Guillermo Castilla / Redacción Farmacosalud.com

El seguimiento del tratamiento anticoagulante es una actividad desarrollada mayoritariamente en los centros de Atención Primaria, especialmente en los últimos años. Este hecho, junto a la llegada de nuevos anticoagulantes orales, ha multiplicado el interés de los médicos de familia por formarse en este campo. Así lo atestigua el elevado número de sesiones y comunicaciones científicas que han abordado este aspecto en el marco del 37º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN). Diversos estudios publicados en los últimos años, tanto en Atención Primaria como en Cardiología, muestran que alrededor del 40% de los pacientes con fibrilación auricular no valvular que están siguiendo un tratamiento anticoagulante no están adecuadamente controlados, es decir, no se mantienen a lo largo del tiempo dentro del rango terapéutico óptimo.

“Un elevado número de pacientes tratados en España con los anticoagulantes clásicos, los denominados antagonistas de la vitamina K (AVK), presentan un mal control de su anticoagulación sanguínea y, por lo tanto, poseen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones (peor pronóstico para el paciente, con aumento de la incidencia de eventos trombóticos y hemorrágicos)”, afirma el Dr. Sergio Cinza, médico de Familia que trabaja en la Gerencia de Gestión Integrada de Santiago de Compostela (La Coruña), quien asume que “esto ha llevado a plantear el uso de nuevos anticoagulantes orales (NACOs), de acción directa”.

Y es que, según este experto, “son múltiples los factores implicados en que una gran cantidad de pacientes presenten un mal control con los anticoagulantes clásicos: toma concomitante de otros fármacos, influencia de la dieta e, incluso, la base genética”. El estrecho rango terapéutico de los antivitamina K supone que haya poco margen para que el fármaco ejerza el efecto que se le demanda. El INR (Índice Internacional Normalizado) es el método más habitual de evaluar la calidad de la coagulación sanguínea: con un INR de 2-3 se considera que el paciente está óptimamente controlado, mientras que si se encuentra por debajo del valor de 2 está insuficientemente anticoagulado (con el consiguiente incremento del riesgo de sufrir un proceso trombótico) y si se supera el valor de 3 en este índice supone que hay un exceso de anticoagulación (y, por lo tanto, habrá un riesgo aumentado de aparición de hemorragias).

Sin embargo, al menos 4 de cada 10 de los pacientes que reciben fármacos antivitamina K se encuentran fuera del rango terapéutico óptimo y, por lo tanto, son candidatos a recibir otras nuevas terapias. “A pesar de que se hace un gran esfuerzo para lograr un control de la anticoagulación en estos casos, éste no termina de alcanzarse en la práctica clínica real”, apunta el Dr. Cinza.

Trabas a los anticoagulantes orales de acción directa
Dentro de estas nuevas opciones de tratamiento, según el Dr. Sergio Cinza, destacan los anticoagulantes orales de acción directa (antes llamados NACOs), “más seguros y probablemente más eficaces que los anticoagulantes clásicos, pero más caros”; por lo tanto, aclara, “el médico de Familia debe conocerlos mejor, con mayor detalle, para poder seleccionar adecuadamente al paciente idóneo susceptible de recibirlos”. Las dificultades para su implantación generalizada en nuestro medio son, a juicio del Dr. Cinza, “obvias”. Con la publicación recientemente de estudios realizados en situación de práctica clínica real, que confirman los resultados aportados por los ensayos clínicos, “cada vez disponemos de mayor y mejor evidencia de la alta eficacia y excelente perfil de seguridad de los NACOs, por lo que su única limitación actualmente es presupuestaria”.

Como subraya el Dr. José Polo, vicepresidente 1º de SEMERGEN y médico de Familia del Centro de Salud Casar de Cáceres, “estos fármacos han demostrado en amplios estudios realizados en pacientes con fibrilación auricular no valvular ser superiores a warfarina y, además, la experiencia clínica de años de utilización está demostrando que son eficaces y seguros”. Sin embargo, reconoce, “algunos Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas aplican restricciones a la prescripción de estos fármacos, limitando con trabas administrativas a que el medico de Familia, que es quien controla en casi toda España al paciente anticoagulado, pueda prescribirlos”. De esta forma, asegura, “se crea una gran inequidad, que termina perjudicando al paciente”.

Superar la desigualdad entre Comunidades Autónomas
Actualmente, se acepta que los anticoagulantes orales de acción directa deben indicarse, al menos, en pacientes que no alcanzan un buen control con los anticoagulantes clásicos, necesitando frecuentes ajustes de dosis. La recomendación de utilización de estos fármacos está bien establecida, tanto en la ficha técnica como en un informe de posicionamiento terapéutico del Ministerio de Sanidad, que refleja claramente que “si un paciente está mal controlado con un antagonista de la vitamina K y el tiempo en rango terapéutico del INR no es el adecuado puede, y en mi opinión debe, modificar su tratamiento y recibir anticoagulantes de acción directa”, defiende el Dr. José Polo.

En el abordaje de este problema de salud juega un papel esencial la Atención Primaria, “puesto que la mayor parte de los casos susceptibles de anticoagulación van a ser diagnosticados en este medio”, indica que el Dr. Polo, quien recuerda que “hay que seguir formando a muchos compañeros y, sobre todo, transmitirles los nuevos datos que se están recogiendo con estas terapias en la práctica clínica y que corroboran los buenos resultados evidenciados en los ensayos clínicos”. Y es que, aconseja, “debemos formar para romper la inercia terapéutica y vigilar la adherencia, así como también debemos seguir denunciando la inequidad existente entre Comunidades Autónomas en el acceso por parte de los pacientes a estos fármacos”; a su juicio, “es inaceptable que por vivir en una Comunidad o en otra tengas la suerte o la desgracia de acceder o no a estos fármacos de probada eficacia y seguridad”.

Vacunar desde el convencimiento y no desde la imposición
¿Se puede o se debe obligar a vacunar a alguien para evitar posibles perjuicios a otros? Este es un debate ético de actualidad y controvertido en el que se entremezclan principios bioéticos de no maleficencia, justicia, beneficencia y autonomía y que hoy jurídicamente sí tiene una respuesta: actualmente no se puede obligar en España a vacunarse, salvo en situaciones especiales muy concretas. Como se ha puesto de manifiesto en un taller celebrado en el marco del Congreso Nacional de SEMERGEN, la posición mayoritaria de los profesionales es la de vacunar desde el convencimiento y no desde la obligación ni la imposición.

Como explica el Dr. José Francisco Díaz Ruíz, Jefe de Sección de Ordenación de Recursos Sanitarios de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Cantabria, “esto no es fácil, sobre todo porque aún hay muchos profesionales que tampoco están convencidos de la necesidad de vacunarse”. Por ello, aconseja, “hay que realizar un primer proceso de fomento del autoconvencimiento en aquellas personas que no lo estén, de autoresponsabilización de las posibles consecuencias de no hacerlo y llevar a una labor de concienciación a toda la población, paciente a paciente, de las ventajas y beneficios para todos de vacunarse frente a las distintas enfermedades para las que disponemos de vacunas”.

Para garantizar el éxito de esta estrategia, insiste el Dr. Díaz Ruiz, “es crucial dejar muy claros los beneficios de la vacunación, que se vean sus efectos positivos frente a las pocas ocasiones en las que, no hay por qué negarlo, pueden aparecer efectos adversos”. Sin embargo, matiza, “también estos efectos adversos deben ser reales, no falsos e inventados”.

La vacunación entre los profesionales sanitarios, por debajo del 30%
La legislación en España, en términos generales, es “garantista”, es decir, cuida mucho la libertad individual, que prima sobre otros principios. Por eso, actualmente no puede obligarse a vacunar a nadie, salvo en casos muy concretos. En otros países la vacunación tiene un mayor carácter de obligatoriedad, sobre todo en ámbitos específicos, “sin que al parecer esto plantee problemas legales, éticos o morales”, apunta Díaz Ruíz. En este contexto, propone este experto, “parece razonable plantear en nuestro país un cambio legislativo que obligue a vacunar en situaciones concretas”. A su juicio, “a nadie le extrañaría obligar a vacunarse frente a determinadas enfermedades a profesionales sanitarios que desarrollan su labor con pacientes de alto riesgo, como neonatos, quemados o inmunodeprimidos”, pero esto, prosigue, “debe plantearse desde el convencimiento inicial de dichos profesionales: si no es así, no tendría aceptación”.

En España, las tasas de vacunación infantil son muy altas, con cifras que superan el 90% en líneas generales (la tasa de vacunación depende del tipo de vacuna, edad del niño y comunidad autónoma). En adultos las cifras son bastante más bajas, no llegándose en muchos lugares a los niveles mínimos aconsejados por la OMS del 70 ó 75%. Sin embargo, donde la situación es más preocupante es en los profesionales sanitarios, con unas cifras en muchas ocasiones claramente insuficientes, por debajo del 30%.

Hacia la puesta en marcha del Consejo Dietético en Atención Primaria
El médico de Familia juega un papel esencial en labores de promoción de hábitos de vida saludable, especialmente en lo que respecta a consejos sobre una alimentación óptima. Sin embargo, la falta de una formación adecuada y la ausencia de una protocolización de estos consejos minimizan los beneficios. Parte de estos déficits pueden superarse con el establecimiento de un consejo dietético pautado y bien organizado, tal y como se ha puesto de manifiesto en el encuentro de SEMERGEN.

“Necesitamos un mayor impulso de formación continuada en temas de nutrición en el ámbito de la Atención Primaria (AP), así como caminar hacia la puesta en marcha del Consejo Dietético en este medio, especialmente para el apoyo a los pacientes con patologías crónicas”, demanda el Dr. Javier Aranceta, profesor de Nutrición Comunitaria de la Universidad de Navarra y presidente del Comité Científico de la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC).

La nueva Pirámide de la Alimentación Saludable
Uno de los aspectos en los que se está haciendo incidencia durante esta reunión es en la nueva pirámide de la alimentación saludable para la población española, realizándose una puesta al día de la pirámide en la que se introducen algunos cambios relacionados con las recomendaciones en el grupo de hidratos de carbono, lácteos, grasas y alimentos ricos en sal o azúcar.

Como novedad, se aconseja el consumo de hidratos de carbono en su versión integral, mientras que las patatas se recomiendan mejor hervidas o al vapor. Se apunta la necesidad de consumir frutas (3-4 veces al día) y verduras y hortalizas (2-3 veces al día) y se recomienda el aceite de oliva virgen extra. Los lácteos (2-3 veces al día) deben ser semidesnatados o bajos en grasa, y se apuesta por el consumo de carnes blancas (pollo, pavo o conejo…) y pescados de temporada, además de legumbres, huevos o frutos secos (1-3 veces al día, alternando). Los productos ricos en azúcar (bollería), sal (snaks) y grasas (untables como la mantequilla) deben ser de consumo ocasional.