Quedarse con la duda, en medicina, no es de recibo. Peor es aún, si lo que le llega al médico es una información equivocada procedente del paciente, porque entonces la cosa se complica para todos, sobre todo para el enfermo. En otras palabras: el innovador Test de Adhesión a los Inhaladores (TAI) que se ha diseñado para determinar la adherencia terapéutica a estos dispositivos por parte de los pacientes de asma o EPOC no se conforma con convertirse en un cuestionario médico más, sino que va más allá con el fin de lograr una mayor fiabilidad en las respuestas dadas por los enfermos.

El doctor Vicente Plaza, jefe del Servicio de Neumología del Hospital de Sant Pau de Barcelona, sonríe cuando se le pregunta si existe alguna manera de saber con rotundidad si un paciente está mintiendo en un test médico. “No, no existe manera -admite, de entrada-. El problema de estos cuestionarios, y esto es bien conocido, es que sirven para lo que sirven, o sea, la fiabilidad que tienen no es perfecta, no es del 100%. Por tanto, el rigor no es perfecto. Si bien este tipo de cuestionarios son válidos, tienen unas limitaciones, y eso los psicólogos lo tienen claro”.

Lo que ocurre es que, en el caso concreto del TAI, el cuestionario ha evolucionado en un intento de corregir esas posibles disfunciones, tal y como expone Plaza: “Hay un sistema con muy poco rigor que consiste en contestar directamente a la pregunta ‘¿Se ha tomado usted la medicación?’. Se ha demostrado que ante una pregunta así de simple, el paciente varía la realidad en su respuesta. Los pacientes siempre tienen tendencia, bien por error o bien porque mienten o se olvidan, a decir que ellos toman más medicación de la que realmente han tomado. Por tanto, nuestro Test de Adhesión a los Inhaladores no deja de ser una sofisticación de la frase ‘¿Se ha tomado usted la medicación?’ en tanto que dicha interrogación se ha distribuido en 10 preguntas más elaboradas, por lo que este sistema es más fiable que la pregunta simple”.

En resumidas cuentas, el TAI estaría a medio camino entre un método poco riguroso como es una interrogación simple y un sistema de máxima fiabilidad como es una medición electrónica.

Se compararon los datos del test con los obtenidos con unos aparatos electrónicos
Plaza explica que los diseñadores del TAI han rizado el rizo a la hora de llevar a cabo el estudio de validación de dicho cuestionario, dado que “hemos demostrado que los resultados del test se correlacionan con otros métodos de medición mucho más fiables como son los dispositivos electrónicos. En el estudio que realizamos para validar el cuestionario, se comparó la tasa de incumplimiento obtenida en el test con un método muy fiable como es la recopilación de datos obtenidos a partir de aparatos electrónicos, y entonces se produjo una asociación. Lo que pasa es que la asociación no es perfecta, no es del 100%; por lo tanto, ello demuestra que hay pacientes que no dicen la verdad o se olvidan, que también puede ser, de decir lo que pasa en realidad”.

Los datos del millar de pacientes que participaron en el proyecto TAI se compararon con los datos de un grupo control compuesto por 100 enfermos que llevaban incorporados en sus dispositivos de inhalación un aparatito electrónico que registraba las pulsaciones de los pacientes sobre sus inhaladores. “Este aparato ‘espía’, que actúa como un ‘chivato’, es un sistema objetivo que determina con rigor cuántas veces se toma la medicación, a qué hora se toma y cuántos días se toma, independientemente de lo que diga la persona. La fortaleza de nuestro estudio es que el cuestionario se ha validado contra los datos obtenidos con un sistema de máximo rigor como son esos aparatitos electrónicos”, aclara Plaza en declaraciones a www.farmacosalud.com.

El test ha merecido la atención del ‘Journal of Aerosol Medicine’
Así pues, la realidad es que, por primera vez, los profesionales sanitarios españoles cuentan con una herramienta desarrollada específicamente para determinar, de forma objetiva, el grado de adherencia terapéutica de la personas con asma o EPOC en el uso de inhaladores. Este test pionero ha merecido la atención de la prestigiosa revista norteamericana ‘Journal of Aerosol Medicine’, que ha publicado los resultados del proyecto, confirmando su fiabilidad.

El TAI es una iniciativa conjunta de laboratorios Chiesi y del Comité Científico del Proyecto TAI, integrado, además de por el doctor Plaza, por el Dr. Luis Manuel Entrenas, del Servicio de Neumología del Hospital Reina Sofía; el Dr. Borja García-Cosío, de Medicina Respiratoria del Hospital Son Espases; el Dr. Antolín López Viña, del Servicio de Neumología del Hospital Puerta de Hierro-Majadahonda; el Dr. Carlos Melero, del Servicio de Neumología del Hospital Universitario 12 de Octubre; el Dr. Luis Pérez de Llano, del Servicio de Neumología del Hospital Universitario Lucus Augusti, y la Dra. Concepción Fernández, de la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo. El cuestionario TAI ha sido desarrollado y validado por un grupo de 200 investigadores de toda España implicados en el tratamiento de personas con asma o EPOC (neumólogos, alergólogos, médicos de Atención Primaria o personal de Enfermería).

El resultado son dos cuestionarios complementarios que se pueden utilizar independientemente en función de las necesidades asistenciales: el TAI de 10 ítems, que el paciente cumplimenta en la misma consulta, y el TAI de 12 ítems, con otras 2 preguntas dirigidas al profesional sanitario que lo atiende. El tiempo medio de cumplimentación del TAI es de 3 a 5 minutos. La nueva herramienta permite tanto identificar al paciente respiratorio con un pobre cumplimiento del tratamiento, como determinar el grado de adherencia al mismo (bueno, intermedio o malo).

El incumplimiento deliberado, derivado de falsas creencias sobre efectos secundarios
Así, las principales conclusiones extraídas del estudio de validación ponen de relieve que la falta de adherencia se debe, en mayor medida, a un comportamiento errático (58%), seguido del incumplimiento deliberado (41%) y del involuntario (27%), teniendo en cuenta que algunos pacientes cursan con más de un tipo de falta de adherencia terapéutica. De acuerdo con el doctor Plaza, el fenómeno de las tasas elevadas de incumplimiento deliberado se dan en “otras enfermedades crónicas respiratorias. El incumplimiento deliberado obedece a múltiples razones, pero se pueden agrupar sobre todo en falsas creencias. Las personas, ya sea de una forma personal o ya sea recibiendo informaciones externas, adoptan unas creencias equivocadas; a veces es por miedo a los efectos secundarios de los medicamentos que están recibiendo, o a veces es porque están mal informados sobre los medicamentos que toman”.

Lo curioso del caso es que, en el ámbito concreto de los inhaladores, los efectos adversos “son menores”, destaca el neumólogo. A lo que añade: “Todos los medicamentos pueden tener efectos secundarios. Hasta el más inocuo… de hecho, no existe ningún medicamento totalmente inocuo, por lo que pueden tener un efecto secundario. En este caso, estamos hablando de efectos secundarios poco importantes, bastante irrelevantes. Son medicamentos inhalados y, por lo tanto, se utilizan dosis pequeñas de los fármacos. Esta es una de sus grandes ventajas: permiten utilizar dosis pequeñas y en consecuencia la tasa de efectos secundarios es menor. Por tanto, cuando se utilizan estos medicamentos inhalados para tratar el asma o la EPOC a las dosis recomendadas prácticamente no hay efectos secundarios”.

“La gente joven es menos cumplidora que la gente mayor”
Otro de los datos importantes que se han extraído del proyecto TAI es que los pacientes con asma son menos cumplidores que los pacientes con EPOC. “Es cierto, son menos cumplidores, pero esto guarda relación no tanto con la enfermedad, sino con la edad, y el estudio así lo demostró: la gente joven es menos cumplidora que la gente mayor. En este estudio los pacientes con EPOC -que tenían un grado de enfermedad más grave que las personas con asma- eran, por edades, significativamente más mayores que los del grupo de asmáticos, lo que explica las diferencias en adherencia terapéutica”, argumenta el galeno.

De la investigación también se desprende que tan sólo el 37,5% de pacientes adultos con asma o EPOC mantienen un correcto cumplimiento de su tratamiento con inhaladores. Según el doctor Plaza, “el objetivo a corto plazo es mejorar la tasa de cumplimiento. Algunos estudios han demostrado que solamente con un incremento del 5% de adherencia se registra un cambio brutal en términos de costes económicos y en cuanto a reducción de crisis o exacerbaciones. Estudios norteamericanos han demostrado que con un 5% más de adherencia se reduce en millones de dólares anuales los costes de mantenimiento de las enfermedades”.

A juicio del especialista, lo que hay que hacer es desarrollar estrategias que, aplicadas en la práctica clínica habitual por profesionales sanitarios, redunden en un incremento del cumplimiento. Por ejemplo, aplicando programas de educación a los enfermos de asma o EPOC, “porque se ha demostrado que los pacientes que reciben una educación específica luego son más adherentes a sus tratamientos. Caben otras acciones más complejas, como acciones psicológicas, técnicas cognitivo-conductuales… una entrevista motivacional también puede ayudar a mejorar el cumplimiento… o bien podemos plantear aparatos tecnológicos para el incumplidor errático, es decir, el que se olvida de tomar la medicación, pues estos aparatos electrónicos le ayudarían a recordar que se ha olvidado de tomar su medicación. Pero eso son cosas del futuro, hoy por hoy estamos muy distantes de tener esos dispositivos”.

¿Deja de tomar sus inhaladores porque tiene dificultad para pagarlos?
Por cierto, una pregunta del TAI refiere a posibles dificultades para poder pagar los dispositivos de inhalación. Plaza explica que la tasa de personas que respondieron afirmativamente a esa cuestión -o sea, que no podían pagar- fue muy baja. Dicha pregunta fue incluida en el test porque la intención de los creadores del cuestionario era que el TAI fuera de uso universal, de manera que se pudiera utilizar en otros ámbitos geográficos, independientemente del español. “En España -aduce el neumólogo- el sistema público sanitario asume los costes de la medicación crónica; por lo tanto, en general el tema económico tiene un peso menor en nuestro entorno social. Pero esto no es lo habitual en el resto del mundo. En los países en los que los pacientes tienen que asumir el coste el tema económico es uno de los condicionantes más importantes para un pobre cumplimiento con la medicación… o sea, esas personas no pueden costearse la compra de los medicamentos”.

De todos modos, el doctor Plaza opta por matizar algunas cosas con respecto a la realidad española, dado que nadie sabe en qué situación se encontrará España “dentro de 5 años (por decir una fecha). Quizás los ciudadanos tengan que pagarse entonces parte de la medicación, porque tal y como está la economía y el futuro… Por lo tanto, nuestra intención era que el cuestionario fuera útil para hoy y para lo que pudiera pasar en un futuro, aquí y en otros países”. Numerosas asociaciones médicas se han sumado al impulso del test TAI mediante el aval de esta herramienta: la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC), la Sociedad Española de Farmacia Familiar y Comunitaria (SEFAC), la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) y la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI).