Hasta un tercio de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden ser agudizadores frecuentes. Estos pacientes son los que suponen un mayor reto en la práctica asistencial, ya que suelen ser muy frecuentadores y generar la mayor parte de atenciones a urgencias e ingresos hospitalarios. Por otra parte, las opciones terapéuticas existentes para ellos son limitadas.
Para estas personas que persisten con agudizaciones a pesar de un tratamiento inhalado correcto, disponemos de tratamientos orales como el roflumilast o la azitromicina. No obstante, estas terapias pueden tener una mala tolerancia o asociarse con importantes efectos secundarios, lo que hace que su uso deba ser muy limitado y bajo un estricto control médico. En este contexto, la N-acetilcisteína (NAC) representa una alternativa muy útil por su seguridad y eficacia para prevenir las agudizaciones en pacientes con EPOC al administrarse junto al tratamiento broncodilatador.
Radiografía en 3D EPOC
Fuente: Archivo
El estudio PANTHEON es un ensayo clínico aleatorizado en más de 1.000 pacientes con EPOC agudizadores que demostró la eficacia de la NAC en la prevención de las agudizaciones de la EPOC. Es más, un análisis post-hoc reciente ha ofrecido resultados que nos permiten conocer aún mejor la posible aplicación clínica de la NAC en el esquema terapéutico de esta afección1.
En primer lugar, este análisis refuerza la evidencia de que la NAC desempeña un papel importante en la prevención de las exacerbaciones de la EPOC, especialmente en enfermos que no reciben corticosteroides inhalados (ICS) como parte de su tratamiento de base. Esta información es crucial para los médicos que buscan estrategias de manejo eficaces para sus pacientes con EPOC, dado que les brinda una alternativa potencialmente efectiva y más segura que los ICS, que pueden asociarse con efectos secundarios locales como la afonía y la candidiasis, o generales como la neumonía o la osteoporosis, entre otros.
En segundo lugar, es especialmente relevante la comparación en PANTHEON de la eficacia entre los sujetos que tomaban NAC + broncodilatadores frente a los que tomaban el tratamiento más habitual de broncodilatadores + ICS. En esta comparación se observó que los pacientes que tomaron NAC + broncodilatadores tuvieron una reducción significativa del 60% en la tasa general de agudizaciones frente al tratamiento con broncodilatadores + ICS. Aunque estos datos deben interpretarse con cautela por ser un análisis post-hoc, sugieren que la NAC puede ser una alternativa válida en lugar de los ICS, especialmente en aquellos individuos con cifras bajas de eosinófilos en sangre o con riesgo aumentado de eventos adversos asociados con los ICS.
Es de destacar la magnitud de la reducción de las agudizaciones, ya que una reducción del 20-25% se considera ya clínicamente relevante y en la mayoría de estudios con terapia inhalada la reducción de agudizaciones frente a placebo no supera el 30%. Igualmente, tratamientos de última generación como los biológicos ofrecen disminuciones en la tasa de agudizaciones frente a placebo del orden del 35% en pacientes con EPOC seleccionados.
Por último, es importante resaltar el excelente perfil de seguridad de la NAC, incluso a altas dosis, avalado por los resultados de PANTHEON y por todos los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, pero más aún por la extensa experiencia de uso en la práctica clínica habitual durante todos los años transcurridos desde su lanzamiento.
Diversas guías de práctica clínica, como la guía de la European Respiratory Society (ERS) / American Thoracic Society (ATS) sobre prevención de las exacerbaciones de la EPOC, la guía del American College of Chest Physicians (CHEST) sobre tratamiento de la EPOC, o la Guía Española de la EPOC (GesEPOC), recomiendan el uso de NAC a dosis altas (600 mg cada 12 horas) en el tratamiento de los pacientes con EPOC que sufren agudizaciones a pesar del tratamiento inhalado. La NAC se puede añadir a la triple terapia con antimuscarínicos de larga duración (LAMA) + beta-2 adrenérgicos de larga duración (LABA) e ICS, o bien se puede añadir a la doble broncodilatación LABA/LAMA cuando los ICS no están indicados o hay riesgo de efectos adversos con su uso.
Los resultados del análisis post-hoc del estudio PANTHEON nos ayudan a entender mejor el algoritmo de tratamiento de la persona con EPOC agudizadora y apoyan las recomendaciones de las guías de práctica clínica que sitúan a la NAC como un tratamiento eficaz y seguro para los pacientes con agudizaciones frecuentes o graves. Los profesionales sanitarios a cargo de estos enfermos especialmente difíciles de tratar deben estar dispuestos a adaptar sus enfoques de tratamiento en consecuencia, para garantizar así el mejor resultado posible para sus pacientes con EPOC.
Acceso al resumen
1. Papi A, Zheng J, Criner GJ, Fabbri LM, Calverley PM. Impact of smoking status and concomitant medications on the effect of high-dose N-acetylcysteine on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: A post-hoc analysis of the PANTHEON study. Respir Med. 2019:147:37-43.
