Dr. Vicente Plaza

La Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) es una guía de práctica clínica orientada a mejorar la calidad asistencial que ofrece el profesional sanitario a las personas asmáticas. La versión 5.4 del manual incorpora, como una de las innovaciones más significativas, una versión actualizada de GEMA Paciente, un documento que usa un lenguaje informal y sencillo para personas que no son facultativos^1,2.

La consulta de la versión 5.4 de GEMA, además, se puede realizar con iaGEMA, una herramienta de Inteligencia Artificial (IA)³. Básicamente, iaGEMA tiene dos objetivos: el primero, ser una herramienta de consulta rápida para profesionales sanitarios, quienes hasta ahora debían realizar sus búsquedas en el librito GEMA en formato papel o bien en formato digital. La consulta de este tipo de documentos -en papel y digital- siempre conlleva un cierto tiempo (buscar en el índice, mirar el capítulo, encontrar dentro del capítulo dónde está exactamente la respuesta), mientras que la IA permite al usuario formular la pregunta y, posteriormente, de forma muy rápida, esta herramienta avanzada le proporciona la respuesta apropiada. Y, en segundo lugar, iaGEMA actúa como una especie de consultor de ‘casos-problema’, es decir, el médico o enfermera plantean el caso y la aplicación les ayuda, en ese contexto de resolución de problemas clínicos, a tomar decisiones con respecto a un paciente en concreto.

Entrando ya de lleno en los contenidos propiamente dichos de la guía, cabe destacar que en la nueva GEMA se determina que el sobrepeso o la obesidad durante la gestación se asocia a un posible desarrollo de la patología asmática en el hijo que nacerá. Ello se explica por un estudio realizado en Estados Unidos en el que participaron miles de niños⁴. Esta publicación aporta evidencia robusta sobre una contingencia que hasta ahora no se había constatado, y por tanto se demuestra que, en efecto, los hijos de las mujeres que presentan exceso de peso estando embarazadas tienen, desde su nacimiento, un mayor riesgo de desarrollar asma.

Asimismo, en la versión 5.4 se ha incluido una identificación de las variaciones climáticas extremas (huracanes, tornados, tormentas eléctricas, etc.) que actúan como desencadenantes de crisis o exacerbaciones del asma⁵. Tal identificación parte de un artículo muy interesante que realiza una revisión de lo publicado hasta el momento sobre dicha materia, y que ahora viene a confirmar que estos fenómenos climáticos y meteorológicos van asociados a una posible manifestación de crisis o agudizaciones graves de la afección asmática.

Otro de los temas abordados se centra en el impacto de las exacerbaciones recurrentes en el riesgo futuro de asma y en una posible disminución de la respuesta a los tratamientos posteriores^6-8. Así, en los últimos años se han obtenido datos de altísimas poblaciones muestrales que confirman lo que se sospechaba: que las crisis asmáticas, sobre todo si son graves, pueden acarrear una serie de consecuencias de cara al futuro. Con esto se quiere decir que, aunque esas personas superen las crisis, los episodios que han sufrido van a favorecer, con el paso del tiempo, la aparición de un deterioro de la capacidad pulmonar y una mayor obstrucción de los flujos aéreos, y por tanto padecerán una enfermedad más severa y presentarán peores índices de respuesta a los tratamientos.

Parece claro, pues, que sufrir una exacerbación asmática no solamente supone un riesgo puntual para el paciente afectado, sino que también va a condicionar la evolución de la patología, de tal manera que la futura manifestación de dicha dolencia podría llegar a ser más grave.

Por otro lado, GEMA 5.4 establece un plazo de tres años para determinar la posible consecución de la remisión completa del asma y se propone un nuevo subtipo de remisión completa, la conocida como ‘remisión en asma y rinosinusitis con poliposis nasal (RSC-PN)’. A nadie se le escapa que el tema de la remisión ha sido, y es, un tema de debate recurrente entre expertos, en especial porque el concepto de remisión es arbitrario, no es un concepto diagnóstico basado en una biopsia, por poner un ejemplo, sino que se sustenta en base a una serie de circunstancias diagnósticas y clínicas mediante las cuales se establecen diferentes niveles de aplacamiento de la afección.

Pues bien, nuestra guía ha recogido un consenso impulsado por la propia GEMA y por la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) en el que se define un nuevo tipo de remisión, que es la remisión en la vía aérea única de asma y afectación nasal, según la cual, además de los criterios de remisión completa establecidos o mayoritariamente aceptados, contempla también la incorporación de indicadores de mejora frente a la RSC-PN asociada a asma⁹.

El nuevo concepto de remisión completa es mucho más exigente que los anteriores, puesto que tiene en cuenta la afectación nasal. Eso es importante porque sólo se podrá considerar que hay remisión completa si antes se ha confirmado que la molestia nasal vinculada a la poliposis también ha sido aplacada. No está de más recordar que el asma es una enfermedad que incide en dos órganos, los bronquios y la nariz, y que es el perjuicio padecido en el órgano nasal el que muchas veces condiciona una peor calidad de vida. En resumen, que, de acuerdo con el nuevo concepto complementario de remisión completa de la vía área única, si a una persona con asma grave se le ha logrado rebajar la severidad del asma pero no se le ha mejorado la afectación padecida en la nariz, se considerará que no ha alcanzado aún la remisión completa.

Pero la aportación quizás más innovadora de esta edición de nuestra guía es la que gira alrededor de la incorporación de tratamientos combinados para individuos aquejados de asma grave y RSC-PN¹⁰. De hecho, hasta ahora no había ningún documento que hubiera ahondado en este aspecto. Aun admitiendo que a veces la evidencia en dicho terreno no es muy robusta -si bien ayuda al clínico en la toma de decisiones terapéuticas-, se han podido establecer los escenarios en que están presentes ambos eventos, es decir, el asma grave (controlada o no con terapia biológica) y la poliposis nasal (operada o no). De modo que el estudio conjugado de las dos afecciones ha permitido identificar la existencia de 8 escenarios correspondientes a las 8 diferentes combinaciones entre ambos eventos. Posteriormente, los expertos se han puesto de acuerdo a la hora de proponer 8 posibles acciones terapéuticas diferentes, una para cada cuadro.

Ni qué decir tiene que, en la práctica clínica, y en función de las características descritas sobre cada evento, el tratamiento apropiado no siempre será el mismo, sino que, lógicamente, la toma de decisiones estará sujeta a los factores intrínsecos de cada escenario. Estamos muy satisfechos con esta novedosa propuesta, y prueba de ello es que su formulación ha despertado el interés de especialistas de todo el mundo.

También desde un punto de vista terapéutico, el nuevo documento valida el uso del fármaco biológico dupilumab en pacientes con óxido nítrico exhalado elevado (FeNO >25 ppb) [partículas por billón]¹¹. El FeNo, al constituir un excelente biomarcador para la identificación de sujetos con asma grave candidatos a responder favorablemente al tratamiento con dupilumab, se convierte de este modo en un dato clínico muy útil para el médico que prescribe medicamentos biológicos en el ámbito de la afección asmática severa.

Es conveniente aquí seguir hablando de los fármacos biológicos, dado que las respuestas inadecuadas a esta clase de tratamientos es otro de los aspectos que aborda GEMA 5.4¹². En nuestra opinión, ante un paciente con asma grave que no ha respondido o bien ha respondido parcialmente a un primer biológico, lo que hay que hacer es llevar a cabo una aproximación racional antes de decidir qué biológico se le va a prescribir como segunda opción. En este sentido, y con el fin de evitar algún caso de -por decirlo de algún modo- mala praxis, como sería cambiar de biológico rápidamente, sin más, lo que GEMA propone es recurrir a un checklist en el que figuran una serie de ítems o preguntas que hay que responder antes de plantearse el cambio de medicamento.

En otras palabras, que antes de acometer la modificación farmacológica, hay que evaluar al paciente porque hay una serie de circunstancias que deben ser tomadas en consideración para la ulterior toma de decisiones terapéuticas. Por ejemplo, antes de plantearse el cambio, lo primero que debe hacer el facultativo es preguntarse por qué ha fracasado el primer biológico, y después, tras haber realizado el chequeo en base a los ítems establecidos, valorar si los resultados finalmente obtenidos aconsejan o no proceder al cambio a un nuevo biológico.

La nueva guía también introduce criterios actualizados para la terapia oral continua con glucocorticoides¹³. Hoy en día, el concepto de corticodependencia ya no se centra únicamente en el enfermo que cada día tiene que tomar cortisona por vía oral, sino que amplía su rango hacia el indicador de la dosis acumulada anual, de tal forma que la catalogación de paciente corticodependiente se basa también en la cantidad de miligramos (mg) de cortisona recibidos a lo largo del año. El punto de corte es 1 gramo, o sea, mil mg de esta sustancia sumados al cabo de un año ya se considera corticodependencia.

En paralelo, se ha consensuado que la dosis baja de corticodependencia es aquella cuya toma de cortisona se sitúa por debajo de los 5 mg diarios.

Ambos conceptos, sobre todo el primero, son especialmente relevantes porque cada vez somos más exigentes y menos dadivosos a la hora de dar cortisona por vía oral, ya que este tipo de terapia tiene efectos secundarios. A este respecto, sabemos que unos pocos ciclos de cortisona al año ya implican una serie de consecuencias para los pacientes. De ahí que una persona con asma grave que necesite una serie de esos ciclos al año se convierta automáticamente en un firme candidato a ser evaluado, puesto que, una vez estudiado su caso, podría beneficiarse de un tratamiento a base de fármacos biológicos.

Finalmente, la versión 5.4 de la guía revisa criterios sobre la granulomatosis eosinofílica con poliangitis (GEPA)^14,15, en el sentido de que, para la GEPA grave, ahora se contempla, además del tratamiento con cortisona, la administración de rituximab. Y en cuanto a la GEPA no grave, se incorpora el uso de mepolizumab y se recoge que benralizumab también ha demostrado eficacia terapéutica no inferior al tratamiento con mepolizumab.

Referencias
1. GEMA 5.4. Guía Española para el Manejo del Asma, versión 5.4 (2024). Ed. Luzan5. ISBN: 978-84-19832-56-6. Disponible en www.gemasma.com.
2. GEMA Pacientes. Guía Española para el Manejo del Asma para Pacientes, versión 2024. Ed. Luzan5. ISBN: 978-84-19832-55-9. Disponible en www.gemasma.com.
3. Plaza V, Blanco M, Ferreira J, García G, Morete A, Quirce S, et al. Highlights of the Spanish Asthma Guidelines (GEMA), Version 5.4. Open Respir Arch. 2024;6(4):100356.
4. Rosenquist NA, Richards M, Ferber JR, Li DK, Ryu SY, Burkin H, et al. Prepregnancy body mass index and risk of childhood asthma. Allergy. 2023 May; 78 (5): 1234-44.
5. Firdian Makrufardi, Amja Manullang, Desy Rusmawatiningtyas, Kian Fan Chung, Sheng-Chieh Lin, Hsiao-Chi Chuang. Asthma exacerbations are associated with a decline in lung function: a longitudinal population-based study. Eur Respir Rev 2023; 32(168):230019. doi: 10.1183/16000617.0019-2023. Print 2023 Jun 30.
6. Soremekun S, Heaney LG, Skinner D, Bulathsinhala L, Carter V, Chaudhry I, et al. Asthma exacerbations are associated with a decline in lung function: a longitudinal population-based study. Thorax. 2023; 78(7): 643-52.
7. Kole TM, Vanden Berghe E, Kraft M, Vonk JM, Nawijn MC, Siddiqui S, et al. Predictors and associations of the persistent airflow limitation phenotype in asthma: a post-hoc analysis of the ATLANTIS study. Lancet Respir Med. 2023 Jan; 11(1): 55-64.
8. Matsunaga K, Hirano T, Oka A, Tanaka A, Kanai K, Kikuchi T, et al. Progression of Irreversible Airflow Limitation in Asthma: Correlation with Severe Exacerbations. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015 Sep-Oct; 3(5): 759-64.e1.
9. Álvarez-Gutiérrez FJ, Casas-Maldonado F, Soto-Campos G, Blanco-Aparicio M, Delgado J, Padilla Galo A, et al. Spanish Consensus on Remission in Asthma (REMAS). Arch Bronconeumol. 2024;60(8):503-509.
10. Plaza V, Blanco M, Calvo C, Colás C, del Estal J, Garín N, et al. Combined treatment scenarios for patients with severe asthma and chronic rhinosinusitis with nasal polyps. A proposal from GEMA-POLINA Task Force.Open Respir Arch. 2024 [en prensa].
11. Pavord ID, Deniz Y, Corren J, Casale TB, FitzGerald JM, Izuhara K, et al. Baseline FeNO Independently Predicts the Dupilumab Response in Patients With Moderate-to-Severe Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2023 Apr; 11(4): 1213-1220.e2.
12. Plaza V, Benchimol C. ¿Qué hacer cuando fracasa un biológico para el asma? Una propuesta práctica de actuación para el cambio de fármaco. Rev Asma. 2023; 8(3): 120-8.
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14. Grayson PC, Ponte C, Suppiah R, Robson JC, Craven A, Judge A, et al. American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology Classification Criteria for Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis. Ann Rheum Dis. 2022 Mar; 81(3): 309-14.
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