Escrito por: Belén Diego Serrano

Dr. José Ramón González Juanatey: “Prevención cardiovascular y niveles de LDL: ¿Estamos al nivel?”

El Dr. González Juanatey hacía una primera reflexión a partir de los datos sobre mortalidad cardiovascular en España¹ y las diferencias entre CCAA: “Con el cáncer –indicaba- más del 60% de la mortalidad de este país se debe fundamentalmente a enfermedad cerebrovascular, ictus y cardiopatía isquémica”. Esta última –añadía- es un auténtico reto para el sistema sanitario público. Se estima que en España se producen cerca de 120.000 síndromes coronarios agudos año. Un 30% de ellos son casos de pacientes que fallecen antes de llegar al hospital.

No obstante, en lo que concierne a la cardiopatía isquémica –matizaba- hay un extraordinario recorrido por efecto de los avances terapéuticos de los últimos años, especialmente en síndrome coronario agudo. Los lípidos representan un pilar fundamental en este escenario: “En tres décadas hemos pasado de una mortalidad de un 10% por año al menos en los tres años siguientes al síndrome coronario agudo a una mortalidad próxima al 2% por año. Los lípidos han ejercido un impacto crucial en este aspecto”.

El próximo reto, razonaba el presidente de la Sociedad Española de Cardiología, es evaluar la situación “e identificar oportunidades de mejora”. A continuación, recordaba un “clásico de la epidemiología”² que plantea la coincidencia entre cardiopatía isquémica y niveles de colesterol de 220 mg/dL, subrayando que “si hay un área vascular lípido-dependiente, esas son las coronarias”. A esto añadía la apreciación de que existe una relación directa, especialmente en la enfermedad coronaria, entre reducción de LDL y mejoría pronóstica.

Por otra parte, a pesar de sus aparentes divergencias, las guías europeas³ y estadounidenses⁴ para el abordaje de los lípidos coinciden en el manejo del riesgo cardiovascular a través del control del LDL. La Sociedad Española de Cardiología se ha posicionado claramente a favor de las guías europeas⁵: Objetivos del LDL en función del riesgo y búsqueda de objetivos en función de ese riesgo.

Existe clara evidencia: cuanto más bajo es ese nivel, mejor –sentenciaba-. El último dato al respecto es del Estudio IMPROVE-IT⁶: La reducción intensiva de LDL  se acompaña de continuo beneficio pronóstico, especialmente en pacientes de muy alto riesgo, como los pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo.

De cara al futuro, a pesar de los avances, hay muchos pacientes en los que podría optimizarse el tratamiento, porque existe un margen para mejorar su riesgo. En este aspecto la inhibición de PCSK9 se presenta como una oportunidad. Ya disponemos de datos sobre alirocumab y su impacto en el pronóstico, valoraba. Nunca se había visto que una intervención farmacológica tenga un efecto de reducción del riesgo del 50%, y esto se cumple en los ensayos clínicos.

“Corresponde a las siguientes intervenciones –concluía- responder a las preguntas sobre el uso compasivo, las prioridades y los perfiles de pacientes que se beneficiarán de estos hallazgos una vez sean aprobados en España”. Estamos ante un cambio de paradigma y, entre todos, hemos de defender a los pacientes prioritarios dentro de nuestra labor en beneficio de la reducción de la mortalidad y la mejora de la calidad de vida, terminaba.

Dr. Jesús Millán: “Nueva diana terapéutica en el tratamiento de las dislipemias: PCSK9”

El Dr. Jesús Millán intervenía a continuación con un repaso a los orígenes de esta nueva familia de medicamentos y su papel “determinante” en los niveles de colesterol⁷. Entre la abundante literatura científica, este experto destacaba un trabajo que plantea que las mutaciones PCSK9 con pérdida de función se asocian con descenso de c-LDL y baja prevalencia de enfermedades cardiovasculares⁸, así como uno de factura más reciente que muestra que los descensos adicionales de LDL pueden tener un efecto beneficioso en términos de reducción del riesgo residual⁹.

“Son pocos en Medicina los ejemplos de hallazgos que, en tan poco tiempo, hayan desarrollado un cuerpo de doctrina y hayan puesto a nuestra disposición fármacos tan innovadores”, reflexionaba.

Estos avances científicos –añadía- traen consigo la posibilidad de ofrecer nuevas opciones terapéuticas a las numerosas poblaciones que requieren un esfuerzo adicional: aquellas en las que experimentamos dificultades para controlar los niveles de colesterol, los pacientes en prevención secundaria, los pacientes con cardiopatía isquémica o enfermedad cardiovascular, aquellos que padecen hipercolesterolemia familiar o intolerantes… Necesitamos una mayor intensidad terapéutica, porque a pesar de utilizar altas dosis de estatinas no tenemos suficiente arsenal terapéutico.

“El riesgo residual es enorme entre los pacientes tratados de manera convencional con estatinas, el 77% siguen padeciendo por accidentes cardiovasculares. Sólo el 35% de ellos mantiene un objetivo terapéutico adecuado”.

El papel que pueden desempeñar los inhibidores de PCSK9 parece ser trascendente a la hora de plantear una reducción del riesgo residual, terminaba.

Dr. Fernando Civeira: “Recientes resultados de la inhibición de PCSK9: ¿Qué aporta y qué cambiará?”

Al comienzo de su disertación, el Dr. Civeira indicaba que a pesar de su rápido desarrollo clínico, ya se dispone de una veintena de estudios publicados, y una base sólida para empezar a formarse una opinión sobre este grupo de medicamentos. Entre toda esa información destacaba dos artículos publicados simultáneamente y con un diseño “extraordinariamente parecido” ^10,11.

La población estudiada en el primero de ellos, sobre evolocumab, es una población heterogénea de sujetos que no están en situación de riesgo muy elevado, en prevención primaria y con un riesgo basal diverso entre ellos.

Ambos trabajos dejan claro un perfil de seguridad extraordinario al año de seguimiento, sin diferencias en términos de efectos secundarios respecto al tratamiento estándar. Se trata además de fármacos enormemente potentes (con una reducción de LDL del 60%), y que logran en un plazo de tiempo muy corto una separación clara de las curvas de eventos cardiovasculares.

El trabajo sobre alirocumab incluye 68% de pacientes con enfermedad coronaria, y prácticamente el 80% de ellos en prevención secundaria: “Son enfermos realmente de riesgo”, matizaba el especialista. La tolerancia es también magnífica, con reducciones del 61% en el LDL. La aportación clave es, a su entender “la posibilidad de llegar a objetivos terapéuticos en un mayor número de pacientes”. Este grupo de fármacos va a determinar el nivel de reducción que se asocia a beneficio clínico, algo que será extraordinariamente importante y, globalmente, van a ayudar a reducir la enfermedad cardiovascular, pero también serán cruciales en prevención primaria, decía al término de su intervención.

Dr. José López Miranda: “Necesidades clínicas no cubiertas con las estatinas”

Intervenía en último lugar el Dr. José López Miranda, quien indicaba en primer lugar que “es posible que en la historia de la Medicina no haya otros fármacos que hayan contribuido tanto y tengan tal nivel de evidencia científica para reducir la enfermedad cardiovascular como las estatinas, que han demostrado la teoría lipídica de la arteriosclerosis, y que a mayor reducción de los niveles de LDL en pacientes de riesgo cardiovascular, mayor es la reducción del riesgo de eventos”.

Las cuestiones que planteaba a continuación eran -en primer lugar- si es suficiente, y – en segundo- si se pueden obtener beneficios adicionales. Comenzaba a darles respuesta con la reflexión de que “en todos los grandes ensayos clínicos que se han llevado a cabo con estatinas se ha visto que no es posible eliminar por completo el riesgo que presentan estos enfermos, algo que sucede tanto en prevención primaria como en prevención secundaria”. Su análisis siguiente se basa en varios meta-análisis en la materia^12,13. Entre otros datos al respecto, subrayaba que hay un 40% de pacientes que no alcanzan los objetivos terapéuticos y pueden en consecuencia beneficiarse de otras terapias.

Nuevas herramientas terapéuticas como la inhibición de PCSK9 con alirocumab¹¹ –recordaba- han logrado inducir reducciones adicionales del riesgo de nuevos eventos cardiovasculares del 50%.

“En Medicina, la verdad es tozuda y, por tanto, cuando algo es cierto tiende a repetirse en diferentes escenarios”, proseguía. Es un hallazgo, que tal como explicaba, se repite en otro de los ensayos que se analizaron en este encuentro¹⁰.

A su modo de ver, a pesar de que se ha mejorado drásticamente el escenario, en los pacientes de muy alto riesgo el porcentaje de objetivos terapéuticos alcanzados no es ni mucho menos ideal, un fenómeno que se observa en diferentes países¹⁴.

Es algo que calificaba de “especialmente importante” en los pacientes con hipercolesterolemia familiar, que son extraordinariamente difíciles de tratar. En este segmento de la población –añadía- la adición de alirocoumab a la terapia a dosis elevadas de estatinas claramente redunda en una reducción de los niveles de LDL-c próxima a los objetivos terapéuticos, que se alcanzan en una proporción que oscila entre el 70 y el 80% de estos enfermos.

Destacaba además la importancia de reducir el riesgo en los pacientes con enfermedad cardiovascular y diabetes, ya que éste es tres veces mayor que el de los sujetos libres de diabetes, incluso a pesar del tratamiento intensivo con estatinas.

Así, respondía a las preguntas iniciales: No es suficiente la reducción de episodios tras el tratamiento cardiovascular, y “sin ningún género de duda” es posible obtener beneficios adicionales tras el tratamiento con estatinas. Los subgrupos objetivos: nefropatías crónicas, enfermedad arterial periférica, episodios recurrentes, diabetes tipo 2, hipercolesterolemia familiar e hiper-Lp(a), “a los que habrá que añadir aquellos que nos indiquen futuros estudios”.

Bibliografía

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5-Lobos, JM. “Posicionamiento del Comité Español Interdisciplinario de Prevención Cardiovascular y la Sociedad Española de Cardiología en el tratamiento de las dislipemias. Divergencia entre las guías europea y estadounidense”. Rev Esp Cardiol. 2014;67:913-9.

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10-Sabatine, MS. “Efficacy and Safety of Evolocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”. N Engl J Med 2015; 372:1500-1509.

11-Robinson, JG. “Efficacy and Safety of Alirocumab in Reducing Lipids and Cardiovascular Events”. N Engl J Med 2015; 372:1489-1499.

12-Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators.  “Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 participants in 14 randomised trials of statins”. The Lancet 2005; 366, 9493: 1267–1278.

13-Boekholdt, SM. “Very Low Levels of Atherogenic Lipoproteins and the Risk for Cardiovascular Events”. J Am Coll Cardiol. 2014;64(5):485-494.

14-Reiner, Z. “Treatment potential for dyslipidaemia management in patients with coronary heart disease across Europe: findings from the EUROASPIRE III survey”. ATHEROSCLEROSIS. 231(2). p.300-307.