Guillermo Castilla

Nuevas evidencias clínicas, procedentes de importantes estudios internacionales, sugieren que el umbral clásicamente aceptado de presión arterial sistólica (PAS) para decidir el inicio del tratamiento antihipertensivo debería reducirse; estudios como el SPRINT han puesto de relieve los beneficios de intervenir farmacológicamente ya a partir de 120 mmHg, sobre todo en algunas poblaciones de especial riesgo.

Esto plantea un nuevo reto para las terapias antihipertensivas de elección, precisándose en pacientes de alto riesgo tratamientos capaces de asegurar un grado de control tensional adecuado. El empleo de combinaciones farmacológicas podría ser la solución a esta exigencia, según se puso de relieve en una sesión plenaria celebrada en el marco de la XXI Reunión de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). En esta sesión interactiva, patrocinada por Laboratorios Servier, los doctores Francisco Hernández, Miguel Ángel Prieto, Luis Miguel Ruilope y Juan Tamargo revisaron algunas de las cuestiones más controvertidas que existen actualmente en cuanto al control de la hipertensión arterial (HTA).

El riesgo de aparición de complicaciones cardiovasculares debido al aumento de la presión arterial (PA) comienza ya a partir de 115/75 mmHg, doblándose por cada 20 mmHg de elevación de la PA sistólica (PAS) y/ó 10 de la diastólica (PAD). Según indicó el Dr. Ruilope, del Instituto de Investigación del Hospital 12 de Octubre (Madrid), “un control adecuado de la hipertensión arterial aporta un enorme beneficio para los pacientes en términos de morbilidad y mortalidad cardiovascular y también es enorme el beneficio económico para el Sistema de Salud de cualquier país”.

Consecuencias del estudio SPRINT

El estudio SPRINT incluyó un total de 9.361 pacientes, de edad superior a 50 años, con una PAS de 130 mmHg o mayor con un riesgo cardiovascular (CV) elevado y sin diabetes ni ictus, que fueron randomizados a un descenso de la PAS por debajo de 120 mmHg o a un objetivo menor de 140 mmHg que no debía bajar por debajo de 135 mmHg.

El estudio se detuvo después de 3,26 años de seguimiento por un descenso claramente significativo en el objetivo primario compuesto en el grupo con tratamiento intensivo (1,65% por año versus 2,19%; HR 0,75; 95% CI 0,64-0,89, p < 0,001). La presión arterial sistólica fue de 134,6 mmHg en el grupo de tratamiento estándar y de 121,5 mmHg en el de tratamiento intensivo. Con estas diferencias de presión arterial, la mortalidad total descendió significativamente en el grupo con tratamiento intensivo (HR 0,73; 95%CI 0,60-0,90, p=0,003). Como apuntó el Dr. Ruilope, “la mejoría se produjo a expensas de la disminución de la mortalidad CV y total y la prevención de la hospitalización por insuficiencia cardiaca”.

Entre otras consecuencias, este estudio ha animado a plantear tratamientos antihipertensivos más intensivos en determinados grupos poblacionales. De hecho, en Estados Unidos ya se ha estimado el número de sujetos susceptibles de recibir un tratamiento intensivo que permita llegar a una PAS <120 mmHg (un total de 16,8 millones de adultos), y las Guías Americanas ya están trabajando en esta dirección. Para el Dr. Francisco Hernández, médico de Familia, “este abordaje más intensivo sería útil en pacientes hipertensos mayores de 50 años con riesgo cardiovascular elevado, ya que se reduciría en un 25% las tasas de enfermedades cardiovasculares como el infarto de miocardio, el ictus, la insuficiencia cardiaca aguda o el síndrome coronario agudo así como la mortalidad”.

También otros estudios recientemente publicados avalan la recomendación de ser más estrictos en el control de las cifras tensionales. En un reciente meta-análisis, publicado en “The Lancet” por Ettehad y cols., que incluyó todos los ensayos clínicos aleatorizados sobre antihipertensivos publicados entre 1 de enero de 1966 y el 7 de julio de 2015, se apuntan evidencias consistentes. Como destacó el Dr. Miguel Ángel Prieto, médico de Familia, “por cada 10 mmHg de reducción de la PAS disminuye de forma significativa la insuficiencia cardiaca (28%), los accidentes cerebrovasculares (27%), la tasa de eventos cardiovasculares (20%) y la mortalidad por cualquier causa (13%). A su juicio, "estos datos respaldan reducir las PAS por debajo de 130 mmHg".

Un reto terapéutico

La práctica clínica revela que en los últimos años el grado de control de la presión arterial en España ha ido aumentando, hasta situarse en un 63%, según el Estudio PRESCAP 2010. “Esto ha ido en paralelo al aumento del empleo de terapia combinada de antihipertensivos”, comentó Prieto; sin embargo, reconoció, “tras la publicación de las Guías de ESH 2013, se ha producido una cierta relajación en los objetivos de control, que ya se pone de manifiesto en nuestro país con datos del Estudio IBERICAN, donde el grado de control baja al 58,5% y también se reduce el uso de terapia combinada”.

Por eso, los expertos reunidos en esta mesa han coincidido en recalcar la importancia de apostar por la terapia combinada. En palabras del Prof. Juan Tamargo, catedrático de Farmacología de la Universidad Complutense de Madrid, “no solo consigue un mejor control de la PA, sino que también se ha confirmado que su empleo como tratamiento inicial mejora la adherencia, favorece la persistencia del tratamiento y disminuye las reacciones adversas; todo ello, se traduce en una reducción de las complicaciones cardiovasculares, el infarto de miocardio, la hospitalización por insuficiencia cardiaca y la mortalidad por todas las causas”.

En esta misma línea argumental, el Dr. Ruilope resumió en dos las ventajas de iniciar el tratamiento de la HTA con una terapia combinada: “1) a corto plazo, se consigue controlar mucho antes las cifras tensionales; 2) a largo plazo, disminuye la morbimortalidad, sobre todo si la combinación está conformada por un bloqueante del sistema renina angiotensina y un calcioantagonista (con la posibilidad de añadir un diurético)”.

En pacientes con comorbilidades, como enfermedad renal, diabetes o cardiopatía isquémica, la monoterapia está "condenada al fracaso", aseguró Juan Tamargo. Para el catedrático de Farmacología de la Universidad Complutense, no cabe duda que "en pacientes de riesgo medio y alto es imprescindible comenzar con combinaciones desde el inicio de tratamiento", incluso de tres fármacos, y si el paciente es resistente aconsejó recurrir a la espironolactona.

Una terapia combinada única

Las últimas guías de la Sociedad Española de Cardiología recomiendan la asociación de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y de un calcioantagonista (CCA), ya que “consigue una mayor reducción de eventos CV mayores y de mortalidad que la asociación de diuréticos + betabloqueantes o IECA + diuréticos”, afirmó el Prof. Tamargo; además, “con la combinación de IECA y CCA se evidencia una notable sinergia en pacientes con angina crónica estable y se reduce la incidencia de edema pretibial (una de las principales complicaciones asociadas a los calcioantagonistas)”, añadió este experto.

La nueva combinación fija de perindopril + amlodipino (Viacoram®) responde a esta necesidad. Es una asociación de dos principios activos de probada eficacia antihipertensiva: perindopril y amlodipino. Ambos actúan de forma conjunta ensanchando y relajando los vasos sanguíneos por lo que la sangre pasa más fácilmente a través de ellos y hacen que su corazón mantenga más fácilmente un flujo de sangre adecuado. “Tenemos millones de pacientes en todo el mundo que han recibido perindopril o amlodipino, confirmándose que son antihipertensivos eficaces y seguros”, aseguró Tamargo.

Perindopril es un inhibidor de la ECA indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial, de la insuficiencia cardiaca sintomática y para reducir el riesgo de eventos cardiacos en pacientes con historia previa de infarto de miocardio y/o revascularización coronaria. Amlodipino es un antagonista del calcio (que pertenece al grupo de medicamentos llamados dihidropiridinas) indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial, el tratamiento sintomático de la angina de pecho crónica estable y angina vasoespástica, y también está indicado en pacientes con enfermedad coronaria sin insuficiencia cardiaca o FEVI <40% para reducir las hospitalizaciones por angina y las revascularizaciones.

Perindopril/amlodipino no solo ha demostrado ser superior frente a placebo en el control de la HTA, sino que también garantiza un efecto antihipertensivo superior al que se obtiene con el uso en monoterapia (y a las dosis aceptadas) de cada uno de los componentes de la combinación. Ya en comparación con la combinación de valsartán/amlodipino, un estudio de Mancia y cols. ha mostrado que la asociación de perindopril/amlodipino aporta un control más efectivo y rápido de la presión arterial (diferencias más marcadas en los 2 primeros meses de tratamiento), un hecho especialmente importante si se tiene en cuenta que un control más rápido de la HTA se asocia con un menor riesgo de aparición de eventos cardiovasculares.

Como llamó la atención el Dr. Ruilope, “perindopril/amlodipino es la primera combinación fija comercializada en España de un IECA con amlodipino”. Según subrayó el Prof. Tamargo, “éste es un tratamiento de primera línea ideal, que hace posible una nueva forma de tratar a pacientes recién diagnosticados”; en su opinión, tiene la gran ventaja de que “combina dos componentes bien establecidos y con dosis óptimas, habiendo demostrado unos mejores resultados que las monoterapias en lo que respecta al control de la presión arterial y la tolerabilidad”.