Guillermo González Castilla

La denervación renal supuso, desde su aparición, una nueva y prometedora técnica para el paso de un abordaje de la hipertensión arterial fundamentalmente farmacológico, acompañado de una serie de medidas dietéticas y cambios en el estilo de vida, a una técnica intervencionista que permitía un tratamiento adyuvante en pacientes con hipertensión no controlada, aunque los distintos estudios realizados hasta ahora planteaban más preguntas que respuestas.

Sin embargo, para el profesor Michael Böhm, director del Departamento de Medicina Interna y Cardiología de la Universidad de Saarland en Alemania, “los nuevos estudios que se han puesto en marcha en la actualidad aportarán la evidencia definitiva sobre la eficacia de la denervación simpática renal”, según afirmó durante la conferencia plenaria titulada “Denervación Renal, ¿Dónde estamos?”, patrocinada por Medtronic, que tuvo lugar en el marco de la 21ª Reunión de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA) celebrada los pasados días 9, 10 y 11 de marzo en Valencia.

Durante la sesión, moderada por José Antonio García Donaire, nefrólogo de la Unidad de Hipertensión Arterial del Hospital Clínico San Carlos de Madrid, y Oriol Rodríguez, cardiólogo del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (Badalona), el Prof. Böhm repasó los problemas que se detectaron desde los primeros estudios que se realizaron, detalló lo que se conoce en la actualidad gracias a la evaluación de los resultados que se obtuvieron, y expuso lo nuevos estudios que están en marcha para proporcionar nuevas evidencias que confirmen que la denervación renal es una técnica que funciona en la hipertensión no controlada.

La denervación renal es una técnica intraluminal, que se realiza por vía percutánea mediante punción arterial femoral, con acceso retrógrado a ambas arterias renales sobre cuyas paredes se efectúa el procedimiento de ablación.

Durante su intervención, el Prof. Böhm afirmó que la activación simpática es una condición patogénica subyacente en la mayoría de pacientes con hipertensión resistente y que “la denervación renal debería corregirla”. Según expuso, las evidencias de los estudios SYMPLICITY HTN-1 (1) y SYMPLICITY HTN-2 (2) y el registro Global del paciente en “práctica real” apuntaban en una dirección favorable en cuanto a ese efecto, incluso a 3 años, con gran seguridad”.

Luces y sombras de los primeros estudios

El SYMPLICITY HTN-1, iniciado en 2008, fue primer el estudio no aleatorizado que incluía inicialmente 45 hipertensos refractarios, y que permitió observar un descenso promedio de PA sistólica y diastólica de –25 y –12 mmHg respectivamente a los 6 meses de la aplicación del procedimiento. Una ampliación de este estudio hasta 153 pacientes mostró como resultados un descenso promedio de PA de –32 y –14 mmHg a los 2 años de seguimiento y un control de PA (< 140/90 mmHg) del 39% ya a los 12 meses, que persistía sin cambios 2 años después e incluso se acompañaba de un aumento del número inicial de no respondedores. Todo ello, acompañado de un excelente perfil de seguridad. Sin embargo, en el SYMPLICITY HTN-1 no había un grupo control con el que establecer una comparación. Esta limitación se abordó en el ensayo SYMPLICITY HTN-2.

En este nuevo estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, también se obtuvo una reducción significativa y persistente de la PA. Con cinco años de seguimiento, el procedimiento utilizado, conocido como Symplicity Catheter System, confirmó una reducción de la presión arterial de 32/12 mmHg en los pacientes que recibieron la terapia de denervación renal, en comparación con 1/0 mmHg en los pacientes del grupo control que recibieron solamente tratamiento farmacológico. Para el Prof. Böhm, esto supuso una nueva evidencia de que la denervación renal era efectiva.

Sin embargo, según afirmó este experto, estos estudios tenían un número pequeño de pacientes y carecían de enmascaramiento en el momento de realizar el procedimiento y en la monitorización posterior de la presión arterial, así que la FDA siguió presionando para realizar un nuevo ensayo aleatorizado, pero en este caso doble ciego, prospectivo y controlado con placebo, para su aprobación en Estados Unidos. El objetivo primario de eficacia fue la disminución de la presión arterial sistólica en más de 5 mmHg, a 6 meses, en comparación con el grupo con placebo. El Prof. Böhm afirmó que se observó una disminución de la presión arterial a 6 meses de 14,1 mmHg en el grupo de denervación, y de 11,7 mmHg en el grupo control, lo que suponía una diferencia de 2,39 mmHg (3).

Los resultados del estudio SYMPLICITY HTN-3, que se realizó sólo en los Estados Unidos, no corroboraron los resultados anteriores si bien, remarcó el Prof. Böhm “el análisis a posteriori concluyó que hubo diferencias significativas en la adherencia al tratamiento, el número de intervenciones que había realizado cada especialista en denervación y el número de aplicaciones de radiofrecuencia en las arterias, por lo que todo ello modificó el resultado de forma sustancial”.

Tras la presentación del ensayo SYMPLICITY HTN-3, que no reveló una eficacia significativa de la denervación renal sobre una intervención placebo simulada, el Prof. Böhm lideró un equipo con el que realizó el llamado Registro Global Symplicity en 231 centros internacionales de 37 países de todo el mundo (4). Los resultados de este extenso estudio de registro confirmaron importantes bajadas de la presión arterial en consulta y ambulatoria, a los 6 meses, en pacientes con hipertensión no controlada.

En aquellos pacientes que cumplieron los criterios de inclusión del HTN-3 (presión arterial en consulta ≥ 160 mmHg/presión arterial ambulatoria ≥ 135 mmHg), se observó un descenso de 20,2 mmHg en la presión arterial en consulta a los 6 meses. “En una comparativa con el HTN-3, se observó un descenso tímidamente más pronunciado de la presión arterial,” según el Prof. Bӧhm, que añadió que los descensos observados en los pacientes tratados con denervación renal y placebo del ensayo fueron de 14,1 mmHg y 11,7 mmHg, respectivamente (5).

Lecciones aprendidas del SYMPLICITY HTN-3

El Prof. Bӧhm hizo hincapié en las lecciones aprendidas del estudio SYMPLICITY HTN-3, y concretó tres factores relevantes que les ayudarían a implementar y mejorar los siguientes estudios puestos en marcha, “y que probarán que la denervación renal es realmente eficaz en pacientes con hipertensión no controlada”. En concreto, destacó “los procedimientos, los fármacos y la correcta selección de los pacientes”.

En este sentido, remarcó los importantes resultados obtenidos por el SPYRAL HTN Global Clinical Trial Program, que se realizó en varias fases e incluyó dos nuevos estudios aleatorizados, con grupo de control con intervención simulada, prospectivos y globales con pacientes con y sin medicación antihipertensiva y el nuevo catéter Symplicity Spyra y el generador Symplicity G3 de Medtronic. El experto comentó que gracias a esos tres factores obtenidos del Estudio SYMPICITY HTN-3, se acometió el programa SPYRAL para demostrar que la denervación renal no sólo es segura, sino que también puede conseguir una reducción significativa de la presión arterial.

La importancia de un método diagnóstico eficaz

Estos factores, por tanto, son imprescindibles para el futuro en cuanto a mejorar los resultados de la técnica y el control general de los hipertensos resistentes: Importa el procedimiento (experiencia del intervencionista y número de aplicaciones de radiofrecuencia), la medicación (adherencia y correcta selección de fármacos) y la población (paciente que haya seguido un protocolo correcto).

“Es imprescindible lograr un método diagnóstico eficaz para seleccionar de forma más eficiente la los pacientes candidatos  a denervación renal”, advirtió el Prof. Böhm. Como también destacó el Dr. Oriol Rodríguez, “hemos aprendido mucho con el Estudio SYMPLICITY HTN-3, y probablemente hay que ser más meticulosos en la selección de los pacientes y aún nos faltan las herramientas que nos permitan identificar a los candidatos ideales”. En este sentido, ambos expertos apuntaron que hay que ser muy minuciosos en la ejecución de la intervención, “y no quedarse satisfechos únicamente con aplicar radiofrecuencia en 4 ó 5 puntos sino intentar hacer una aplicación en toda la arteria. No nos podemos quedar solo con la mejoría en las cifras de presión arterial, porque probablemente los beneficios de la denervación renal van mucho más allá de lo que sería estrictamente el control de las cifras de presión arterial”, añadió el Dr. Rodríguez.

El Prof. Böhm destacó que “el catéter Spyral desarrollado por Medtronic ha logrado optimizar la radiofrecuencia para el tratamiento de las arterias renales del hipertenso refractario y los resultados son mejores” (6).

Por último, este experto puso de relieve varios estudios en marcha sobre el efecto de la denervación simpática renal en resistencia a la insulina, insuficiencia cardiaca, arritmias, etc. que aportarán luz a  este importante tema médico.

Referencias:
1. Krum et al. The Lancet. 2013: (doi:10.1016/S0140-6736 (13) 62192-3).
2. SYMPLICITY HTN-2 Investigarors. The Lancet. 2010.
3. Bhatt DL, NEJM 2014.
4. Böhm et al. Submitted 2014, ACC Hotline, Hypertension. 2015.
5. Böhm et al., Hypertension 65:766-774, 2015.
6. Henegar et al. Am J Hypertens, 2015. (doi:10.1093/ajh/hpu258).