Redacción Farmacosalud.com

“El tabaco puede originar neumopatías crónicas que cursan con hipoxemia como el enfisema y la EPOC. El tabaco de alguna forma puede originar hipertensión pulmonar (HP). La lesión inicial comienza en el endotelio vascular y después sigue un proceso de proliferación vascular pulmonar, lo que origina a la larga hipertensión pulmonar. Ante una HP asociada a enfermedades respiratorias y/o hipoxemia -grupo 3 de la clasificación clínica de la HP-, es obligado que el paciente interrumpa el hábito tabáquico de una forma tajante. En otras formas de HP el tabaco se contraindica, pero desgraciadamente hay pacientes diagnosticados de esta patología que siguen fumando”. Son palabras del doctor Miguel Ángel Gómez Sánchez, cardiólogo de la Unidad de Hipertensión Pulmonar, Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Y es que la hipertensión pulmonar (HP), frecuente en muchas enfermedades, sobre todo las cardiacas y pulmonares, puede manifestarse en diferentes procesos clínicos. Existe, por ejemplo, la hipertensión arterial pulmonar, considerada una forma rara de HP. “Rara como que hay 15 casos por millón de habitantes -afirma el doctor Gómez Sánchez-. Dentro de la hipertensión arterial pulmonar encontramos diferentes formas: idiopática, familiar, enfermedades del reuma, conectivopatías, por ingesta de anorexígenos (fármacos para adelgazar)… en España, además, tuvimos una epidemia de hipertensión arterial pulmonar debido al aceite de colza adulterado”. La causa de la HP se desconoce en muchos pacientes, denominándose en estos casos hipertensión arterial pulmonar idiopática. Por lo menos, hay una variante de la hipertensión arterial pulmonar, la hereditaria, de la que sí se saben más cosas: la dolencia empieza en el endotelio, que se lesiona por múltiples causas: tóxicos, fármacos, virus, etc, “pero requiere la predisposición individual del paciente y ahí es donde sí vamos avanzando porque encontramos mutaciones genéticas en un tanto por ciento importante de los pacientes que desarrollan la enfermedad. De hecho, cuando hay al menos dos miembros afectados de una misma familia hablamos de HP hereditaria; ahí sí que somos capaces de encontrar una mutación llamada BMPR2 y, de alguna forma, podemos estudiar al resto de miembros de la familia no afectos para comprobar si son portadores y poderles dar consejo genético”, señala el cardiólogo. En cuanto a las formas idiopáticas no familiares, “encontramos la mutación del gen BMPR2 en el 30% de pacientes. En los últimos años hemos ido descubriendo nuevos genes que de alguna forma predisponen a la enfermedad”, explica.

De la HP leve-moderada a la HP severa
De los otros tipos de HP, la más frecuente es la enfermedad del corazón izquierdo. Son pacientes en los que por enfermedad coronaria, hipertensión o valvulopatías fracasa el lado izquierdo de su corazón, que se vuelve disfuncionante y el pulmón reacciona aumentado la presión pulmonar. Esa hipertensión pulmonar, por lo general, es de grado leve-moderado y no requiere ningún tratamiento específico, sino que hay que tratar la causa que la produce: si un paciente tiene una estenosis mitral severa habrá que operarlo y la HP desaparece. “Y solamente en casos excepcionales la HP es severa y entonces sí que nos crea ciertos problemas a la hora del manejo, sobre todo en los candidatos a trasplante cardiaco. De cada 10 casos que vemos en un hospital que tiene una unidad de referencia en HP, 7 casos son debidos a enfermedad del corazón izquierdo. Las neumopatías crónicas, es decir, las enfermedades crónicas respiratorias que cursan con falta de oxígeno, también generan hipertensión pulmonar de grado leve-moderado. La HP realmente severa asociada a estas neumopatías es muy escasa: un 5% de los pacientes. Para ellos, el tratamiento se basa en oxigenoterapia y tratar de mejorar la oxigenación con fármacos broncodilatadores”, precisa el experto.

Uno de los síntomas de la hipertensión pulmonar es la disnea (dificultad para respirar). Es aquí cuando aparece la pregunta del millón: ¿Para estos enfermos la práctica del deporte está contraindicada o bien es aconsejable siempre y cuando se realice bajo rigurosa supervisión médica? Según Gómez Sánchez, “la disnea es el síntoma cardinal de esta enfermedad. En todas las formas de hipertensión pulmonar el paciente empieza a desarrollar dificultad respiratoria, primero en grandes esfuerzos y después de manera progresiva. Lo que ocurre es que el ventrículo derecho está sobrecargado, es decir, aumenta la resistencia vascular-pulmonar y el ventrículo derecho se va dilatando y perdiendo fuerza contráctil porque no puede empujar la sangre hacia el pulmón para que sea oxigenada y eso es, de alguna forma, lo que produce la falta de aire, que al final es insuficiencia cardiaca. Entonces, para estos pacientes con HP avanzada contraindicamos el ejercicio físico importante, así como el isométrico (coger pesos), pero lo que sí hemos observado y ya hemos demostrado con estudios controlados es que un programa de ejercicio aeróbico programado y progresivo y adaptado a la clase funcional de cada enfermo produce una mejoría importante en su calidad de vida… los pacientes son capaces de recorrer más distancia y por ello estas personas, sobre todo las del Grupo 1 (hipertensión arterial pulmonar), una vez tratadas con los fármacos correspondientes son incluidas en un programa de rehabilitación cardiopulmonar perfectamente controlado y adecuado a la clase funcional del paciente”.

“Podemos estar muy orgullosos del nivel asistencial e investigador de España en HP”
De todos es sabido que en los casos de hipertensión arterial convencional (la más conocida, caracterizada por su alta prevalencia) se debe reducir la ingesta de sal, por lo que no resulta extraño preguntarse si debe procederse de la misma manera ante una hipertensión pulmonar. Según el especialista, “en etapas iniciales no es tan importante la reducción de la ingesta de sal como en la hipertensión arterial sistémica (hipertensión arterial convencional), en la que es muy importante que el paciente tenga una dieta pobre en sodio. En la hipertensión arterial pulmonar y cuando el ventrículo derecho está afectado, es decir, cuando se dilata y pierde fuerza contráctil, la restricción de sal es tan importante como en la hipertensión arterial sistémica. De tal forma que para los pacientes con síntomas y dependiendo de la afectación en el ventrículo derecho, les pedimos una dieta hiposalina o sin sal”.

Por otra parte, el doctor Gómez Sánchez se muestra especialmente efusivo cuando alude a los recursos de que dispone España a la hora de abordar la HP: “Podemos estar muy orgullosos del nivel no sólo asistencial sino de investigación que tiene España. Los grupos españoles de HP han participado en los desarrollos de investigación química-farmacológica de todas las moléculas de las que disponemos en la actualidad para el tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. De hecho, ahora estamos liderando un estudio a nivel nacional con participación europea que se ha llamado EMPATHY y del que España es líder; el proyecto pretende buscar nuevas líneas terapéuticas a través del diagnóstico molecular. Nos encontramos en la búsqueda de nuevos tratamientos de investigación clínica y básica, todo a través de un registro nacional de pacientes con una base de datos de tejidos, con biobancos y con material de pacientes que tienen la enfermedad. Tenemos una red creada de unidades multidisciplinares, que son unidades reconocidas internacionalmente, caracterizadas por su trabajo multidisciplinar -participación de diferentes especialistas como cardiólogos, neumólogos, cirujanos, genetistas, rehabilitadores, etc-. Estamos trabajando en común y atendemos al paciente de una forma coordinada y creo que ese es el secreto del avance que hemos tenido en los últimos años”.

Los progresos terapéuticos no impiden que la HP pueda ser mortal en algunos casos
Aunque los progresos en investigación registrados en los últimos años han sido más que notables, todavía hay casos de HP en los que se produce un desenlace fatal. “Hoy por hoy la hipertensión arterial pulmonar -apunta el doctor- no tiene cura, pero los avances han sido muy grandes. Antes de los años 90 prácticamente los pacientes podían vivir menos de tres años desde el diagnóstico y hoy en día estamos hablando de que a los tres años viven más del 75% de nuestros pacientes… algunos están superando ya la cifra de los 20 años. Es una de las enfermedades raras en que ha habido cambios importantes y hemos avanzado rapidísimo en los últimos años, pero desgraciadamente tenemos algunos enfermos que evolucionan mal y el tratamiento final es un trasplante pulmonar”.

La HP tromboembólica crónica (grupo 4) también puede causar la muerte. Muchos de estos pacientes han sufrido embolias agudas pulmonares y los trombos, a pesar de la anticoagulación, se organizan en el pulmón y obstruyen las arterias pulmonares. Entonces, el ventrículo se dilata y aparece insuficiencia cardiaca, lo que puede suponer la muerte del afectado. “En el 60% de esos pacientes el tratamiento es quirúrgico, con el que incluso se puede llegar a la curación, mientras que en un 40% de casos, en los que los trombos no son accesibles, se opta por un tratamiento médico”, comenta el doctor. De no diagnosticarse pronto o de no tratarse de forma quirúrgica o bien médica, esta variante de la HP también es letal.

Macitentan y Riociguat, dos de las últimas novedades en tratamientos
En el ámbito de los tratamientos para la hipertensión arterial pulmonar se han producido notables avances como epoprostenol y la combinación de ambrisentan y tadalafilo. Asimismo, el doctor Gómez Sánchez destaca el fármaco macitentan. Precisamente, la compañía Actelion ha anunciado el lanzamiento en España de Opsumit® (macitentan) 10 mg para el tratamiento oral de la hipertensión arterial pulmonar en monoterapia o en combinación. Según el estudio SERAPHIN, el medicamento reduce en un 45% los eventos de morbilidad y mortalidad frente a placebo, independientemente del tratamiento de base [1].

El cardiólogo del Hospital 12 de Octubre ha hecho también especial hincapié en otro fármaco: Riociguat, que produce aumento del óxido nítrico a partir de la estimulación de la guanilato ciclasa soluble*. Riociguat está indicado para pacientes de hipertensión arterial pulmonar tratados con monoterapia o previamente tratados con bosentán. También es el único medicamento aprobado para pacientes del grupo 4 que no pueden ser operados, o sea, en casos de HP tromboembólica crónica no quirúrgica. La aplicación de Riociguat en enfermos del grupo 4 ha dado “buenos resultados”, afirma el galeno.

* Guanilato ciclasa: es una enzima

Referencias
1. Bolli MH et al. The Discovery of N-[5-(4-Bromophenyl)-6-[2-[(5-bromo-2-pyrimidinyl)oxy]ethoxy]-4-pyrimidinyl]-N'-propylsulfamide (Macitentan), an Orally Active, Potent Dual Endothelin Receptor Antagonist. J Med Chem. 2012; 55:7849-61.