Redacción Farmacosalud.com / Dr. Brea [Hospital San Pedro]

-No faltan profesionales de la medicina que consideran que las dislipemias constituyen un proceso infradiagnosticado, infratratado e infracontrolado. Incluso se sostiene que, en España, existen pocos datos sobre el manejo de la dislipemia aterogénica (DA). ¿Cuál es el escenario actual de esta alternación metabólica y su epidemiología?
En España, según datos del estudio DYSIS, los pacientes con cardiopatía isquémica presentan un alto porcentaje de triglicéridos o de colesterol-HDL (cHDL) fuera de los objetivos recomendados: 33,9% y 25,5%, que ascienden a 43,6% y 36,4% en el caso de que además sean diabéticos. Así pues, aunque tuvieran su colesterol-LDL (cLDL) controlado, estos pacientes mantendrían un riesgo muy alto a causa de su dislipemia aterogénica (DA)[1].

De los pocos datos que existen en España sobre el manejo de la DA, llama la atención que incluso entre un panel de expertos constituidos por internistas, endocrinólogos y cardiólogos, a pesar de las evidencias que relacionan tanto los triglicéridos como el cHDL con un elevado riesgo cardiovascular, se mantiene cierto escepticismo y dudas sobre el papel que desempeña cada uno de sus componentes lipídicos por sí solo y, en consecuencia, cuáles son los objetivos a conseguir[2]. Incluso en unidades especializadas en el tratamiento de la patología lipídica, sólo uno de cada seis pacientes con DA alcanzó los objetivos terapéuticos de cHDL y triglicéridos, de los que aproximadamente una quinta parte recibía tratamiento farmacológico específico para esta dislipidemia[3].

-La dislipemia aterogénica (DA) se caracteriza por la asociación de cHDL bajo, triglicéridos elevados y alta proporción de partículas LDL pequeñas y densas. La DA, muy prevalente en pacientes con antecedentes de episodios cardiovasculares, se asocia a la diabetes tipo 2, obesidad, síndrome metabólico e hiperlipemia familiar combinada. ¿Qué herramientas diagnósticas debe utilizar el médico para conseguir detectarla lo más precozmente posible?
En todos los pacientes que ya hayan sufrido un evento cardiovascular, y en aquellos afectos de diabetes tipo 2, obesidad, síndrome metabólico o hiperlipemia familiar combinada, así como en los calificados de alto riesgo por las ecuaciones o tablas de riesgo cardiovascular, debería hacérseles un perfil lipídico completo, consistente en la determinación de los niveles de colesterol total y sus fracciones –cLDL y cHDL –y de los triglicéridos, así como de la apolipoproteína B (apoB).

La DA se caracteriza por una elevación de triglicéridos superior a 200 mg/dl y un descenso del cHDL, inferior a 40 mg/dl en el hombre y a 50mg/dl en la mujer. Esta dislipidemia se suele acompañar de un incremento del colesterol no-HDL (que es el conjunto de lipoproteínas que contienen apoB), y en consecuencia de un aumento de apoB, que refleja más fielmente las anomalías metabólicas propias de dicha dislipidemia. La determinación de las partículas LDL pequeñas y densas, también llamadas de fenotipo b y que son las de mayor potencial aterogénico, sólo es posible en laboratorios especializados, careciendo su cuantificación de interés en la práctica clínica diaria. No hay que olvidar que, aunque todas estas determinaciones suelen hacerse en ayunas, la trigliceridemia posprandial es un mejor indicador del riesgo cardiovascular[4].

-¿Qué relación guarda la dislipemia aterogénica con la enfermedad renal crónica?
La dislipidemia aterogénica también se ha relacionado con la microangiopatía de los diabéticos tipo 2. En estos pacientes, la elevación de triglicéridos es un factor de riesgo asociado a la albuminuria, progresión de la enfermedad renal e incremento de la necesidad de trasplantes renales, mientras que las concentraciones elevadas de cHDL pueden tener un papel protector frente a ella en la diabetes tipo 1. El fenofibrato, fármaco de elección en el tratamiento de la DA, parece que preservaría del deterioro del filtrado glomerular y reduciría la progresión de la albuminuria[5].

-Dado que la dislipemia aterogénica es una alteración metabólica habitual en casos de diabetes tipo 2, ¿qué estrategias terapéuticas se contemplan para abordar eficazmente el control del riesgo cardiovascular en el paciente diabético?
La adopción de medidas higiénico-dietéticas son fundamentales en cualquier caso en que se quiera reducir tanto la DA como el riesgo cardiovascular asociado al hecho de padecer una diabetes. En el estilo de vida habría que hacer énfasis en el empleo de una dieta mediterránea, ya que se asocia tanto a la disminución de los componentes del síndrome metabólico como a una reducción de la morbimortalidad cardiovascular. No fumar, realizar ejercicio, moderar el consumo de alcohol y perder peso, si éste es excesivo, completan este conjunto de medidas.

Desde el punto de vista farmacoterapéutico las estatinas constituyen el pilar fundamental, pues son capaces de reducir la mortalidad total y los eventos cardiovasculares. Sin embargo, y aun cuando se consigan los objetivos de cLDL, permanece un riesgo residual lipídico ocasionado por la DA. Para su tratamiento, los fibratos son de elección. En caso de necesitar ser combinados con estatinas, es preferible usar fenofibrato, ya que reduce la posibilidad de efectos adversos con su empleo simultáneo[6].

-El grado de consecución del objetivo terapéutico en colesterol HDL y triglicéridos en estos pacientes suele ser muy bajo. ¿Cómo podemos mejorar esta estrategia?
En base a lo anteriormente expresado, parecería conveniente intentar reducir el número de partículas ricas en triglicéridos e intentar incrementar los niveles plasmáticos de cHDL. En ese sentido, aunque el objetivo básico para los pacientes con muy alto riesgo es mantener una concentración de cLDL por debajo de 70 mg/dL, las concentraciones deseables de triglicéridos deberían ser inferiores a 150 mg/dL y las de cHDL superiores a 40 mg/dL en los varones y a 50 mg/dL en las mujeres. Diversos organismos oficiales recomiendan un tratamiento farmacológico con fibratos si las cifras de triglicéridos superan entre los 200 y los 400 mg/dL.

Para mejorar la consecución del control de la DA, además de la terapia combinada de fibratos con estatinas y la optimización del control glucémico, debemos asegurarnos del cumplimiento terapéutico tanto de la dieta como de las medidas higiénico-dietéticas comentadas previamente. Una comprobación periódica de la adherencia de los pacientes a las recomendaciones farmacológicas y de estilo de vida mejorará los resultados. Otras medidas como el apoyo psicológico, la educación del paciente en su enfermedad con incremento de su motivación y participación activa en su tratamiento, e incluso la incentivación por resultados, son estrategias que se han mostrado útiles en este campo.

-¿Qué seguimiento y control analítico debe seguir este paciente en manos del facultativo? ¿Es similar al control de un paciente con hipercolesterolemia?
Inicialmente, para diagnosticar a un paciente de DA se requiere, en aras a disminuir la variabilidad analítica, disponer de al menos dos determinaciones lipídicas diferentes, separadas por un intervalo superior a una semana e inferior a los tres meses, y realizar una tercera determinación cuando las diferencias existentes sean superiores a un 25% para el colesterol total o a un 65% para los triglicéridos.

Tanto la respuesta al tratamiento como la interferencia de los factores ambientales influyen ampliamente en la variación de las concentraciones sanguíneas de los componentes lipídicos de la DA. Por ello, su control adolece de la estabilidad que suele presentarse en la hipercolesterolemia y exige un mayor énfasis del cumplimiento terapéutico y su repercusión analítica. Con todo, es obligatorio realizar el perfil lipídico anteriormente comentado – colesterol total, cLDL, cHDL, triglicéridos y, si es posible, la cuantificación de la apoB – junto al cálculo del colesterol-no HDL.

-Paciente con dislipemia aterogénica pero con cLDL perfectamente controlado: ¿Cuál es el tratamiento de elección?
Aun a riesgo de ser repetitivos, la adopción de las medidas higiénico-dietéticas, ampliamente comentadas en una pregunta previa es fundamental en cualquier caso que se quiera reducir tanto la DA como su riesgo cardiovascular asociado. Desde el punto de vista farmacológico, los fibratos son el tratamiento de elección para reducir el riesgo cardiovascular aun con el cLDL controlado. El principal efecto de los fibratos es la reducción de los triglicéridos en torno al 20-50% y el incremento del cHDL alrededor del 10-35%. Su beneficio en pacientes con alto riesgo viene dado por dos meta-análisis de diversos estudios aleatorizados y controlados con placebo, en los que el empleo de fibratos en pacientes con triglicéridos ≥ 204 y cHDL ≤ 34 mg/dl, mejora el pronóstico cardiovascular de los pacientes con DA[7].

-¿Qué hacer si el paciente es intolerante al fibrato, que es medicamento de elección en dislipemia aterogénica?
En el momento actual, tras la desaparición de la niacina del mercado, el arsenal terapéutico para reducir los triglicéridos queda limitado a la administración de ácidos grasos omega-3 (AG omega-3). A dosis farmacológicas de 3-4 g/día, los AG omega-3 logran una reducción significativa de la concentración sérica de triglicéridos y de las lipoproteínas remanentes, directamente relacionadas con la dislipidemia aterogénica[8]. Estos beneficios sobre el perfil lipídico también se han observado cuando los AG omega-3 se combinan con una estatina. Además, al menos en prevención secundaria podrían reducir la morbilidad cardiovascular especialmente en pacientes hipertrigliceridémicos y empleando dosis elevadas.

Referencias

1. Millán J, et al. Med Clin (Barc). 2013 Nov 16;141(10):430-6
2. J. Millán Núñez-Cortés et al . Rev Esp Cardiol. 2014; 67(1):36–44
3. Pedro-Botet J et al. Rev Clin Esp. 2014; 214(9):491-498
4. Nordestgaard BG, et al. JAMA. 2007;298:299---308
5. Davis TME, et al. Diabetologia 2011; 54: 280-90
6. Brea A. Clin Invest Arterioscl 2012; 24(Supl 1):34-38
7. Sacks FM, et al. N Engl J Med 2010;363:692-4. Lee M, et al. Atherosclerosis 2011; 217:492-8
8. Montori VM, et al. Diabetes Care. 2000; 23:1407-15