Redacción Farmacosalud.com

No todo son buenas noticias en el ámbito de la urticaria crónica espontánea (UCE). A pesar de la llegada a España de omalizumab para tratar a pacientes con UCE que no responden a antihistamínicos, existe un problema en el manejo del conjunto de enfermos de esta patología, tal y como admite la doctora Ana María Giménez-Arnau, médica adjunta y profesora asociada del Servicio de Dermatología del Hospital del Mar de Barcelona: “Hay un retraso, pero no es tanto un retraso en el diagnóstico o identificación de lo que es una urticaria, sino un retraso a la hora de llevar al paciente a un sitio donde se le explique correctamente lo que tiene, es decir, que tiene una urticaria con esas características, de ese tipo, etc. Es un retraso medio de unos 3 años; hay casos en que ese plazo es más corto o más largo, pero no es tanto por la incapacidad de identificar la enfermedad, sino por la dificultad que ha tenido su manejo”.

En otras palabras: suele producirse una demora a la hora de conducir al paciente al lugar más indicado con el fin de administrarle el tratamiento más adecuado.

La urticaria crónica espontánea (UCE) se define por la presencia de habones con o sin angioedema (hinchazón que se presenta bajo la piel y no en la superficie) que prácticamente van apareciendo a diario durante un período prolongado de tiempo. Tradicionalmente, se ha establecido como límite entre lo que es una urticaria aguda y lo que es una urticaria crónica un período de unas 6 semanas de evolución. De todos modos, ese límite es “un poco artificial, ya que a veces hay urticarias agudas que duran 8 semanas”, comenta Giménez-Arnau.

Los síntomas de la UCE pueden parecerse a otras patologías, pero no confundirse
Aproximadamente, un 20% de la población puede padecer a lo largo de su vida un brote de habones que duran unos días o 2-3 semanas, lo que correspondería a una urticaria aguda. Pero cuando empiezan a salir habones cada día o prácticamente cada día durante una semana y esa situación se prolonga durante un mes y medio o 2-3 meses, ya se está hablando de urticaria crónica. Esta afección, una vez cronificada, puede durar incluso años. Cuando los habones salen sin una razón aparente a cualquier hora del día y con curso espontáneo se le da el nombre de urticaria crónica espontánea. La UCE debe diferenciarse de aquellas urticarias crónicas que están provocadas por un estímulo físico como el frío, o bien por un aumento de la temperatura corporal, como sería el caso de la urticaria colinérgica.

Los síntomas de la UCE pueden parecerse a los signos de otras patologías dermatológicas, pero no confundirse. De hecho, la lesión elemental de la urticaria aguda o crónica, ya sea ésta última espontánea o inducible, es el habón. Conocido popularmente como roncha, el habón es una rojez que pica y es móvil, se vuelve gruesa y se hincha y tiene una característica que la define y la diferencia: al cabo de un rato de manifestarse desaparece y no deja secuelas en la piel. “De manera que los habones, que son las lesiones elementales que identifican la urticaria, cambian de posición durante el mismo día, o salen un día en una parte del cuerpo y al día siguiente salen en otra parte”, detalla la especialista.

Enfermedades como la urticaria pigmentosa en realidad no son urticarias
Hay otras enfermedades dermatológicas cuyas lesiones recuerdan a las ronchas, como las picaduras de insecto. “Pero una picadura de insecto no desaparece en dos horas… se mantiene durante unos días y pica y también se hincha; parece un habón, pero dura días. Hay otra lesión que recuerda a los habones pero que también dura más de un día, como puede ser un rash (erupción en la piel) por una intoxicación causada por un medicamento”, advierte la dermatóloga.

A lo que añade: “Además, hay habones que en realidad no lo son porque permanecen 2-3 días en el sitio donde están. Recuerdan al habón de la urticaria crónica espontánea, pero no son evanescentes como ocurre con la UCE. A estos pacientes -los que presentan ronchas que recuerdan a la UCE- les dicen que tienen urticaria vasculitis*, pero la urticaria vasculitis no es una urticaria, es otra enfermedad. Otra enfermedad que en realidad no es urticaria es la urticaria pigmentosa, cuya característica principal es la presencia de habones por acumulación de mastocitos (unas células) en la piel, si bien esos habones dejan una mancha residual permanente. En resumen, sí que hay otras entidades dermatológicas en las que aparecen lesiones que recuerdan a los habones, pero no tienen los rasgos básicos del habón de la urticaria crónica espontánea: ser fugaz, evanescente y cambiar de posición”.

Según la doctora Giménez-Arnau, “si el facultativo que interroga al paciente no tiene muy claros estos detalles, puede no llegar a un diagnóstico certero de lo que es realmente el habón. Aunque veas a 100 enfermos de urticaria, siempre tienes que identificar la lesión elemental, porque si no a veces se diagnostican cosas como urticaria que no lo son, dado que en realidad son dermatosis neutrofílicas** o síndrome de Wells***. O sea, hay un diagnóstico diferencial amplio. Desde un punto de vista clínico, la urticaria se identifica con un interrogatorio cuidadoso y con una exploración, con lo cual no necesitas hacer muchas pruebas diagnósticas”.

“Una cosa es el detonante de la UCE y otra los exacerbantes”
“El diagnóstico clínico de urticaria aguda probablemente puede ser rápido y puede estar hecho en un servicio de Urgencias -prosigue la experta-. También un médico de cabecera es capaz de identificar por historia clínica una urticaria crónica. La dificultad que ha habido hasta ahora ha sido en el manejo correcto de estos enfermos, porque en muchas ocasiones se ha tendido a identificar la urticaria aguda o la urticaria crónica con un proceso alérgico, cosa que no es. En algunas ocasiones lo es, pero en la mayor parte de casos no. Por lo tanto, hay un retraso, pero no es tanto un retraso en el diagnóstico o identificación de lo que es una urticaria, sino un retraso a la hora de llevar al paciente a un sitio donde se le explique correctamente lo que tiene, es decir, que tiene una urticaria con esas características, de ese tipo, etc. Es un retraso medio de unos 3 años; hay casos en que ese plazo es más corto o más largo, pero no es tanto por la incapacidad de identificar la enfermedad, sino por la dificultad que ha tenido su manejo. Es un manejo dificultoso y más especializado”.

Como causa de la UCE, se sabe que hay estímulos físicos (frío, calor, etc), fármacos (AINE, IECAs, opiáceos), infecciones (Helicobacter pylori, parásitos intestinales), reacciones a alimentos, mecanismos autoinmunes... Pero se desconoce hasta en un 50% de los casos el detonante de la enfermedad. ¿Se tiene alguna sospecha de qué puede llegar a causar la UCE en ese ‘misterioso’ porcentaje del 50%? Para contestar a esta pregunta, de entrada hay que decir que, ocasionalmente, algún caso de urticaria crónica espontánea -es decir, los habones salen sin ton ni son- concomitantemente queda asociado a algún factor inducible, como por ejemplo una urticaria por presión o por fricción, el dermografismo. “El problema es que una urticaria crónica espontánea está mantenida por fenómenos endógenos (que se origina en virtud de causas internas), es decir, probablemente se trate de una enfermedad autorreactiva”, advierte.

“Detrás de un mastocito que empieza a liberar histamina de forma desbocada puede haber uno o varios detonantes, o la suma de varios. Habitualmente puede ser el estrés, la ingesta de antiinflamatorios no esteroideos, la ingesta de determinado alimento raro, o puede ser por infecciones... Pero a veces una infección sola no desencadena la reacción, de manera que se necesita una suma de estímulos para que un mastocito se active y empiece a denagrular histamina. Una cosa es el detonante, que es el día en que empieza la urticaria y a partir de entonces ésta queda crónica, y otra cosa son los exacerbantes”, explica Giménez-Arnau.

“Imaginemos a un paciente que tiene urticaria crónica desde hace dos años: probablemente tiene auto-anticuerpos contra el receptor de la inmunoglobulina E de su mastorcito y está bien controlado con antihistamínicos. Pero, por poner un ejemplo, si toma ibuprofeno de repente se llena de ronchas. Incluso hay mujeres a las que se les exacerba la urticaria con la menstruación. Son exacerbantes, pero no son la causa primera de su enfermedad. En una urticaria crónica de razón endógena, si se tiene fiebre o se tiene calor salen más ronchas. Eso son exacerbantes, pero no son la causa, no hay una causa única. Si hubiera una causa única, eliminarías la causa y eliminarías la enfermedad… y eso no es así. Hay muchas cosas que aún no sabemos de la fisiopatogenia de la urticaria, pero hay muchas otras cosas que sí las sabemos. Y en relación a aquel 50% de casos en los no se identifica el detonante, probablemente estemos hablando también de mecanismos endógenos… normalmente no te apartas demasiado de todo eso”, señala la facultativa.

“La UCE les ha hipotecado por completo su calidad de vida”
En el departamento en el que trabaja la doctora hay una consulta monográfica de urticaria que permanece operativa desde el año 2000. La dermatóloga explica que allí atienden los “casos más severos. Son casos dramáticos, personas a quienes la UCE les ha hipotecado por completo su calidad de vida, tanto desde el punto de vista de encontrar pareja, como en el trabajo, dado que han tenido que pedir bajas laborales. El paciente es muy crónico y asocia comorbilidades crónicas como depresión, ansiedad… son comorbilidades que se tendrían que evitar, si es que pueden evitarse... y pueden evitarse cuando haces un diagnóstico precoz y das esperanzas a la persona, porque de alguna manera tienes tratamientos que, aunque se tengan que tomar durante largo tiempo, son eficaces y seguros”. La urticaria crónica espontánea es dos veces más común en mujeres que en hombres.

Omalizumab es el primer tratamiento autorizado en España para el casi 50% de pacientes con UCE que se mantienen sintomáticos a pesar del tratamiento con antihistamínicos H1. De acuerdo con Giménez-Arnau, “no existe un fenotipado claro de los pacientes que, a priori, son susceptibles de ser tratados con un tratamiento biológico como es omalizumab, ni tampoco existe un fenotipado claro de quién va a responder o no a antihistamínicos”. Hay pacientes que padecen episodios largos de urticaria crónica espontánea y que, en algunos períodos, responden a tratamientos antihistamínicos, si bien existen períodos en los que la enfermedad es más activa y el tratamiento antihistamínico se queda corto.

“El tratamiento antihistamínico suele ser eficaz en prácticamente todos los enfermos con urticaria crónica espontánea... otro asunto es que sea suficiente”, apunta la especialista. Cabe destacar que cuando se habla de antihistamínicos para tratar una UCE se habla de dosis altas, bastante superiores a las que normalmente tiene una pastilla antihistamínica (esas dosis altas refuerzan hasta cuatro veces la dosis autorizada).

“Omalizumab, una tercera línea de tratamiento mucho más eficaz y segura”
“Hay algún paciente -señala la doctora- al que el antihistamínico le provoca más urticaria, pero eso es una excepción. Lo normal es que respondan parcialmente. Lo que pasa es que si tú te estás tomando 4 pastillas al día de un antihistamínico, te siguen saliendo el 50% de las ronchas, estás así durante 6 meses y vas cambiando de antihistamínicos y no respondes, entonces se necesita una tercera línea de tratamiento. Hasta ahora hemos tenido esa tercera línea a base de corticoesteroides orales, metrotexate o ciclosporina A, pero esa tercera línea no es segura por los efectos secundarios o adversos que pueden condicionar esos fármacos”.

“Omalizumab es un anticuerpo monoclonal que modula el receptor de la inmunoglobulina E en la superficie del mastorcito. Realmente es un fármaco seguro y eficaz… de alguna manera, está por ver si corta el curso natural del brote de urticaria, pero sobre la mesa es una tercera línea de tratamiento mucho más eficaz y segura que lo que teníamos ahora”, concluye Giménez-Arnau.

* Urticaria vasculitis: subtipo de vasculitis caracterizada clínicamente por lesiones de tipo urticarial e histológicamente por vasculitis necrotizante
** Dermatosis neutrofílicas: trastornos caracterizados por lesiones dérmicas con infiltrados inflamatorios sin evidencia de infección
*** Síndrome de Wells: dermatitis aguda pruriginosa semejante a una celulitis