Dr. Enrique Rodríguez-Salinas / Redacción Farmacosalud.com

Para el doctor Enrique Rodríguez-Salinas Pérez, la clave de un manejo adecuado de una faringoamigdalitis aguda “es distinguir” aquellas “que requieren un tratamiento antibacteriano de las que solo necesitan uno sintomático”. En cuanto al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, el facultativo advierte que “aproximadamente se tratan con antibióticos, como si fueran de causa estreptocócica, un 75% de casos, cuando realmente sólo lo son un 25%. Esto ocurre por la inespecificidad de los signos clínicos, lo que en muchos casos no permite un diagnóstico acertado”.

-¿Qué señales nos indican que un niño presenta amigdalitis y no otro tipo de patología? ¿Cuál es su diagnóstico clínico diferencial?
Lo más frecuente es el comienzo brusco de fiebre y dolor de garganta, pudiendo encontrarse en la exploración de la región faringoamigdalar: enantema, inflamación, exudado, úlceras o vesículas y muchas veces adenopatías dolorosas en la región cervical. La clave del diagnóstico diferencial es distinguir las causadas por estreptococo de las de etiología viral, y esto, en muchos casos, no es posible sin recurrir a algún estudio complementario[1]. Por supuesto, también se descartarán otros procesos graves pero más raros como el absceso o flemón periamigdalino, difteria, etc.

-¿Cuál debe ser el manejo adecuado para una faringoamigdalitis aguda?
La clave es distinguir las que requieren un tratamiento antibacteriano de las que solo necesitan uno sintomático. Para ello, en muchas ocasiones deberemos recurrir a la toma de un exudado faríngeo para test rápido o cultivo[1,2].

-Se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro: ¿Por qué ocurre esto? ¿Cómo se puede cambiar esta tendencia?
Aproximadamente se tratan con antibióticos, como si fueran de causa estreptocócica, un 75% de casos, cuando realmente sólo lo son un 25%. Esto ocurre por la inespecificidad de los signos clínicos, lo que en muchos casos no permite un diagnóstico acertado. Es necesario mejorar la estrategia terapéutica en beneficio de los pacientes y de toda la población al disminuir resistencias con el uso adecuado de antibióticos[1,2].

-Aunque la mayoría de amigdalitis son de causa vírica: ¿Desde un punto de vista diagnóstico, cómo se diferencian los diferentes tipos de amigdalitis (eritematosa, vesiculosa, pseudomembranosa y ulceronecrótica)?
En realidad, estos términos tienen poca utilidad práctica y sobre todo en las consultas de pediatría de Atención Primaria, donde casi siempre encontraremos formas eritemato-exudativas o vesiculosas propias de las etiologías víricas o bacterianas más comunes. Las vesículas apuntan en general a formas virales autolimitadas benignas; el exudado pseudomembranoso suele acompañar a la mononucleosis, pero también puede hacerlo con la difteria que, afortunadamente, es excepcional en nuestro medio, pero cuya gravedad obliga a no olvidarla. Las ulceronecróticas son sumamente infrecuentes en pediatría y son típicas de infección grave por anaerobios.

-Si bien el diagnóstico de amigdalitis es esencialmente clínico, ¿cuándo procede tomar una muestra del exudado de las amígdalas o emplear las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico (TDR)?
En la actualidad se impone una estrategia de doble cribado: primeramente clínico, con escalas como la de Centor modificada o la de McIsaac y, según la puntuación obtenida, recurrir al test rápido como segunda criba. Con esta estrategia en la mayoría de casos se puede obviar la realización del cultivo, que tiene poca utilidad práctica por su demora, a pesar de seguir siendo el patrón oro para diagnóstico de amigdalitis estreptocócica[2,3].

-¿Cuáles son los criterios para iniciar tratamiento antibiótico en la FAA?
El mejor criterio es el de afinar el diagnóstico recurriendo al test rápido estreptocócico en los casos dudosos, en lugar de recetar un antibiótico ‘por si acaso’. La presencia de exudado, ganglios, inflamación u otros signos clínicos no sirven por sí solos para decidir.

-¿Los macrólidos no son tratamiento de primera elección en este tipo de amigdalitis de causa bacteriana?
El antibiótico de primerísima elección en nuestro medio sigue siendo la penicilina oral. Cuando no haya tolerancia oral se puede usar la penicilina benzatina en una sola dosis i.m. La amoxicilina también es de primera elección. Los macrólidos solo deberían usarse en los casos muy infrecuentes de alergia a los beta-lactámicos IgE mediada[1-4].

-¿La posibilidad de contagio queda eliminada a las pocas horas una vez iniciado el tratamiento antibiótico?
A las 24h de comenzar el tratamiento de la amigdalitis estreptocócica con penicilina los niños dejan de ser contagiosos[2].

-¿Qué otra medidas procede adoptar cuando el origen de la afección amigdalar es bacteriano?
En todos los casos se debe atender a los síntomas molestos para el niño usando los analgésicos que precise y una dieta aceptable. En la evitación de contagios son útiles las medidas generales como el lavado de manos, toser en el codo, buena ventilación, etc.

-¿Qué tratamiento es el indicado cuando el niño afectado es alérgico a las penicilinas?
Una cefalosporina de primera generación, como el cefadroxilo, en los casos de alergia no mediada por IgE. Macrólidos como la josamicina, azitromicina o clindamicina en las IgE mediadas[4]. Hay que recordar que son raras las alergias a antibióticos en Pediatría.

-Cuando el origen es vírico el tratamiento es siempre sintomático: ¿Qué tipo de antitérmicos, analgésicos y/o antiinflamatorios son los más indicados?
Los que resulten más tolerables para el niño. El paracetamol o el ibuprofeno son los más frecuentemente usados.

-Una de las complicaciones más graves que puede desencadenarse con esta enfermedad es la derivada de la amigdalitis estreptocócica. ¿Qué indicios pueden hacer sospechar de dicha complicación?
Es muy raro que se complique una amigdalitis. Hay complicaciones supuradas como los abcesos periamigdalinos y no supuradas como la fiebre reumática, que suele manifestarse con fiebre prolongada, artralgias o artritis migratorias, soplo cardiaco, insuficiencia cardiaca, eritema marginado, etc.

-La extirpación de las amígdalas o amigdalectomía es una operación cada vez menos frecuente. ¿Cuándo es necesario practicar cirugía?
La amigdalectomía está indicada claramente cuando existen problemas de hipertrofia obstructiva; también se ha venido recomendando para los casos con más de 6-7 episodios anuales. La revisión sistemática de la bibliografía no parece mostrar grandes ventajas en el hecho de extirpar las amígdalas en estos casos[2]. También está indicada en los abscesos periamigdalinos de repetición, que son excepcionales en la edad pediátrica.

Bibliografía
1. Herranz B, Rodríguez-Salinas E, Orden B. Utilidad de las técnicas de diagnóstico rápido para la detección de Streptococcus pyogenes. An Pediatr Contin. 2007;5:92-5.
2. Rodríguez-Salinas E. Faringoamigdalitis aguda. En: AEPap ed. Curso de Actualización Pediatría 2004. Madrid: Exlibris Ediciones; 2004. p. 69-78.
3. Piñeiro R, Hijano F, Álvez F, Fernández A, Silva JC, Pérez C, et al. Documento de consenso sobre el diagnóstico y tratamiento de la faringoamigdalitis aguda. An Pediatr (Barc). 2011;75:342.e1-342.e13.
4. Cubero Santos A, García Vera C, Lupiani Castellanos P. Guía de Algoritmos en Pediatría de Atención Primaria. Faringoamigdalitis. AEPap. 2015 (en línea) consultado el 13/01/2016. Disponible en algoritmos.aepap.org[vc_column]