1. Introducción

2. Evidencias preclínicas en vaginosis

3. Evidencias clínicas en vaginosis

4. Conclusiones

5. Bibliografía

1. Introducción

La vaginosis bacteriana (VB) es una de las infecciones más frecuentes de tracto urogenital de las mujeres sexualmente activas (1). Es considerada como patología infecciosa endógena, que se debe a la proliferación desordenada de la microbiota como consecuencia de la ruptura del equilibrio vaginal (2).

En este proceso, los lactobacilos productores de H₂O₂ dominantes en la vagina son sustituidos por microorganismos como Gadnerella vaginalis y otros anerobios (Bacteriodes spp, Peptostreptococcus spp, Prevotella spp, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, Prophyromonas spp, Atopium vaginae…) (3,4)

Provoca un flujo vaginal anormal, abundante, generalmente referido por la paciente con “mal olor”, pero sin inflamación, es decir, frecuentemente cursa sin sintomatología pruriginosa o irritativa(4). Los criterios clínicos que la diferencian del resto de las vaginitis aparecen en la Tabla 1 del Tema 2 (2).

Para el diagnóstico de VB se utilizan los criterios de Amsel (5) (Tabla 1), cuando se presentan al menos 3 de los 4, y/o el sistema Nugent (6) (Tabla 2), que cuenta la proporción de lactobacilos, Gadnerella y otros morfotipos en tinción de gram por campo de gran aumento. En la actualidad se considera que el criterio con mayor sensibilidad y especificidad para el screning sería la presencia de células clave o “clue cells”, y que la confirmación vendría dada por un valor Nugent ≥7 (7).

 

Aunque no se considera una infección de transmisión sexual (ITS), se produce sobre todo en mujeres sexualmente activas, y cada vez hay más pruebas de la asociación entre VB  e ITS:

- Mayor riesgo de transmisión y contagio del VIH (8).
- Estado de portador de Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis (9).
- Factor de infección por el virus del herpes simple tipo 2 (10).
- Aumenta el riesgo de contagio o reactivación de algunos subtipos del virus del papiloma humano (VPH) (11) y la persistencia de infección (12).

También existen pruebas de la relación entre la VB y determinadas complicaciones ginecológicas y obstétricas (13,14,15):

- Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI) e infertilidad por factor tubárico.
- Complicaciones en embarazo: aborto espontáneo tardío, corioamnionitis, rotura prematura de mebranas, parto prematuro, endometritis postparto.
- Menores tasas de implantación y mayores de pérdida de temprana de embarazo en técnicas de fecundación in vitro (FIV).

Ante estos hechos, las guías ginecológicas actuales recomiendan el tratamiento de la VB en las siguientes ocasiones (16,17):

- Pacientes sintomáticas
- Previo a procedimientos ginecológicos invasivos
- Gestantes sintomáticas y en asintomáticas con antecedentes de parto prematuro
- Pareja sexual si hay balanitis o vaginosis de repetición

El tratamiento de la VB se hace con antibióticos como Metronidazol o Clindamicina, vía oral o vaginal (Tabla 3) (16,17). La respuesta es adecuada, aunque hasta el 15% de las mujeres pueden no responder, según las series. El principal problema deriva de las recurrencias, que afectan al 80% de los casos, requieren nueva administración de antibióticos y pueden generar resistencias y alteraciones de la microbiota, que a su vez predisponen a la aparición de candidiasis y vaginosis.

Este hecho ha determinado la búsqueda de alternativas y/o complementos para los tratamientos actuales, de entre los cuales los probióticos (productos con lactobacilos) son los más investigados y postulados. Teniendo en cuenta la fisopatología de la VB, es lógico pensar que la suplementación con lactobacilos puede ser la clave para el reestablecimiento del equilibrio vaginal, la reducción de las recidivas y/o el alargamiento del tiempo libre de enfermedad.

2. Evidencias preclínicas en la vaginosis bacteriana

Los estudios preclínicos, in vitro y en modelos animales, han sido capaces de determinar la eficacia de Lactobacillus spp frente a patógenos vaginales como Gadnerella vaginalis y otros microorganismos involucrados en la VB (Prevotella bivia, etc) (18,19,20,21). También se ha comprobado su efecto frente a Streptococo grupo B, E. coli, Neisseria gonorrhoeae, Staphylococcus aureus y Trichomonas vaginalis (18,22,28).

Son numerosas las cepas de lactobacilos evaluadas: L gasseri, L acidophilus, L reuteri, L rhamnosus, L paracasei, L plantarum, etc (18-22,24,26,27,29) y algunos de ellos en asociación.

También se dilucidan en ensayos in vitro los principales mecanismos de acción de los lactobacilos frente a los microorganismos que se encuentran en la VB:

- Adherencia a células epiteliales, tanto cervicales como vaginales (18-22, 28-30) y autoagregación (29).
- Producción de ácido láctico (24,25).
- Producción de peróxido de hidrógeno (19,20,31,32).
- Producción de bacteriocinas (33,34,35).

3. Evidencias clínicas en la vaginosis bacteriana. (Tabla 4)

En diferentes ensayos clínicos se ha podido comprobar como los productos probióticos que contienen lactobacilos son capaces de persistir en la vagina de las pacientes durante 5-19 días, tras ser insertados en forma de cápsulas vaginales durante tan sólo 3 noches (36); o de mantener la reducción del Ph tras ser utilizados como único tratamiento en pautas crónicas en mujeres con VB (37).

Varias cepas de lactobacilos utilizados vía vaginal en mujeres con VB han mostrado su eficacia en la reducción de los síntomas, incluso administrados como tratamiento único (37), así como en la reducción de las recurrencias cuando se utiliza de coadyuvante al tratamiento antibiótico (38,39,40). La asociación de tabletas vaginales con lactobacilos, una vez a la semana durante 8 semanas, al tratamiento con Metronidazol oral, es más eficaz que el antibiótico sólo, manteniendo a las pacientes libres de recurrencias más allá de los 90 días post intervención. Si se extiende la suplementación a los 6 meses se consiguen 6-12 meses de normalidad en la microbiota bacteriana en un elevado porcentaje de las mujeres (38,39).

En ensayos diseñados con placebo, donde se compara el tratamiento antibiótico en mujeres con VB, con y sin asociación de lactobacilos vía vaginal, se obtienen resultados favorables para dicha asociación: reducción de Nugent en el 35% de las mujeres, frente al 83% en el grupo con lactobacilos (41); tasas de curación del 50% frente al 87,5% y normalización de la microbiota en el 34,4% frente al 75% en el grupo de estudio (42).

Un reciente estudio piloto evalúa la aplicación de tabletas vaginales con L fermentum y L platarum frente a placebo, en mujeres diagnosticadas con VB. Durante los primeros 7 días se aplican las tabletas diariamente, después una vez cada 3 días durante 3 semanas y posteriormente una vez a la semana hasta completar dos meses. A pesar de no usar ningún tratamiento antibiótico, se comprueba una restauración de la microbiota mediante la reducción del Nugent, mayor en los sucesivos controles (43).

Para finalizar podríamos señalar que en revisiones sistemáticas se concluye que la asociación a los antibióticos de productos con latobacilos mejora las tasas de curación de la VB, con el mayor nivel de evidencia científica (2,44), y en ensayos clínicos randomizados, doble ciego y controlados con placebo se obtienen elevadas tasas de disminución de las recurrencias de esta afección en las mujeres de los grupos de estudio frente a las incluidas en el placebo (2,42,43,45).

En cuanto a la dosificación y pautas (2,16,46), si bien no están perfectamente establecidas, existen una serie de recomendaciones basadas en los trabajos que más efectividad han demostrado. Si los probióticos son administrados vía oral, se necesita una concentración de lactobacilos de 10(9) unidades formadoras de colonias (UFC) en las cápsulas, y si lo son por vía vaginal al menos 10 (8) UFC/ml. En general se acepta su uso:

- Tras tratamientos antibióticos de la VB, es decir, como suplemento, pasados 2-3 días de finalizado el mismo.
- Con un curso inicial de 5-10 días en el que la suplementación con lactobacilos es diaria. Si se utiliza la vía oral pueden necesitarse más días (15-30).
- Con tendencia a prolongarse en el tiempo mediante un tratamiento de continuidad

Para el tratamiento de continuidad se proponen: 1-2 veces a la semana durante varias semanas (4-10), o repetición mensual de la pauta inicial después o durante la menstruación. Esta última propuesta se basa en los cambios de Ph y por consiguiente de la microbiota, que de forma natural se producen en la vagina de las mujeres en edad fértil, y que son debidos a los cambios fisiológicos hormonales.

4. Conclusiones

▪ La VB es una de las afecciones vaginales más frecuentes en la práctica clínica. La elevada tasa de recurrencia y resistencia a los tratamientos antibióticos, así como su fuerte asociación a complicaciones obstétricas y ginecológicas y a la presencia de ITS, llevan a la búsqueda de posibles soluciones para esta patología.

▪ La evidencia científica refrenda el uso de productos probióticos conteniendo lactobacilos como suplemento de los tratamientos específicos en mujeres con vaginosis bacteriana. Se ha demostrado que esta práctica incrementa las tasas de curación y disminuye las recidivas de la vaginosis. De hecho, las más actuales guías recomiendan la prescripción de probióticos, 2-3 días después de finalizado el antibiótico, para mejorar la tasa de curación, y la extensión de su uso en una pauta continua para reducir las recidivas.

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