Escrito por: Belén Diego Serrano

Dr.Fernando Anaya: Indicación de la LDL aféresis en la hiperlipemia grave y enfermedad cardiovascular. Valoración de la LPA

El Dr. Anaya iniciaba su intervención en este encuentro recordando brevemente la concesión del Premio Nobel a Michael Brown y Joseph Goldstein en 1985 por sus trabajos sobre el metabolismo del colesterol. “La evidencia, después de 361.000 pacientes estudiados, nos indica que el umbral de seguridad de los niveles de colesterol es 200 mg/dL, y que a partir de 100-110 mg/dL el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular va in crescendo a medida que aumentan las concentraciones”¹, apuntaba este especialista.

No obstante, la determinación de LP(a) ha deparado también sorpresas en este campo. Tras 22 años ininterrumpidos de práctica clínica, en los últimos 15 he optado por determinar la LP(a) en todos los casos, partiendo del planteamiento de que unos valores superiores a 40-60 mgrs/dl se asocian a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, indicaba: “Es algo que se estableció en 2008, vamos a ver qué pasa a fecha de hoy con esa fracción”.

“La reflexión es que el colesterol total es un componente clave de desarrollo de arteriosclerosis, pero una de las cosas que aún invitan a la reflexión es que al año mueren 4,5 millones de personas por falta de control de la dislipemia”, añadía. La reducción de los niveles de colesterol y la LDL pueden hacer disminuir considerablemente la incidencia de mortalidad en la enfermedad coronaria; son objetivos terapéuticos primarios. Los triglicéridos elevados y la HDL baja se consideran factores de riesgo pero no dianas terapéuticas, y la reducción de la LP(a) es prioritaria². “Esto último es algo que mucha gente ignora”, indicaba.

La cuestión –proseguía- es cómo afrontar el tratamiento después de que el tratamiento con estatinas no haya logrado el control de los niveles. Por este motivo, más que “alternativa”, como sugiere el título de la mesa, se trata de una opción que entra en juego cuando el tratamiento convencional no logra una respuesta. Hablaríamos más bien de “coadyuvancia”, aclaraba.

En su relato, indicaba que sus primeros casos fueron de pacientes que habían padecido, dos, tres y hasta cuatro infartos de miocardio y cuyos niveles de colesterol alcanzaban hasta 500 mg/dL, en los cuales la aféresis lograba reducir los valores un 60%, con la remisión de los efectos secundarios del procedimiento al cabo de unos meses y el equilibrio en los niveles de colesterol.

La Sociedad Americana de Aféresis (ASFA) contribuyó a la estandarización de los procedimientos³ medianteel establecimiento de recomendaciones de categoría 1 (en las que no se debate la indicación): la hipercolesterolemia familiar homocigótica, la hipercolesterolemia familiar heterocigótica “acompañada de enfermedad aterosclerótica severa y riesgo de enfermedad isquémica progresiva que no se controlan con dieta y altas dosis de estatinas”, hipercolesterolemias severas con más de un factor de riesgo cardiovascular y con intolerancia o contraindicación a las estatinas, o bien una LP(a) superior a 60 mgrs/dl en cardiopatías isquémicas de pacientes jóvenes (menos de 55 años) y antecedentes de enfermedad cardiovascular.

La definición de LDL aféresis: “Eliminación selectiva de los componentes aterogénicos del plasma, tales como colesterol total, LDL, LP(a) y fibrinógeno conservando al mismo tiempo las lipoproteínas fisiológicas anti-aterogénicas.

La aféresis no es plasmaféresis, sino una herramienta selectiva con procedimientos diferentes en función de la molécula objetivo, aclaraba.

Además, uno de los efectos clave de la aféresis –apuntaba- es un control de los mediadores inflamatorios, un mecanismo clave. En este punto planteaba la hipótesis de que muchos de los resultados beneficiosos “aparentemente inexplicables” de la aféresis, como el hecho de que no haya regresión de la placa de ateroma, podrían estar relacionados con la atenuación de la inflamación del endotelio.

Dentro de las diferentes posibilidades técnicas del procedimiento se detenía unos minutos en la hemoadsorción, en la cual no es necesario separar el plasma (Sistema DALI): “Consiste en el paso de sangre total a través de una columna que contiene adsorbentes específicos para que de forma selectiva se eliminen las proteínas aterogénicas. El mecanismo de adsorción es debido a la diferente carga eléctrica que hay entre el adsorbente –cargado negativamente- y la carga positiva del colesterol LDL, ApoB y LP(a).18.58

Entre los resultados de la técnica destacaba el análisis de una serie de 4.330 pacientes en la cual se observaba una reducción del 57% de los niveles de LDL a las dos horas, del 50% de triglicéridos, y “lo más importante”: la LP(a) desciende un 75%. Todo ello con efectos secundarios de escasa importancia, subrayaba⁴.

Otro estudio⁵ que revisa más de 12.900 sesiones muestra una reducción de colesterol del 70%,y del 62% para LP(a). En cuanto a cómo se traducen estos cambios en la historia de enfermedad cardiovascular, en cinco años los accidentes cardiovasculares “se aproximan a cero”.

En su propio servicio se han realizado más de 3.000 procedimientos de LDL aféresis, “que no son el todo sino una parte de todo el programa terapéutico”, con resultados consistentes con los hallazgos de los meta-análisis comentados: reducciones de colesterol del 60% y de LP(a) en un 75%. Los efectos secundarios “de esa circulación extracorpórea” son mínimos, proseguía, con la precaución de que “estamos tratando pacientes hemodinámicamente inestables”. El procedimiento se lleva a cabo cada mes o mes y medio “ya que el mantenimiento de los niveles de colesterol por encima de ese periodo sí produce daños en el endotelio, aunque no por debajo de ese umbral”, puntualizaba.

También se refirió a indicaciones en la categoría de “superurgentes”, como hipertrigliceridemias superiores a 1.000 mg/dL acompañados de pancreatitis, que pueden resolverse en tres sesiones de doble filtrado (sin heparina), con un gasto que calificaba de mínimo e ingresos hospitalarios que no superan la semana. “Y es el único tratamiento disponible”, apostillaba.

Así, retomando el planteamiento inicial sobre la importancia de la LP(a) a fecha de hoy comparada con la del año 2008, destacaba la importancia de su determinación “que queda clara desde que uno se plantea su estudio y su impacto en la inflamación y la formación del trombo”, recordaba.

En consecuencia, establecía que “dos meta-análisis han demostrado que la concentración de LP(a) está asociada a un aumento del riesgo cardiovascular, por lo que la Sociedad Europea de Arteriosclerosis ha recomendado su detección en pacientes jóvenes con factores de riesgo o antecedentes de cardiopatía isquémica (menos de 45 años) y con hipercolesterolemia familiar o no controlable”. Una concentración elevada de LP(a) está asociada con un riesgo aumentado de infarto de miocardio, enfermedad de la arteria coronaria, restenosis del injerto vascular y oclusión arterial de la retina. A fecha de hoy, no tiene tratamiento farmacológico específico. “Si la dislipemia no controlada es la causa de 4,5 millones de muertes, ¿por qué no más tratamientos con LDL aféresis?”, concluía.

 

Bibliografía

1-Wilson, PW “High density lipoprotein cholesterol and mortality. The Framingham Heart Study”. Arteriosclerosis. 1988 Nov-Dec;8(6):737-41.

2-Reiner, Z. “ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias” European Heart Journal. 2011; 32, 1769–1818.

3-Szczepiorkowski, Z. “Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Apheresis Applications Committee of the American Society for Apheresis”. Journal of Clinical Apheresis 25:83–117 (2010).

4-Bambauer, R. “Low-density Lipoprotein Apheresis: An Overview”. Therapeutic Apheresis and Dialysis. 2003; 7 (4): 382-390.

5-Bosch, T. “Clinical effects of direct adsorption of lipoprotein apheresis: beyond cholesterol reduction”. Ther Apher Dial. 2003 Jun;7(3):341-4.