Redacción Farmacosalud.com

Hoy en día, si alguien necesita un injerto de tejido nervioso puede recurrir a un implante procedente de donante cadáver. Las secuelas sensitivas y motoras causadas por daños nerviosos son muy graves, de ahí que resulte muy difícil estimar hasta qué punto el paciente que recibe un implante procedente de un individuo fallecido recupera la sensibilidad y capacidad motora en la zona lesionada. “Es muy complicado alcanzar una discriminación sensitiva o una fuerza motora igual previas a la lesión. En secciones nerviosas limpias y distales podemos llegar al 100% de esos índices. Pero, según un estudio multicéntrico, el porcentaje de éxito del injerto ‘Avance’ es del 87%, lo cual es muy elevado, pero eso no significa que se haya recuperado toda la función”, advierte el Dr. Eduardo Blanco, colíder del Instituto de Traumatología Avanzada y Microcirugía (ITAM) de HLA Clínica Montpellier (Zaragoza).

“El éxito es relativo. En una lesión muy grave y proximal de brazo, o de plexo, a veces no podemos aspirar a más que mejorar un poco el déficit registrado”, agrega a través de www.farmacosalud.com el Dr. Blanco.

“No tiene cabida demorar una extracción más allá de lo necesario”
La cirugía del nervio periférico (que conecta el sistema central con el resto del cuerpo) ha vivido una verdadera revolución gracias a los injertos nerviosos obtenidos de donante cadáver, siempre y cuando estos procedimientos sean llevados a cabo por especialistas en microcirugía.

Los aloinjertos son implantes nerviosos que, una vez obtenidos de esta clase de donantes, pueden ser utilizados en personas lesionadas después de una meticulosa preparación en laboratorio. Sin embargo, este tipo concreto de transferencias orgánicas pueden estar restringidas debido a su elevado coste. Además, desde el banco de tejidos se exige una capacitación para poder manipular las extracciones para injertos, ya que se precisa de un cirujano especialista, no sólo con formación teórica, sino con experiencia previa en la técnica microquirúrgica. Una formación que se adquiere en una primera etapa mediante entrenamiento con animales de laboratorio y posteriormente con la práctica quirúrgica en humanos. El equipo ITAM de HLA Clínica Montpellier, liderado por el propio Dr. Blanco y la Dra. Noemí Lambán, posee esta acreditación y el diploma español que otorga la Sociedad Española de Cirugía de Mano (SECMA).

Cuando una persona muere, si se quieren aprovechar sus estructuras nerviosas no hay tiempo que perder. “Como con cualquier otro tejido u órgano que se saca de un donante, hay que hacerlo lo antes posible -asevera Blanco-. La legislación vigente es muy estricta y clara, con lo cual no tiene cabida demorar una extracción más allá de lo necesario. Hay órganos como el hígado cuya extracción es urgente para asegurar la supervivencia de sus células, pero el nervio periférico es de los últimos tejidos en ser retirados (pueden transcurrir varias horas), puesto que luego va a ser sometido a un procesado que va a eliminar todo tipo de restos celulares, dejando una estructura microtubular formada por epineuro, perineuro y neurotubos que actúa como una guía donde van a poder regenerarse los axones del nervio dañado del individuo receptor”.

Un injerto que puede permanecer congelado hasta unos 3 años
Otro tema crucial remite a la conservación del tejido nervioso procedente de cadáver. “El mantenimiento en frío es fundamental, pero esto sólo es un aspecto más del complejo proceso que lleva a cabo la empresa AxoGen para eliminar las células del nervio, sangre, restos axonales o grasa. Además, entre otros pasos, se realiza un estudio serológico de VIH, hepatitis y otros agentes virales. Una vez preparado, el injerto Avance se guarda congelado y estéril, pudiéndose conservar durante 3 años siguiendo los controles pertinentes. A la hora de implantarlo, se descongela a temperatura ambiente unos minutos antes en el quirófano”, detalla el colíder del ITAM de HLA Clínica Montpellier.

La microcirugía es una técnica que permite tratar estructuras muy pequeñas como un nervio o una arteria de 1 mm de calibre gracias a un microscopio o unas gafas-lupas quirúrgicas. “Podemos aplicar la microcirugía a cualquier tejido minúsculo que lo requiera, por lo que las posibilidades de tratamiento se multiplican. Donde más se usa es en cirugía de mano, nervio y reconstrucción de piel y otros tejidos dañados, pero también en oftalmología, cirugía maxilofacial, otorrinolaringología, etc.”, explica mediante un comunicado el Dr. Blanco.

Un injerto nervioso es un fragmento de tejido que puede proceder del propio paciente o de un donante cadáver y que se implanta en otro lugar anatómico para reparar una lesión o defecto en una zona dañada (receptora). “Los injertos nerviosos autólogos (del propio paciente) son como un empalme en un cable eléctrico; son nervios que no son esenciales pero con los que cubrimos defectos de otros nervios importantes… por ejemplo, un nervio cutáneo del talón sirve para reparar el nervio mediano que da sensibilidad a la palma de la mano. Desde hace unos pocos años tenemos la suerte de contar con injertos nerviosos de banco de donante cadáver (heterólogos), cuya obtención es más compleja y cara que en el caso de otro tipo de tejidos como pueden ser los injertos óseos o tendinosos”, apunta el especialista.

Según Blanco, el tejido nervioso es extremadamente delicado, ya que “si lo manipulas con poca destreza o traccionas fuertemente de él con las pinzas, puedes llegar a inutilizarlo, lo que comporta que al final la cirugía resulte en un fracaso. Además, en el caso de las reparaciones nerviosas, no se pueden ver los resultados hasta varios meses después. No es como cuando suturas una arteria, que enseguida ves si sangra o no, o cuando ves si un tendón mantiene su tensión de inmediato. Por eso decimos que el nervio es el ‘enemigo silencioso’... es necesaria una formación con muchas horas de prácticas en un laboratorio de microcirugía para poder manipularlo y suturarlo en condiciones”.

Si el receptor fuma, la vascularización será más precaria
Dado que los daños sufridos por los tejidos nerviosos dan lugar a repercusiones muy severas, el abordaje terapéutico para estos cuadros requiere de la intervención de personal cualificado y el uso de instrumental específico, además de un registro de estimulación eléctrica intraoperatoria (con un experto neurofisiólogo) y muchas horas de trabajo. “Afortunadamente, en el quirófano de HLA Clínica Montpellier disponemos de todo lo necesario. En un nervio seccionado, algo que puede resultar frecuente debido a heridas provocadas por cristales o cortando jamón, por ejemplo, siempre se intenta suturar los cabos de ese ‘cable eléctrico’ directamente. Pero si el defecto es mayor de 2 cm por lesiones más destructivas o tumores, tenemos que recurrir a los injertos”, explica el Dr. Blanco.

“Cuando accedemos al nervio, ponemos unos sensores que registran su respuesta y el neurofisiólogo nos indica si esa fibra es viable y a qué nivel podemos implantar el injerto. Con un hilo más fino que un cabello y mucha paciencia, logramos suturar un nervio que se rasga fácilmente, ya que su textura es gelatinosa. Disponemos también de un ‘pegamento’ tisular de fibrina que nos ayuda a sellarlo”, señala el facultativo.

Sin embargo, hay variables que pueden incidir en el resultado final de la intervención, como la gravedad de la lesión, las adherencias de los tejidos, la técnica del cirujano, el tabaquismo, etc. El consumo de tabaco influye en todas las cirugías porque afecta directamente sobre la vascularización del tejido reparado y su oxigenación. En el caso del donante de aloinjerto nervioso, no influye al ser una estructura acelular. “Pero si el paciente receptor fuma, la vascularización que se va formando en los axones que crecen en ese andamiaje microtubular (injerto) que hemos implantado será más precaria y aumentará el riesgo de complicaciones, con resultados peores”, remarca Blanco.

“Imagínense no poder cerrar el puño para coger objetos, o quemarte la mano cada vez que cocinas"
“Indicar cuándo y a qué nivel hay que realizar la cirugía es lo más difícil y requiere experiencia. Casi siempre hace falta alguna que otra operación quirúrgica para reajustar algún tendón que no tiene tensión suficiente, liberar alguna rigidez o añadir algún otro empalme de nervio, dado que son pacientes complejos que pueden arrastrar secuelas desde hace mucho tiempo o pueden tener también lesiones a nivel de hueso, tendones o piel”, añade.

El resultado óptimo se obtiene restaurando la anatomía del nervio, pero en ocasiones es imposible porque los daños son muy intensos. En esos casos se realizan transferencias de tendones sanos a los músculos que están paralizados y con ello se recupera la movilidad, lo que se denomina cirugía paliativa. Por ejemplo, se utilizan los tendones flexores de la muñeca para recuperar la extensión de una mano con los dedos caídos. Respecto a la calidad de vida de los pacientes, el cambio es radical. “Imagínense no poder cerrar el puño para coger objetos en el día a día o no tener sensibilidad y poder quemarte la mano cada vez que cocinas. La microcirugía y los injertos nerviosos pueden recuperar esas funciones”, subraya el Dr. Blanco.