003 pacientes con APs. Se trata de estudios multicéntricos, aleatorizados y controlados con placebo diseñados para evaluar la eficacia y seguridad de Cosentyx® en EA y APs, en los que se ha demostrado que la mayoría de los pacientes tratados con Cosentyx® experimentan una reducción significativa de los signos y síntomas de APs y EA y muestran mejoras importantes en su capacidad para realizar sus actividades diarias, informa la compañía Novartis.
Tanto en MEASURE 1 como en MEASURE 2, el objetivo primario incluía la proporción de pacientes con EA con una mejora mínima del 20% en los criterios de respuesta de la Assessment of Spondyloarthritis International Society (ASAS 20) en la semana 16 con Cosentyx. El 61% de los pacientes tratados en el brazo de Cosentyx 150mg alcanzó la respuesta ASAS20 a las 16 semanas tanto en el estudio MEASURE 1 (vs 29% placebo, p<0,001) como en el MEASURE 2 (vs 28% placebo, p<0,001)[7]. En artritis psoriásica, los últimos datos procedentes del estudio FUTURE 1, publicados en el Congreso Americano de Reumatología (ACR), demuestran la ausencia de progresión del daño articular en el 84% de los pacientes (cambio ≤ 0.5 en el índice mTSS) y el mantenimiento de la respuesta al tratamiento en afectación de articulaciones y piel, función física y calidad de vida tras más de dos años de tratamiento con Cosentyx®[8].
Por su parte, en FUTURE 2 secukinumab cumplió el objetivo primario del estudio, respuesta ACR 20 en la semana 24, con un índice de respuesta significativamente superior en los grupos de secukinumab 300 mg (54%; p<0,0001) y 150 mg (51%; p<0,0001) frente al placebo (15%), observándose mejoras clínicas ya en la semana 3[9]. En el subgrupo de los pacientes que no habían recibido previamente ningún tratamiento Anti-TNF la respuesta ACR 20 fue mayor, y el 63% de los pacientes que recibieron tratamiento con Cosentyx 150 mg alcanzó la respuesta ACR 20 a las 24 semanas (frente a un 16% de placebo, p<0,0001).
Más de 3 millones de europeos tienen artritis psoriásica[10,11] y más de 1,3 millones EA[12]. La artritis psoriásica está estrechamente relacionada con la psoriasis. Según el jefe de Servicio de Dermatología del Hospital Universitario Fundación Alcorcón (Alcorcón, en Madrid), el Dr. José Luís López Estebaranz, “la psoriasis afecta de forma fundamental pero no exclusiva a la piel. Puede afectar a las articulaciones, por lo que es importante realizar un seguimiento periódico de los pacientes con psoriasis y hacer un screening periódico para descartar la aparición de afectación articular. En general, en más del 80% de los casos la afectación articular aparece con posterioridad a la afectación de la piel, estando de esta forma el dermatólogo en una situación estratégica para el diagnóstico precoz”.
Referencias
1. Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for peripheral spondyloarthritis and for spondyloarthritis in general. Ann Rheum Dis. 2011;70(1):25-31.
2. Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896-904.
3. Dougados M, Baeten D. Spondyloarthritis. Lancet. 2011;377(9783):2127-2137.
4. Gladman DD, Antoni C, Mease P, et al. Psoriatic arthritis: epidemiology, clinical features, course, and outcome. Ann Rheum Dis. 2005;64(suppl 2):ii14-ii17.
5. Reumatología SE de. Guía de Práctica Clínica Sobre El Manejo de Los Pacientes Con Espondiloartritis. Espoguía.; 2009.
6. Van Der Heijde D, Landewé R, Einstein S, et al. Radiographic progression of ankylosing spondylitis after up to two years of treatment with etanercept. Arthritis Rheum. 2008;58(5):1324-1331.
7. Baeten D, et al. Secukinumab, an Interleukin-17 A Inhibitor, in Ankylosing Spondylitis. N Engl J Med 2015;373:2534-48
8. Mease P, et al. Arthritis Rheumatol. 2015; 67:Suppl 10 Abstract Núm: 2148
9. McInnes, IB, Mease, PJ, Kirkham, B, et. Al. Secukinumab, a human anti-interleukin-17A monoclonal antibody, in psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2015 Sep 19;386(9999):1137-46
10. Miossec P, Kolls JK. Targeting IL-17 and TH17 cells in chronic inflammation. Nat Rev Drug Discov. 2012;11(10):763-76.
11. European Medicines Agency (EMA) Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) Guidelines on clinical investigation of medicinal products indicated for the treatment of psoriasitic arthritis. 2006. Available at: http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Scientific_guideline/2009/09/WC500003413.pdf Accessed June 17, 2015.
12. Dean LE, Jones GT, Macdonald AG, et al. Global prevalence of ankylosing spondylitis. Rheumatol (United Kingdom). 2014;53(4):650-657.