Las investigaciones recientes atribuyen cada vez más importancia a las comorbilidades asociadas al asma en la explicación del incremento de la morbimortalidad de la enfer-medad (1-4). Algunas enfermedades (rinitis alérgica, dermatitis atópica) comparten con el asma factores genéticos y medioambientales comunes, mientras que otras (obesidad en el sexo femenino) preceden su aparición.

Por otro lado, el asma es capaz de contribuir a la génesis de otras enfermedades (un asma grave y mal controlada tiende a acompañarse de limitaciones en la actividad física lo que favorece el desarrollo de depresión, osteoporosis u obesidad) y el propio tratamiento antiasmático también puede actuar en el mismo sentido (el consumo regular de corticoides orales e inhalados acarrea efectos colaterales conocidos y aumenta el riesgo de fracturas y neumonía). Además, es evidente que en el asma existe inflamación sistémica y que ésta varía según los diferentes fenotipos de la enfermedad y su grado de control (5-7). Es posible que dicha inflamación induzca la aparición de comorbilidades.

Lo cierto es que la multimorbilidad en el asma es frecuente y los clínicos que atienden a pacientes asmáticos deben estar preparados para evaluar y tratar las comorbilidades asociadas8, puesto que repercuten en la propia enfermedad e implican un deterioro en la calidad de vida de los pacientes.

En la Tabla 1 se recogen las principales comorbilidades que contribuyen a que el asma no se controle de forma adecuada. Pérez de Llano y cols9 establecen una relación entre la coexistencia de tres o más factores (tabaquismo, rinosinusitis, obesidad, ansiedad, depresión, síndrome de apnea del sueño –SAHS-, disfunción de cuerdas vocales, aspergilosis broncopulmonar alérgica y enfermedad por reflujo gastroesofágico) y mal control del asma, siendo las circunstancias más desestabilizadoras la poliposis nasal, el reflujo gastroesofágico y la aspergilosis. Estas evidencias hacen que las guías recientes de práctica clínica presten especial atención a diagnosticar y tratar las comorbilidades del asma (8,10) (en la Tabla 2, se recoge a modo de resumen una aproximación diagnóstica y terapéutica a las comorbilidades más frecuentes).

Además de estas enfermedades que a menudo acompañan al asma, existen otras que pueden simular asma y con las que debe establecerse el diagnóstico diferencial (Tabla 3), si bien en algunos casos también coexisten en el mismo paciente; es decir, un paciente puede tener asma y disfunción de cuerdas vocales o solo disfunción de cuerdas vocales y no ser asmático, por lo que ante un asma que no se controla con la medicación habitual el primer paso es confirmar con métodos objetivos el diagnóstico de asma (8).

Diversos trabajos señalan además la probabilidad de que los asmáticos desarrollen enfermedades cardiovasculares (enfermedad cardíaca, accidente cerebrovascular) (11,12). Posiblemente esta circunstancia es más frecuente en los individuos de mayor edad, donde parece que este espectro de patologías asociadas se igualan entre asmáticos e individuos con EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) (11). Resulta muy interesante considerar que es infrecuente que los asmáticos fallezcan de su enfermedad como causa inmediata, sino más bien fallecen como consecuencia de otras complicaciones, especialmente problemas cardiovasculares (13).

Por eso, de entre las patologías que concurren en el asma, la cardiovascular destaca por su impacto (2,3,4). Se desconocen los mecanismos exactos, pero la inflamación sistémica y mantenida se asocia con disfunción endotelial y desempeña un papel notable en la rotura del ateroma. La PCR (Reacción en cadena de la polimerasa), que está elevada en algunos pacientes asmáticos, estimula la respuesta inflamatoria del endotelio y a las células mononucleares induciendo la producción de IL-1b, IL-6, IL-8 e IL-18, activa el complemento y favorece la adhesión de leucocitos al endotelio colaborando a la inestabilidad de las placas ateromatosas(14). Algunos estudios indican que esta circunstancia es más común en las mujeres con asma de comienzo tardío (15).

Por otro lado, las enfermedades inflamatorias crónicas (como artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria intestinal, EPOC, etc) se asocian con la activación de la coagulación y un incremento del riesgo de tromboembolismo venoso, sobre todo durante las etapas   activas de la enfermedad (16-21). En el asma está descrita la aparición de fenómenos procoagulantes y antifibrinolíticos localizados en las propias vías aéreas, asociados a factores de la coagulación expresados por varios tipos celulares incluyendo epitelio alveolar, macrófagos y eosinófilos y algunos investigadores han identificado concentraciones elevadas de trombina en el esputo y el lavado broncoalveolar de pacientes asmáticos (22,23). Sin embargo, el asma no estaba considerada como una situación que favoreciera la aparición de embolismo pulmonar. Dos trabajos recientes obligan a replantear el tema.

El estudio europeo realizado por Majoor y cols. mostró que el asma favorece el riesgo de tromboembolismo pulmonar pues para la población general la incidencia de embolismo pulmonar fue de 0,18 por 1000 personas/año (con un intervalo de confianza al 95% [IC 95%] de 0,03-0,33), en los asmáticos graves fue de 0,93 por 1000 personas/año (IC 95%: 0,42-1,44) y en los leves-moderados de 0,33 (IC 95%: 0,07-0,60)(24).

Por otro lado, Chung y cols., realizan un análisis epidemiológico longitudinal en Taiwan, incluyendo 31.356  sujetos diagnosticados de asma entre 2002 y 2008 y 125.157 no asmáticos seleccionados al azar. El seguimiento de ambas cohortes se prolongó hasta 2010 con el propósito de tasar la incidencia de embolismo pulmonar. Comparado con la cohorte general (tras los ajustes por edad, sexo, comorbilidades y suplementos de estrógenos), el hazard ratio para embolismo pulmonar fue de 3,24 en los individuos con diagnóstico reciente de asma (IC 95%: 1,74-6,01). Además el asma peor controlada (con más agudizaciones y hospitalizaciones) mostró un riesgo mayor: incremento del hazard ratio de 0.99 –aquellos con 1-2 exacerbaciones- a 9,04 –si más de 2 exacerbaciones (25).

Manejo de las comorbilidades 

A continuación actualizamos el manejo de las comorbilidades que se dan con más frecuencia en los pacientes asmáticos y contribuyen a dificultar su control:

1. Obesidad

El asma es más difícil de controlar en los obesos (26). Ello podría deberse a un tipo diferente de inflamación (menos eosinofílica), al estado proinflamatorio sistémico que conlleva la propia obesidad y en el que destaca el papel de la leptina, a factores mecánicos o a la coexistencia de otras comorbilidades adicionales como la enfermedad por reflujo o el SAHS10. Además en los pacientes obesos puede haber otros factores que contribuyan a producir la disnea y las sibilancias, por ello es importante confirmar el diagnóstico de asma con medidas objetivas. En el tratamiento del asma en los obesos los corticoides inhalados son la piedra angular, aunque su respuesta puede ser menor (27). La reducción de peso debe formar parte del plan de tratamiento, pues mejora el control del asma, la fun-ción pulmonar y la calidad de vida. Los resultados más notables se han observado tras la cirugía bariátrica, pero incluso reducciones del 5-10% del peso pueden aportar mejorías clínicas (28).

2. Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Lo que determina la enfermedad por reflujo es la existencia de síntomas atribuibles al mismo y molestos para el paciente (como pirosis, dolor epigástrico o torácico y tos seca) o bien sus complicaciones (esofagitis por reflujo, estenosis esofágica). El tratamiento de la enfermedad por reflujo en los asmáticos no difiere del de los pacientes sin asma y su finalidad es disminuir la clínica digestiva e impedir la aparición de secuelas esofágicas. Por ello, en los pacientes con asma y síntomas de reflujo, debe plantearse un tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones; si los síntomas no se resuelven, pueden plantearse exploraciones diagnósticas específicas como la phmetría o manometría esofágica.

Los efectos beneficiosos de los inhibidores de la bomba de protones parecen limitarse a los pacientes que presentan reflujo sintomático y síntomas nocturnos (29). En consecuencia, los pacientes con asma mal controlada no deben recibir un tratamiento antireflujo, a menos que tengan un reflujo sintomático (10).

3. Ansiedad y depresión

Las alteraciones del equilibrio emocional se asocian con un peor control de la enfermedad, menor adherencia a la medicación, peor calidad de vida y dificultan la relación médico- paciente. Su prevalencia es alta entre los asmáticos mal controlados por lo que es recomendable evaluar a los pacientes con cuestionarios clínicos apropiados y/o remitirlos a psiquiatras o psicólogos. Se ha descrito que la terapéutica farmacológica y la terapia cognitivo-conductual tienen un efecto beneficioso sobre el control del asma, pero la evidencia clínica es limitada y los resultados son poco uniformes (10,30).

4. Síndrome de apnea del sueño

Igual que sucede con la obesidad, el SAHS se asocia con inflamación sistémica e incremento del estrés oxidativo, pudiendo interaccionar con el asma. En los pacientes con asma grave mal controlada debe investigarse la posible existencia de SAHS, pues la prevalencia es alta4 y el tratamiento con CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) nocturna se acompaña de una reducción de los síntomas asmáticos diurnos y mejoría de la calidad de vida (31).

5. Rinitis, sinusitis y pólipos nasales

La mayor parte de los pacientes con asma, sea alérgica o no alérgica, tienen una rinitis simultánea. Su tratamiento se basa en las guías ARIA (32), con un enfoque escalonado ajustado a la duración y gravedad. En las rinitis alérgicas intermitentes o persistentes leves se aconsejan antihistamínicos. En las persistentes moderadas o graves, se recomiendan corticoides tópicos.

Los antileucotrienos se indican en la rinitis alérgica, siempre que haya asma. La inmunoterapia específica se recomienda en aquellos con síntomas tras la exposición al alérgeno y en los que se demuestre sensibilización.

La rinosinusitis crónica es un trastorno inflamatorio de los senos paranasales (con o sin pólipos nasales) y se asocia con asma más grave, sobre todo en los pacientes con póli-pos nasales. Para su tratamiento se recomienda también el empleo de corticoides intranasales y los sistémicos se reservan para las situaciones graves. Los casos no resueltos con tratamiento médico pueden tratarse con cirugía endoscópica nasal.

6. Disfunción cuerdas vocales

Se denomina así a los episodios paroxísticos de disnea y ruidos respiratorios (sibilantes/ estridor) debidos a una obstrucción de la vía respiratoria extratorácica, causada por una aducción paradójica (en inspiración) de las cuerdas vocales. Puede confundirse con una exacerbación asmática que no responde al tratamiento, pues este trastorno es más frecuente en los pacientes asmáticos, sobre todo mujeres. El diagnóstico de certeza se realiza al observar el movimiento paradójico de las cuerdas vocales (rinofibrolaringoscopia) (33).

En el tratamiento de la disfunción de cuerdas en la fase aguda se aconseja tranquilizar al paciente (benzodiacepinas una vez descartada la insuficiencia respiratoria), maniobras como que el paciente jadee o respire frunciendo los labios, el uso de una mascarilla facial con resistencia inspiratoria (CPAP) o la inhalación de una mezcla de helio y oxígeno (Heliox). Para prevenir y evitar los episodios se han propuesto técnicas de rehabilitación logofoniátrica, psicoterapia, agentes anticolinérgicos inhalados, y la inyección intralaríngea de toxina botulínica o de lidocaína (9)

7. Tabaquismo

La proporción de asmáticos fumadores es elevada y similar a la de la población general. Los asmáticos fumadores presentan síntomas más graves, una respuesta peor al trata-miento con glucocorticoides y una pérdida acelerada de la función pulmonar (9). Conseguir que el paciente abandone el tabaquismo es uno de los principales objetivos terapéuticos. Para ello se le debe informar sobre los métodos adecuados para conseguir la deshabituación (Figura 1) (34).

Conclusiones

·La presencia adicional de otras patologías (obesidad, tabaquismo, reflujo gastroesofágico, trastornos psicológicos, rinosinusitis, poliposis nasal, SAHS,…) es frecuente en los asmáticos y estas comorbilidades pueden contribuir a aumentar los síntomas del paciente, deterioran su calidad de vida y dificultan el control del asma. Por ello además de tratar el asma, debemos diagnosticar y tratar de forma apropiada las comorbilidades del paciente.

·La literatura más reciente nos muestra que también debemos considerar en los pacientes asmáticos las enfermedades cardiovasculares y el riesgo incrementado de tromboembolismo pulmonar.

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