Redacción Farmacosalud.com / Dr. Pintó

“La prevención secundaria de las enfermedades cardiovasculares sigue siendo deficiente. Muchos pacientes que padecen un episodio de enfermedad coronaria sufren un segundo episodio. De hecho, más de una tercera parte de los pacientes con cardiopatía isquémica que ingresan en el Hospital de Bellvitge son segundos episodios, o bien ya habían padecido isquemia en otros territorios[1-2]”. Son palabras del doctor Xavier Pintó, jefe de Sección de Medicina Interna. Unidad de Lípidos y Riesgo Vascular del Hospital Universitario de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona), y profesor titular de la Universidad de Barcelona.

Cabe destacar que la estratificación del riesgo vascular es importante, sobre todo, en las personas que no se pueden considerar a primera vista como de alto o bajo riesgo, dado que ante perfiles de alto o bajo riesgo no es necesaria la estratificación. Las personas que de entrada son de alto riesgo son las que padecen enfermedades isquémicas, como por ejemplo infarto de miocardio, angina de pecho e ictus, así como las que padecen diabetes, insuficiencia renal o enfermedades inflamatorias crónicas. Las personas de bajo riesgo son las que no presentan factores de riesgo cardiovascular, es decir, no tienen hipertensión, no fuman, no tienen el colesterol muy alto, no son obesas ni tienen historia de enfermedades isquémicas en su familia. “En cambio, en las personas que a primera vista no son de alto ni de bajo riesgo es importante calcular el riesgo cardiovascular para determinar si requieren un tratamiento más o menos enérgico de los factores de riesgo cardiovascular[3]”, establece Pintó.

Si con estatina-ezetimiba no se logran los objetivos en c-LDL, añadir resinas
Tener un riesgo cardiovascular alto significa tener una probabilidad del 5% o superior de fallecer de una enfermedad cardiovascular en los 10 años siguientes, si se atiende a la ecuación del proyecto Score. La reducción de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) es el principal objetivo del tratamiento hipolipemiante del paciente de muy alto riesgo cardiovascular. En estos pacientes el objetivo terapéutico es conseguir un c-LDL menor de 70 mg/dl, según las guías. Sin embargo, el grado de consecución de objetivos en este grupo de pacientes es muy bajo.

“Actualmente, en estos pacientes deben utilizarse, además de una dieta correcta y actividad física, estatinas de alta potencia a dosis medias o altas y, sin con esto no se logra disminuir el c-LDL al menos un 50% o por debajo de 70 mg/dL, se debería asociar ezetimiba, un potenciador de las estatinas que añade un 20-25% de descenso adicional al logrado con estatinas. Si con la doble terapia estatina-ezetimiba no se consiguen los objetivos puede añadirse un tercer fármaco: son las resinas, con las que se puede disminuir el c-LDL alrededor de un 15-20% adicional sobre lo logrado con estatina-ezetimiba”, explica el experto.

Así las cosas, si tras la asociación con ezetimiba no se logran los objetivos, “puede añadirse una resina como la resincolestiramina -dictamina el especialista en medicina interna-. En cualquier caso, antes de realizar doble o triple terapia hay que cerciorarse de que el paciente se toma la medicación y que no existen causas de poca respuesta al tratamiento hipolipemiante, como por ejemplo un hipotiroidismo o una hiperlipoproteinemia(a)”.

Anti-PCSK9: pueden disminuir el c-LDL un 60% adicional al logrado con estatinas
Pintó considera que hay necesidades clínicas no cubiertas con las estatinas: “A pesar de las estatinas e incluso de la ezetimiba, un alto porcentaje de pacientes de alto o muy alto riesgo no alcanzan los objetivos de c-LDL. Por ello, son necesarios nuevos agentes de alta potencia hipocolesteremiante para mejorar el grado de control del c-LDL en estos pacientes. Entre estos nuevos fármacos, los que pueden suponer un mayor avance son los agentes anti-PCSK9, que pueden disminuir el c-LDL entre un 50 y un 60% adicional al logrado con las estatinas en monoterapia o asociadas a ezetimiba”.

Con respecto a la importancia del tamaño de las lipoproteínas en un hipotético riesgo cardiovascular, el doctor sostiene que “cuanto menor es el tamaño de las partículas de lipoproteínas de baja densidad (LDL), más aterogénicas son éstas".

"En los pacientes con diabetes, hipertrigliceridemia, obesidad abdominal, insuficiencia renal u otras condiciones, el colesterol-LDL puede encontrarse dentro del intervalo de normalidad pero pueden predominar las LDL más pequeñas, que se asocian a un mayor riesgo cardiovascular”, agrega.

“Habrá objetivos cada vez más ambiciosos de disminución del colesterol-LDL”
La prevención en términos de colesterol resulta dispar según sea el especialista o médico que la contempla, especialmente a la hora de ponerse de acuerdo en cuándo dar al paciente tratamiento farmacológico y cuándo únicamente ofrecer medidas higiénico-dietéticas. De todos modos, en España ya “existe el Comité español Interdisciplinar para la Prevención Cardiovascular (CIPC), formado por especialistas de diferentes áreas de la Medicina, y que recientemente han adaptado el documento de consenso para la prevención de las enfermedades cardiovasculares de las sociedades europeas a nuestro país[4]”, comenta el facultativo.

En cuanto al futuro del control del cLDL, Pintó remarca lo siguiente: “El exceso de c-LDL es el principal factor aterogénico. En el futuro se fijarán objetivos cada vez más ambiciosos de disminución del colesterol-LDL para prevenir las enfermedades cardiovasculares y ello se hará adaptando dichos objetivos a la situación de cada paciente”.

Referencias
1. Pedro-Botet J, Mostaza JM, Pintó X, Banegas JR. Consecución del objetivo terapéutico del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad en las unidades de lípidos y riesgo vascular de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Clin Investig Arterioscler. 2013;25:155-63

2. Kotseva K, Wood D, De Bacquer D, De Backer G, Rydén L, Jennings C, et al; on behalf of the EUROASPIRE Investigators. EUROASPIRE IV: a European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 16. pii: 2047487315569401

3. Referencia: Perk J, De Backer G, Gohlke H, Graham I, Reiner Z, Verschuren M, et al; European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR); ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J. 2012;33:1635-701

4. Lobos Bejarano JM, Galve E, Royo-Bordonada MÁMA, Alegría Ezquerra E, Armario P, Brotons Cuixart C, et al; Spanish Interdisciplinary Committee for Cardiovascular Disease Prevention; Spanish Society of Cardiology. Spanish Interdisciplinary Committee for Cardiovascular Disease Prevention and the Spanish Society of Cardiology position statement on dyslipidemia management. Differences between the European and American guidelines. Rev Esp Cardiol. 2014;67:913-9