Redacción Farmacosalud.com

Un equipo de cirujanos del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona) ha llevado a cabo el primer trasplante parcial de cara del mundo a partir de un donante que había fallecido tras acogerse a la eutanasia (procedimiento en el que una persona pide ayuda médica para morir). Ni qué decir tiene que la eutanasia, al poder programarse y no ser una defunción súbita, mejora los procedimientos de trasplante faciales porque los cirujanos tienen más tiempo de planificar el encaje tisular entre donante y receptor. En el caso que nos ocupa, la receptora del injerto facial es una mujer que, estando de vacaciones en las Islas Canarias, sufrió la picadura de un insecto que posteriormente se complicó por una contaminación derivada del patógeno Streptococcus pyogenes, conocido también como la ‘bacteria comedora de carne’. La infección resultante desembocó en una necrosis en algunas zonas de la cara que, además de desfigurar a la paciente, le mermó varias funcionalidades básicas, entre ellas la de poder comer con normalidad.

Carme, la paciente receptora, se ha mostrado muy agradecida con la donante de tejidos faciales -una mujer de mediana edad- y su familia, al tiempo que se ha deshecho en elogios hacia el equipo médico que la ha atendido. Carme, además, ha querido lanzar un mensaje de esperanza: “estoy aquí para que la gente vea que hay cosas que se pueden solucionar… que a veces piensas que ya no hay nada en la vida que te pueda ayudar, y entonces encuentras una luz”.

“Mi boca no se abría y me faltaba medio trozo de nariz, con lo cual tampoco respiraba bien”
“La necrosis se había comido media cara”, recuerda la paciente, de tal modo que no podía ingerir alimentos “porque mi boca no se abría. Y me faltaba medio trozo de nariz, con lo cual tampoco respiraba bien”. “Físicamente era bastante desagradable… no podía hacer vida normal para nada, no podía salir a tomar un café porque no podía tragar”, precisa. Carme, que aún habla con una muy leve dificultad debido a la gran magnitud de la intervención quirúrgica y a que todavía se encuentra en fase de rehabilitación, confía en que dentro de un tiempo logrará “estar completamente bien”. Por lo pronto, ya puede “comer y hacer vida normal”.

El trasplante de cara es una cirugía funcional que se lleva a cabo cuando el paciente ha perdido zonas del rostro como los músculos orbiculares de la cara y los ojos, siendo áreas además que “no se pueden restituir con otras técnicas quirúrgicas habituales de Cirugía Plástica. Se trata de pacientes con desfiguración facial grave como consecuencia de enfermedades, quemaduras, traumatismos o defectos congénitos que afectan a funciones vitales básicas”, expone el Dr. Joan-Pere Barret, jefe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados del Hospital Universitario Vall d’Hebron.

Ya en 2010, el equipo liderado por el Dr. Barret realizó el primer trasplante total de cara del mundo, cinco años después de que un hospital de Amiens (Francia) llevara a cabo el primer injerto parcial de cara. El segundo trasplante facial en Vall d’Hebron, en 2015, marcó también el hito de ser el primer trasplante del mundo en asistolia controlada.

La donante demostró “un grado de madurez que deja sin palabras”
Volviendo al caso de Carme, cabe decir que la donante del injerto, a la que se le había autorizado la PRAM (Prestación de ayuda para morir) y por tanto fue sometida a eutanasia, no sólo decidió donar sus órganos y tejidos, sino que también ofreció entregar su rostro. “Los donantes y sus familias siempre realizan un acto inmenso de generosidad y altruismo, pero este caso, además, demuestra un grado de madurez que deja sin palabras. Alguien que ha decidido dejar de vivir dedica una de sus últimas voluntades a una persona desconocida y le da una segunda oportunidad de gran magnitud”, expone la Dra. Elisabeth Navas, coordinadora médica de Donación y Trasplantes del centro hospitalario Vall d’Hebron.

Carme necesitaba un trasplante de cara de tipo I (parte central del rostro). Para poder realizar un injerto de esta clase, se requiere la participación de un centenar de profesionales procedentes de los servicios de Cirugía Plástica y Microcirugía Reconstructiva, Trasplante, Inmunología, Laboratorios, Psiquiatría y Psicología Clínica, Rehabilitación, Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y Anatomía Patológica, por citar solo algunas de las principales especialidades implicadas.

“Vall d’Hebron es un centro pionero en donación y trasplantes en el Estado y, además de disponer de todos los servicios centrales, quirófanos, anestesia y servicios asistenciales necesarios para este tipo de intervenciones, cuenta con la experiencia profesional para llevar a cabo actos tan complejos como el trasplante de cara. Aun así, en cada caso elaboramos un protocolo específico, hecho a medida”, señala el Dr. Alberto Sandiumenge, coordinador de programas de Donación y Trasplantes del hospital barcelonés.

Es necesario que las medidas antropométricas de la cabeza se asemejen
El donante y el receptor de un trasplante facial deben compartir sexo y grupo sanguíneo y presentar unas medidas antropométricas de la cabeza semejantes. La cara concentra la imagen que el individuo proyecta hacia los demás y está muy ligada a la identidad personal. Dentro del protocolo de evaluación del receptor, los profesionales del Vall d´Hebron de psiquiatría, psicología y trabajo social, encabezados por las Dras. María Sonsoles Cepeda y Sara Guila Fidel, realizan una valoración del paciente que incluye una entrevista con una persona de su máxima confianza, que será el enlace con el equipo asistencial a lo largo de todo el proceso.

“Se evalúa si el candidato a un trasplante de cara cumple los criterios para la intervención, más allá de los criterios puramente médicos. La valoración incluye su capacidad de adaptación, afrontamiento, expectativas y adherencia al tratamiento. También se tienen en cuenta los antecedentes psiquiátricos, el apoyo sociofamiliar y su estado cognitivo, entre otros aspectos”, detallan las Dras. Sonsoles y Guila. Con todos los informes, la persona candidata es evaluada por el Comité de Ética Asistencial y el Comité de Dirección Asistencial del Vall d’Hebron: si se da luz verde, el caso pasa a la Coordinación de Donación y Trasplantes del Vall d’Hebron, que lo eleva a la Organización Catalana de Trasplantes (OCATT) y a la Organización Nacional de Trasplantes (ONT).

Una vez obtenidas todas las autorizaciones para llevar a cabo el procedimiento, es necesario identificar al donante adecuado, es decir, aquel que, además de no presentar ninguna contraindicación para la donación, tenga unas medidas antropométricas faciales compatibles con las del receptor. En el caso de Carme, se aprovechó para realizar un TAC tanto en la donante como en la receptora; la información digital fue validada por radiología y por ingenieras de la Unidad de Impresión 3D del hospital catalán.

“La Unidad de Tecnologías 3D elaboró un modelo tridimensional digital a partir de una imagen médica, un TAC. Este modelo, que ayuda a los profesionales a entender cómo deben llevar a cabo la cirugía, lo imprimimos para que los facultativos tengan las referencias cuando lo necesiten, antes y durante la cirugía”, explica Laura Escot, ingeniera biomédica de la Unidad de Tecnologías 3D. También se diseñó y fabricó una máscara de silicona semirrígida para aplicar en la zona facial de la donante y reconstruir la zona intervenida. Con los ingenieros de la empresa IXOM, asimismo, se prepararon las guías de corte óseo adaptadas a la donante y a la receptora con el fin de lograr un encaje milimétrico.

Paralelamente, los cirujanos plásticos del hospital realizaron los estudios anatómicos necesarios y la planificación final de la cirugía en la sala de disección del Departamento de Anatomía de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona (UAB), con el apoyo del Prof. Alfonso Rodríguez Baeza.

Transferencia de piel, tejido adiposo…
El trasplante de cara debe ser considerado como un injerto de tejidos compuestos. Se trata de un campo que ha experimentado una gran evolución en los últimos años dentro del ámbito de la Cirugía Plástica, en particular en el desarrollo de técnicas de trasplante de tejidos compuestos (VCA, Vascularized Composite Tissue Allotransplantation). Su base son las técnicas de microcirugía vasculonerviosa, tanto para realizar la extracción e implantación como para garantizar la máxima funcionalidad, expresividad y sensibilidad facial en el receptor. Otro de los pilares de la VCA descansa, obviamente, sobre los cimientos de la Cirugía Plástica, la única especialidad capacitada y acreditada para realizar tratamientos de cirugía plástica facial.

En una intervención quirúrgica de esta índole, se transfieren piel, tejido adiposo, nervios periféricos, musculatura facial y hueso de la cara: la cirugía es de máxima complejidad, ya que las estructuras que deben anastomosarse y reconstruirse son pequeñas y con una disposición tridimensional compleja. La operación puede durar entre 15 y 24 horas en total. El objetivo es reconectar todas las estructuras en la persona que recibe el injerto y crear un nuevo rostro que cobre vida de nuevo y que, además, sea funcional.

Del centenar de profesionales que participan a lo largo de todo el proceso, unos 25 son de enfermería. “En un trasplante de cara, la enfermería está presente en todas las fases del procedimiento, al igual que en los trasplantes de órgano sólido, incluso antes de la donación. En este caso, se sincronizaron dos equipos: el de enfermería de Donación y Trasplantes de Vall d’Hebron y el de Cirugía Plástica”, explica Olga Gabaldà, supervisora de Enfermería del Programa de Donación y Trasplante de Órganos y Tejidos.

Después de la operación, la paciente estuvo un mes ingresada, primero en la UCI de la Unidad de Quemados y posteriormente en Planta del Hospital de Traumatología, Rehabilitación y Quemados.

Durante el postoperatorio hospitalario, lo que se hace es estabilizar al paciente controlando los niveles de inmunosupresión con medicación, y se supervisan las posibles complicaciones que puedan presentarse, como infecciones. Tan pronto como es posible, comienza la rehabilitación facial para integrar en los músculos implantados toda la movilidad de la cara y recuperar poco a poco funciones como masticar, gesticular o hablar. “Inicialmente, la cara del paciente se encuentra en una fase hipotónica, sin movimiento, porque las conexiones nerviosas aún no se han establecido. Trabajamos con la cara para estimular la inervación, utilizando herramientas como un espejo, diferentes texturas e imágenes del paciente para recordar esos movimientos y la percepción visual del rostro”, especifica la Dra. Daniela Issa, miembro del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

La implicación del individuo operado, crucial para el éxito de la recuperación
La rehabilitación es un trabajo diario que el paciente continuará en su domicilio y que se prolongará en el tiempo. La implicación de la persona operada es crucial para la recuperación funcional. Después de la intervención, también se ofrece apoyo psicológico en el postrasplante inmediato para acompañar en la reelaboración emocional de la imagen corporal y los efectos de la intervención y de la medicación. En la segunda fase del postrasplante, a partir de los seis meses, hay que asegurar la independencia hospitalaria del paciente y, al mismo tiempo, responsabilizarlo de la adherencia al tratamiento.

“Desde la ONT quiero trasladar mi más sincera enhorabuena al Vall d’Hebron por la excelencia demostrada. Cada proceso de donación y trasplante es el resultado de un esfuerzo colectivo. Poder llevar a cabo procedimientos de esta complejidad con estos resultados es motivo de orgullo para los equipos implicados, para el hospital y para toda nuestra sociedad”, comenta por su parte Beatriz Domínguez-Gil, directora general de la ONT.

Aplicación de varias medidas pioneras
El injerto facial al que se ha sometido Carme también ha comportado la aplicación de varias medidas pioneras, como son:

• planificación 3D de la intervención quirúrgica tanto en el donante como en el receptor, con el fin de realizar una simulación del procedimiento que permita asegurar el encaje de los tejidos implicados

• control neurofisológico continuo durante el proceso de trasplante

• control mediante la tecnología más avanzada de la perfusión intraoperatoria, maniobra encaminada a garantizar que la vascularización de la zona crítica es la correcta

• control postoperatorio de oximetría somática regional para determinar, sin interrupción, la oxigenación y vascularización de los tejidos