Guillermo González Castilla

El exceso de proteína en la dieta se asocia a un daño renal, razón por la que los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), y especialmente aquellos con ERC avanzada (ERCA), deben limitar su ingesta proteica. Esta restricción nutricional, sin embargo, puede tener un impacto muy negativo sobre el balance nitrogenado y el anabolismo proteico. En este contexto, se ha presentado una nueva formulación disponible en España que combina aminoácidos esenciales y cetoanálogos para el tratamiento dietético de los pacientes con ERCA. La formulación, Ernamín, ha sido desarrollada por Laboratorios ERN.

Los beneficios del tratamiento con cetoanálogos en la ERCA han sido confirmados en el ADHERENCE, primer ensayo clínico aleatorizado realizado con este tipo de suplementación en nuestro país. Los resultados del estudio se han dado a conocer en el foro técnico Uso de cetoanálogos para el manejo de la ERC en España, una nueva realidad, celebrado en el marco del 55º Congreso de la Sociedad Española de Nefrología (SEN), que tuvo lugar a mediados de octubre en Oviedo, y que reunió a más de un centenar de profesionales de la Nefrología.

En el encuentro intervinieron el Dr. Juan Jesús Carrero Roig, investigador del Instituto Karolinska de Estocolmo (Suecia); el Dr. Pablo Molina Vila, jefe de Servicio de Nefrología del Hospital La Fe de Valencia, y la Dra. María Emma Huarte Loza, jefa de Servicio de Nefrología del Hospital San Millán-San Pedro de Logroño (La Rioja).

En palabras del Dr. Carrero Roig, "una dieta muy baja en proteína (DMBP) con cetoanálogos puede complementar el déficit proteico en la dieta y permite alcanzar más fácilmente la media de requerimiento proteico sin causar toxicidad urémica. Unos cetoanálogos que, si bien pueden aumentar el coste del tratamiento, siempre suponen un ahorro al retrasar el inicio de la diálisis".

Restricción proteica
La proteína es imprescindible para numerosas funciones del organismo, como la biosíntesis del músculo y el mantenimiento de los órganos. Sin embargo, la proteína ingerida no se almacena y, cuando se consume en exceso, su catabolismo genera desechos nitrogenados –especialmente urea– cuya eliminación provoca vasodilatación de la arteriola aferente, incrementando la presión intraglomerular de forma transitoria y causando hiperfiltración.

Según señala el Dr. Carrero Roig, "si la ingesta elevada de proteínas se mantiene en el tiempo, se estimula de manera sostenida la presión intraglomerular, produciendo liberación de TGF-B, fibrosis intersticial y daño renal". Por el contrario, la reducción de proteína dietética se asocia a una disminución de la síntesis de urea y, por ende, a una vasoconstricción de la arteriola aferente, lo que conlleva una menor hiperfiltración glomerular y una estabilización o mejora de la función renal.

Esta limitación proteica es aún más relevante en la ERCA, donde las nefronas –significativamente disminuidas en número– deben compensar el exceso de proteína mediante una hiperfiltración que acelera el daño renal. Por ello, la guía de práctica clínica KDOQI recomienda una DMBP (0,28-0,43 g/kg/día) con cetoanálogos o aminoácidos esenciales en adultos con ERC G3-G5 sin diabetes y metabólicamente estables, con el fin de reducir el riesgo de enfermedad renal terminal y/o mortalidad y mejorar la calidad de vida. Asimismo, la guía KDIGO aconseja considerar, siempre bajo supervisión, una DMBP (0,3-0,4 g/kg/día) junto con aminoácidos esenciales o cetoanálogos (≤ 0,6 g/kg/día) en adultos con ERC con riesgo de progresión a diálisis.

La razón para la elección de un suplemento a base de cetoanálogos se explica por su capacidad de aportar el esqueleto hidrocarbonado de los aminoácidos esenciales sin el grupo amino, de modo que su ingesta no genera productos de desecho nitrogenado (urea), pudiendo utilizarse para la síntesis de músculo y energía. Además, si bien la restricción dietética de proteína limita la producción de urea, la adición de cetoanálogos no revierte este proceso, habiéndose constatado sus beneficios a largo plazo en distintos metanálisis.

Uso de cetoanálogos
Una dieta baja en proteína es necesariamente una dieta basada en plantas. Como recuerda el Dr. Molina Vila, "la dieta animal tiene una mayor carga nitrogenada; una mayor cantidad de grasas poco saludables, por lo que tiene mayor efecto proinflamatorio; y se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, especialmente en el caso de la carne roja". Por el contrario, la dieta vegetal presenta un perfil más favorable a nivel antiinflamatorio, lo que resulta especialmente beneficioso en población de riesgo como los pacientes con ERC. Por todo ello, la restricción proteica conlleva la priorización de alimentos vegetales.

No obstante, no solo debe considerarse la proteína: también es fundamental la ingesta calórica. Según el Dr. Molina Vila, "un aporte calórico suficiente es imprescindible para preservar el músculo. Además, aumentar la ingesta proteica por encima de 0,6-0,8 g/kg/día no aumenta per se la masa muscular".

Entre los principales retos que afrontan estos pacientes destaca la dificultad para seguir una DMBP. La restricción proteica debe llevarse a cabo de forma progresiva hasta alcanzar una DMBP (0,3-0,4 g/kg/día) suplementada con cetoanálogos o aminoácidos, junto con una ingesta calórica de 30-35 kcal/kg/día. Se recomienda establecer como objetivo una reducción de 0,2 g/kg/día de proteína a lo largo de tres visitas, reforzando el consejo dietético y sustituyendo de forma gradual la proteína animal por la vegetal.

En este contexto, el ensayo clínico ADHERENCE (ADHerencia a una DMBP suplementada con ceto/hidroxianálogos (ERnamín^®) en pacientes con Enfermedad renal Crónica no En diálisis), desarrollado en adultos con ERC G4-G5 clínicamente estables, ha demostrado una elevada adherencia –de hasta un 79%– al tratamiento nutricional con DMBP y suplementación con cetoanálogos a los nueve meses.

En comparación con los pacientes que únicamente siguieron una DMBP, aquellos que recibieron la suplementación han presentado ya a los tres meses una ligera elevación del calcio y una reducción de los niveles de PCR y, especialmente, de fósforo, lo que apunta a una disminución de la inflamación; una estabilización de la masa muscular –que se redujo en los pacientes tratados exclusivamente con DMBP–, y una reducción significativa, a los nueve meses, de los niveles de PCR, así como una mejora del filtrado glomerular. El tratamiento ha mostrado un perfil de seguridad adecuado.

En definitiva, concluye el Dr. Molina Vila, "los resultados del estudio ADHERENCE muestran que, de una manera práctica, podemos hacer una intervención precoz e individualizada en estos pacientes, utilizando aceite de oliva para asegurar las calorías y monitorizando tanto la ingesta como la adherencia al tratamiento, y reduciendo la ingesta de proteína de forma escalonada en pacientes clínicamente estables, con una reducción de 0,2 g/kg/día a lo largo de tres visitas".