Lluís Bohígas

En los albores de la informatización, los informáticos nos avisaban: “Cambiad primero los procesos y luego informatizad, si lo hacéis al revés, simplemente fosilizareis los errores”. Eso sigue siendo verdadero, pero a veces lo hemos olvidado por la rapidez con que la tecnología evoluciona. El proceso actual de seguimiento de la diabetes tipo 2, la más frecuente, es más o menos el siguiente: se mide la hemoglobina glicosilada, y si está por encima del objetivo (más o menos 8%), se prescriben medicamentos, y si no logra bajarse se llega a administrar insulina. Este proceso está muy lejos de lo que nos proponen los planes de crónicos, pues el paciente es pasivo y no es propietario de su proceso asistencial. Varios ilustres endocrinólogos europeos han propuesto un cambio de paradigma. Tras el diagnóstico, proponen ellos, el paciente debería aprender sobre su enfermedad y no tan solo en teoría, sino midiéndose sus propios niveles de glucemia de forma estructurada con el objetivo de conocer como el cuerpo reacciona ante las comidas, el ejercicio y el stress. Con esta información, el paciente y su profesional deberían acordar un plan de tratamiento (medicamentos, dieta, ejercicio) y evaluarlo periódicamente para actualizarlo y adaptarlo.

Roche encargó un Informe al Instituto Oblikue con tres objetivos: por un lado, comprobar si esta propuesta de cambio del proceso de atender al paciente con diabetes está de acuerdo con los planes de atención al paciente crónico que han elaborado las autoridades sanitarias; en segundo lugar, averiguar las necesidades informáticas de este nuevo proceso y verificar si la plataforma Emminens podría dar soporte al mismo, y por último estimar los ahorros para el sistema sanitario al utilizar este nuevo modelo de atención al paciente crónico con diabetes. El Informe Emminens se ha presentado en el Congreso de atención al paciente crónico celebrado recientemente en Valladolid. Lo que sigue a continuación es un resumen del documento:

Introducción, Objetivos y Metodología

-Las enfermedades crónicas tienen gran repercusión tanto en la calidad de vida de los pacientes como en los recursos consumidos por el Sistema Nacional de Salud (SNS) [1]. La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia [del 13,8% en DM tipo 2 (DM2)] [2] que genera el 8,2% del gasto sanitario total español, unos 5.809 millones de euros [3]. El 37% de este coste lo generan las complicaciones asociadas a la DM susceptibles de ser reducidas con medidas de optimización del tratamiento y monitorización de la enfermedad [3].
-El manejo de la cronicidad requiere del trabajo multidisciplinar entre los profesionales de los diferentes ámbitos de atención sanitaria, así como centrar el tratamiento en el paciente y contar con su máxima participación [1,4]. A su vez, las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) tienen un papel crucial como instrumento para recopilar y compartir información clínica, mejorar la seguridad y posibilitar las interacciones profesional-usuario y entre niveles asistenciales, así como favorecer la capacitación de las personas [1].
-Ceriello et al. [5] propusieron un modelo personalizado de atención (MPA) sencillo con soporte de las TIC y compuesto por 6 etapas como guía básica en el tratamiento del paciente diabético. Las etapas consideradas en el modelo son: Educación estructurada (Etapa 1), Automonitorización de la glucosa capilar (AMGC) estructurada (Etapa 2), Documentación estructurada (Etapa 3), Análisis estructurado (Etapa 4), Tratamiento personalizado (Etapa 5) y Evaluación de resultados (Etapa 6) [5].

-Emminens® Healthcare Services, empresa del Grupo Roche®, ha desarrollado la solución emminens® eConecta para dar soporte a la gestión integral y personalizada del paciente diabético que se basa en el MPA propuesto por Ceriello et al. [5]. Emminens® eConecta posibilita la conexión y participación entre los pacientes, profesionales sanitarios y los gestores sanitarios. Asimismo, facilita la educación del paciente, la toma de decisiones y el acceso a la información y el análisis de datos.
-El objetivo de este trabajo ha sido evaluar las potencialidades clínicas y económicas de implantar el MPA planteado con soporte de las TIC en general, y, específicamente de la solución emminens® eConecta, en el manejo de la DM como ejemplo de patología crónica.
-El trabajo se ha realizado en varias fases complementarias para permitir un abordaje integral del tema de estudio incluyendo: revisión de la literatura disponible, consultas con expertos de diversos ámbitos sanitarios, realización de un modelo de estimación de los posibles resultados clínicos y económicos resultantes y comunicación de resultados.

Resultados

Validación del Modelo Personalizado de Atención
A través de la revisión de la literatura realizada se destaca:
-La educación estructurada (Etapa 1) como un pilar fundamental en el MPA en DM que proporciona reducciones en la HbA1c significativas (rango 0,18%-1,01%) [6,7] que son superiores en los estudios que combinan la educación estructurada con otras etapas del MPA [6]. La supresión de la educación estructurada está relacionada con el deterioro del control metabólico [8].
-Las principales sociedades científicas en DM nacionales e internacionales consideran esencial la individualización del tratamiento tanto farmacológico como de estilos de vida acorde con las características del paciente [9,10].
-Dentro del contexto español se han empezado a implantar programas de manejo personalizado en cronicidad/diabetes con soporte de las TIC cuyos resultados preliminares muestran mejoras clínicas y en la reducción en el uso de recursos sanitarios, aunque es necesario conocer los resultados a largo plazo [11-14]. En esta línea, los resultados de un estudio piloto realizado en el contexto aragonés mostraron que el seguimiento a distancia de pacientes crónicos mayores de 65 años en comparación con la atención convencional, contribuye tanto a la estabilización de los pacientes, como a la mejora de la calidad en la atención [11]. Asimismo, en un escenario ideal de gestión eficiente se observa una reducción del coste directo del 35,5% [11]. atención [11]. Asimismo, en un escenario ideal de gestión eficiente se observa una reducción del coste directo del 35,5% [11].

Los expertos consultados consideran que el MPA planteado es coherente con las estrategias de cronicidad definidas en el SNS [1,15-20] y que aporta soluciones a algunos de los problemas identificados en la gestión de la patología crónica/diabetes ya que:
-Permite al paciente participar en su cuidado y toma de decisiones.
-Supone un cambio necesario en el modelo clínico de atención actual.
-Incluye la educación y la AMGC estructuradas.
-Considera la comunicación entre niveles asistenciales.

-Los expertos sanitarios consideran que los requisitos más relevantes para lograr la implementación de este MPA son la evaluación de la eficiencia que se derivaría de su implantación, así como el análisis de la madurez organizativa existente en cada entorno sanitario y la selección de aquellas zonas más idóneas para su implementación.

Contribución de las TIC

-Los expertos multinivel consultados consideran que las TIC son un elemento de soporte en la gestión de la cronicidad/diabetes que:
-Favorecen la involucración del paciente.
-Favorecen la coordinación asistencial.
-Favorecen la continuidad de la atención.
-Proporcionan un mayor acceso a la información.
-Permiten la comunicación no presencial.
-Facilitan el seguimiento integral del paciente.
-Posibilitan la monitorización personalizada.
-Mejoran el manejo de la enfermedad.
-Facilitan la formación del paciente.

Impacto clínico y económico

-A partir de la revisión de la literatura realizada se estimaron posibles escenarios resultantes evaluando los resultados clínicos y de costes para el SNS tras la aplicación de un MPA con soporte de las TIC para diferentes tipos de pacientes con diabetes [21]:

Diabetes tipo 2

-La DM2 es una enfermedad crónica de alta prevalencia que afecta al 13,8% de la población [2]. Los trabajos encontrados han permitido evaluar los resultados de aplicar el MPA propuesto considerando de 2 a 4 etapas [14, 22-24]. Ninguno de ellos evaluó la posible contribución positiva de las TIC (etapas 3-4) en el manejo de la patología.
-El uso de un MPA reforzando la educación y la AMGC estructuradas (etapas 1 y 2) permite reducir, a los 36 meses tras su implantación, las urgencias evitables debidas a descompensaciones graves de la diabetes un 39%, así como las hospitalizaciones evitables relacionadas con la diabetes no complicada un 47,8% en pacientes diabéticos < 36 años (GRD 295) o un 27% en los pacientes > 35 años (GRD 294) [24]. Se pueden obtener reducciones entorno al 30% en ambas categorías de costes.
-La aplicación de un MPA (etapas 1, 2, 5, 6) basado en un modelo de gestión de la patología crónica consigue la reducción significativa de la HbA1c de los pacientes en el grupo intervención frente a su situación basal y no empeora el control en comparación con el seguimiento convencional [14]. Asimismo, se observan reducciones significativas en el uso de recursos relacionado con las visitas al médico de atención primaria (AP), visitas al especialista y visitas a urgencias [14]. Las reducciones en los costes totales se pueden aproximar a un 10% de implementarse un MPA con estas características, observándose reducciones de entorno al 30% en el coste de las consultas externas (CE).
-La utilización de un MPA basado en la utilización de la AMGC estructurada en pacientes con DM2 en su debut reduce significativamente la HbA1c un 0,5% en comparación con el seguimiento convencional y un 18% más de los pacientes consiguen controlar la HbA1c por debajo del 7% (12 meses de seguimiento) [22]. Asimismo, a los 36 meses de seguimiento, un 23,1% más de pacientes consiguen la regresión de la patología (HbA1c< 6% en tratamiento con metformina) [23]. No obstante, tras la implantación de este MPA aumentarían los costes directos considerando el coste de las CE y el coste de la AMGC, principalmente por el aumento de los costes de la AMGC.
-No obstante, las intervenciones en DM2 consideradas son dispares y no permiten homogeneizar la comparación ya que han evaluado poblaciones distintas y han considerado diferentes categorías de costes.

Diabetes tipo 1

-El seguimiento intensivo de pacientes con mal control metabólico (HbA1c≥8%) a través de un MPA soportado con las TIC es igual de útil que el seguimiento convencional a través de las visitas presenciales en la mejora del control metabólico, adquisición de conocimiento, calidad de vida y adherencia al tratamiento [25,26], y reduce aproximadamente en un 20% el tiempo total de seguimiento [26].
-A partir del análisis de escenarios realizado, la utilización de un MPA con estas características en pacientes con mal control glucémico reduciría entre un 20-30% los costes relacionados con las CE.
-La reducción esperada en los costes directos totales considerando los costes de las CE y los costes relacionados con la AMGC sería aproximadamente de entre el 10-20%.
-Asimismo, los costes indirectos para el paciente se reducirían en mayor medida, aproximadamente entre un 60-70%, por el menor requerimiento de tiempo relacionado con el coste de los días perdidos en el trabajo/escuela junto con el coste del transporte.

Diabetes gestacional

-La diabetes es una de las complicaciones más comunes en el embarazo, afectando al 1% de las pacientes [27]. El uso de un MPA con soporte de las TIC a través de plataformas web es un complemento al seguimiento tradicional presencial especialmente útil en diabetes gestacional, ya que estas pacientes necesitan cambios de tratamiento frecuentes y comunicación continua con los profesionales sanitarios [27].
-El MPA con soporte de las TIC en diabetes gestacional no presenta diferencias en comparación con el seguimiento convencional en el nivel de la HbA1c ni tampoco en los resultados de embarazo, parto ni perinatales [27-29].
-La aplicación de un MPA en diabetes gestacional dónde tanto el seguimiento de las pacientes, como la comunicación médico-paciente se realizara a través de una plataforma web reduciría los costes de las CE entorno al 30%. La reducción estimada en los costes directos totales (considerando los costes de AP, urgencias, CE y teleconsultas) sería aproximadamente de un 10%.
-Un MPA en diabetes gestacional dónde el seguimiento de las pacientes se realizara a través de una plataforma web y la comunicación mediante teléfono móvil vía SMS conseguiría un ahorro en las CE del 20%. No obstante los costes totales (considerando los costes de CE y de teleconsultas) aumentarían entorno a un 10%. Este resultado depende en gran medida del coste otorgado a las consultas telemáticas. Este mismo tipo de manejo en pacientes insulinizadas conseguiría un ahorro aproximado en los costes totales del 30% gracias a la reducción esperada sobre el 50% en los costes de las CE (considerando las visitas programadas y no programadas).

Conclusiones

En conclusión y tras el análisis realizado, la implementación de un modelo personalizado de atención en diabetes mellitus con soporte de las TIC dentro del Sistema Nacional de Salud español:
-Permite mejorar los aspectos más relevantes en el manejo de la patología como una mayor involucración del paciente, la continuidad en su atención o la educación personalizada.
-Mejora el control de la enfermedad o no presenta diferencias en el control en comparación con la atención convencional y reduce los elevados costes relacionados con la patología.
-La plataforma emminens® eConecta constituye una herramienta de soporte a la implantación del modelo personalizado de atención propuesto en diabetes.
-De implementarse un MPA con estas características se pueden reducir los costes directos totales aproximadamente en un 10%, observándose reducciones de entorno al 30% en el coste de las consultas externas.

Referencias
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de Salud. 2012.
2. Soriguer F, et al. Diabetologia. 2012; 55 (1):88-9.
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