Redacción Farmacosalud.com

Lo decía el célebre Dr. House en la teleserie homónima: ‘los pacientes siempre mienten’. De todos modos, cabría matizar estas palabras al menos en el ámbito de las bebidas alcohólicas, ya que, según el Dr. Manuel Romero-Gómez, hepatólogo, algunos individuos no mienten sobre sus ingestas de alcohol sino que simplemente no son conscientes de la cantidad que beben por ser esta clase de consumo un hábito aceptado socialmente. Pese a ello, sí que es verdad “que existe lo que se llama en inglés ‘under reporting’, o el no decir exactamente lo que se bebe, que es la norma. Dependiendo del escenario en el que nos movamos, probablemente la mitad de las personas puedan estar en esa situación”, revela el experto.

“Se estima que un varón que consuma diariamente más de 80 gramos de alcohol, 60 gramos en el caso de una mujer, presentará un riesgo de desarrollar cirrosis superior al 50% en un plazo de 15 años”, advierte Romero-Gómez, quien recientemente ha sido nombrado nuevo presidente de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH). Este facultativo, además, está tremendamente preocupado por las altísimas cifras de hígado graso que se registran en la población española, tendencia que Romero-Gómez califica de “contrariedad de primerísima magnitud, un problema de salud que supera incluso al consumo de tabaco”.

-Usted está muy preocupado por ‘la epidemia silenciosa’ que representa la creciente incidencia de patologías hepáticas, sobre todo debido al consumo de alcohol. ¿El perfil de persona que padece este tipo de problemas derivados de la bebida es un varón mayor de 50 años de edad que ingiere bebidas alcohólicas desde hace muchos años?
Sí, porque realmente se trata de un consumo silencioso; no estamos hablando de una persona con un problema de alcoholismo, estamos hablando de sujetos que consumen de forma rutinaria y social cantidades de alcohol que se transforman en un contratiempo importante de salud. Así, si se padece cualquier otra enfermedad hepática, ya sea hígado graso, una hepatitis, etc., esa ingesta va a comportar que el riesgo de progresar a cirrosis o sufrir cáncer de hígado se multiplique de forma exponencial.

-Las afecciones del hígado son silentes, apenas generan síntomas específicos, por lo que se diagnostican en fases avanzadas, cuando han progresado a fibrosis o, en el peor de los casos, a cirrosis, lo que dificulta la reversión del daño. ¿Si un joven ha empezado a consumir alcohol con frecuencia siendo menor de edad, a qué edad podría ser diagnosticado de una cirrosis?
Se estima que un varón que consuma diariamente más de 80 gramos de alcohol, 60 gramos en el caso de una mujer, presentará un riesgo de desarrollar cirrosis superior al 50% en un plazo de 15 años. O sea, una cerveza que contenga un 5% de alcohol aporta 4 gramos de este elemento por cada 100 mililitros. Si una persona bebe un litro de cerveza, está tomando 40 gramos de alcohol, y si se toma 2 litros diarios de cerveza, está ingiriendo una cantidad tóxica de alcohol que le garantiza una cirrosis en el 50% de los casos. Si el individuo en cuestión empieza a beber esas cantidades desde los 15 años, presentará tal riesgo cirrótico como mínimo dentro de 15 años, es decir, cuando tenga 30 años de edad.

-Usted apuesta por la elaboración de un Plan Nacional que ayude a plantar cara al incremento de las afecciones hepáticas mediante la prevención, la sensibilización social y el diagnóstico temprano. ¿Para la detección precoz en concreto, Atención Primaria es fundamental por ser el primer escalón asistencial?
Correcto. El elemento fundamental de todo este panorama es que la afección hepática se mantiene silente hasta que da problemas; de hecho, los datos de que disponemos revelan que 2 de cada 3 pacientes que ingresan en un hospital con una descompensación hepática no tenían ninguna información de que estuvieran padeciendo algún problema de hígado. Por lo tanto, hay que detectar de manera precoz, cuando la patología es asintomática. Para ello, el factor clave en este esquema es la Atención Primaria (AP), dado que, afortunadamente, cada vez tenemos mejores métodos para poder sospechar si una persona sufre o no una enfermedad hepática.

Durante muchos años hemos estado utilizando la prueba de las transaminasas. Ya sabemos que si alguien tiene las transaminasas altas, presenta una altísima probabilidad de afección hepática. Frente a esa sospecha, hay que ponerse a trabajar de inmediato. No obstante, más de la mitad de las personas que padecen enfermedad hepática van a tener transaminasas normales. Por eso debemos sustituir las transaminasas por una serie de escalas que son muy fáciles de implementar y que están disponibles en la mayoría de los laboratorios de España, como es el cálculo de lo que llamamos los ‘índices no invasivos’. En el último consenso para la detección de patologías hepáticas ocultas y prevalentes de la AEEH, poníamos este recurso en el centro del algoritmo.

En toda persona con sospecha de enfermedad hepática alcohólica, metabólica por hígado graso, o virus de la hepatitis B o C, debe determinarse si realmente hay dolencia hepática. Para ello existen métodos diagnósticos tan simples como el FIB4, que lo que hace es combinarse con las transaminasas y que, junto con la valoración de la edad del paciente y las plaquetas, facilita que podamos definir quién tiene o no tiene sospecha de enfermedad hepática. Si, además, podemos implementar un test de segundo nivel, es decir, si realizamos el diagnóstico en dos pasos, podemos filtrar perfectamente a la población y ya referir a la consulta del especialista a aquellos pacientes que ciertamente están en riesgo. Es por ello que estamos esforzándonos en reivindicar métodos como la elastografía, el conocido Fibroscan, que es una prueba incruenta, rápida y fácil de llevar a cabo y que nos da muchísima información, o incluso métodos diagnósticos de laboratorio como el ELF. En la misma muestra de sangre que ha pedido el médico de AP, podemos impulsar un segundo test confirmatorio para ver si existe un alto riesgo de afección hepática que comporte, en caso de haberse corroborado tal peligro, la derivación del paciente.

Ante tal oportunidad de acción, ante tal ventana de oportunidades, nos gustaría sentar en la misma mesa a todas las instituciones involucradas en la toma de decisiones con el fin de conseguir la mejor salud hepática, puesto que hay políticas de prevención que tendrán que ser impulsadas a nivel gubernamental en forma de leyes, mientras que hay otras que deberán ser fomentadas por la ciudadanía en su conjunto a partir de la concienciación, cuyo desarrollo necesita la implicación de maestros, padres, y profesionales de la sanidad en el más amplio sentido de la palabra. La AEEH se va a encargar de promover al máximo ciertos aspectos -formación, concienciación, acceso a los sistemas diagnósticos, etc.-, pero también hay muchas otras tareas que llevar a cabo y que requieren un entorno de colaboración, que es lo que queremos generar.

La pandemia de enfermedad hepática es algo que ha ido creciendo en los últimos 30 años… hoy en día tenemos una sociedad sedentaria que come mal y que sigue una dieta de tipo occidental, rica en ácidos grasos saturados y bebidas azucaradas. Son hábitos que ponen las bases para que las alteraciones del hígado puedan dispararse y lleguen a constituir un problema de salud de primera magnitud en todos los sentidos, tanto por la pérdida en años de vida, como por el incremento de los costes económicos (el gasto que vaya a suponer tener que cuidar de las personas afectas de estas patologías)… y todo esto es lo que podemos y debemos atajar.

-De acuerdo, pero, ¿el paciente suele mentir en consulta cuando se le pregunta si consume alcohol? ¿Es decir, dice que bebe poco cuando en realidad bebe mucho, o que no bebe nada cuando en realidad bebe de vez en cuando? ¿Si eso es así, no se está dificultando el diagnóstico precoz?
Nosotros, cuando queremos saber qué cantidad de alcohol toma una persona, nos basamos en la entrevista médica, en la que preguntamos sobre esta clase de ingestas. Pero el paciente, obviamente, tiene una percepción muy personal sobre su consumo de alcohol… yo no diría tanto que miente, sino que no es consciente del alcohol que bebe…. porque uno no está todo el día reflexionando sobre ello. En realidad, el paciente no es consciente de sus ingestas y minusvalora las cantidades consumidas; o incluso tiene el concepto absolutamente interiorizado de que lo que hace es lo que hay que hacer porque es lo normal, lo que ha visto hacer siempre.

Luego tenemos los cuestionarios que, ya de alguna manera, nos permiten saber si el sujeto realmente empieza a presentar datos o rasgos de dependencia (si toma alcohol todos los días, etc.) Y, por otro lado, podemos recurrir a los análisis de sangre, orina o de pelo, tanto rutinarios como específicos, con los que podemos realizar determinaciones para saber qué cantidad de alcohol toma el individuo estudiado. Con todo, lo que sí es verdad es que existe lo que se llama en inglés ‘under reporting’, o el no decir exactamente lo que se bebe, que es la norma. Dependiendo del escenario en el que nos movamos, probablemente la mitad de las personas puedan estar en esa situación. Ya se está trabajando de manera precisa en la búsqueda de biomarcadores para el diagnóstico de la enfermedad hepática alcohólica que estén basados en la presencia de una alteración analítica que revele que no solamente se está bebiendo alcohol, sino que esas cantidades que se ingieren están produciendo un daño hepático.

Desde la AEEH estamos trabajando con la denominación de origen Ribera Del Duero con el objetivo de establecer algún tipo de inversión en investigación que aporte a la sociedad la máxima información posible en relación a esta enfermedad del hígado. Nosotros lo único que queremos es estar lo más cerca posible de la verdad, algo que, en un tema tan controvertido como este, va a ser difícil y complejo, pero es lo que queremos hacer. No nos interesan los mensajes alarmistas, lo que nos interesa es ‘educar’ a la gente para que se viva más y, sobre todo, mucho mejor, con mucha más calidad de vida.

-Se dice que, en caso de tener que someterse a un trasplante hepático por culpa de una cirrosis, la mujer es especialmente vulnerable, ya que tiene mayor propensión al desarrollo de esta dolencia y hepatitis, mayor estigma y menos acceso al injerto de hígado. ¿Por qué la población femenina tiene menos acceso a esa clase de trasplantes?
Un investigador de San Francisco (California, en Estados Unidos) se dio cuenta de que, en el ámbito de los trasplantes, podía darse el caso de que las mujeres estuvieran incorrectamente valoradas para optar a este tipo de intervención. Cuando se mide la función hepática y renal para trasplantar a una persona, se calcula el índice MELD (índice que tiene en cuenta la bilirrubina, la coagulación y la creatinina). A partir de esos tres parámetros, si el paciente alcanza 15 puntos o más, es candidato a injerto. Pues bien, a la hora de valorar el deterioro de la persona enferma, resulta que el hombre presenta una serie de alteraciones analíticas -cuantificadas vía MELD-, mientras que en la población femenina esas alteraciones, una vez comparadas, evidencian que la mujer puede estar mucho más enferma presentando, en realidad, los mismos puntos que el varón.

En otras palabras, que si para poder llegar al injerto deben sumarse 15 puntos, una mujer que acumulaba 14 no llegaba a trasplante, cuando, en realidad, tras examinarse su hígado por otros métodos o pruebas, podía llegar a comprobarse que esa mujer estaba más enferma que un varón que tenía 16 puntos. Y ahí fue donde se percibió esa discriminación, por lo que se decidió poner en marcha el MELD 3.0, que es una forma de medir el MELD que tiene en cuenta el género de la persona y que, además, toma en consideración otros parámetros como la albúmina, que reflejan mejor el deterioro de la función hepática en la mujer. Puesto que queremos la absoluta paridad, y puesto que todos somos iguales ante la candidatura a un injerto, ya se ha corregido la forma de determinar la función hepática en la población femenina. Lo que se busca es que el grado de enfermedad de una mujer que entra en lista de espera de trasplante sea el mismo que el del hombre, algo que no era así hace unos años, cuando utilizábamos el MELD original.

En la AEEH hemos creado el Observatorio de Género en Hepatología para atender las necesidades derivadas del dimorfismo sexual (la patología no es la misma en la población masculina que en la femenina). Por ejemplo, el hígado graso: es más frecuente en el varón, pero en la mujer post-menopáusica esta enfermedad es más agresiva y presenta una peor progresión. Por lo tanto, es muy importante que promovamos la investigación en hepatología teniendo siempre en cuenta la existencia de un dimorfismo -dos formas de manifestación de una misma afección-, concepto muy ligado al género de la persona. De ahí que esta sea una de las tareas que también vamos a trabajar en este bienio de la presidencia de la AEEH.

-Hablando de hígado graso… existe una elevada incidencia de esta alteración, cuyos principales factores de riesgo son la obesidad y el sobrepeso, junto la diabetes tipo 2, el colesterol y la presión arterial alta (HTA). Así, el hígado graso afecta ya a más de diez millones de españoles, incluyendo también a adolescentes y jóvenes. ¿Qué se puede hacer ante esta problemática? ¿Campañas de sensibilización?
Lo que tenemos muy claro es que el hábito de vida hace la enfermedad. Si cambiamos el hábito de vida, cambiamos la enfermedad, tanto su aparición como su progresión. Sabemos que si realizamos una intervención en el estilo de vida, si seguimos una dieta mediterránea, equilibrada, con raciones que no impliquen pasar hambre pero tampoco saciarse o hartarse de comer, y si todo ello lo acompañamos con ejercicio físico aeróbico moderado (bicicleta, caminar, nadar…), vamos a poner las bases para lograr dos cosas: una, evitar la comida rica en grasa hipercalórica, y la otra, evitar el sedentarismo. Si hacemos esto, el 80% de las personas que ahora mismo están en riesgo de desarrollar hígado graso podrían ver como esa patología no se desarrolla.

En 2015 elaboramos un estudio con 293 pacientes biopsiados que padecían hígado graso. Les pusimos a hacer dieta y ejercicio durante un año, y les repetimos la biopsia transcurrido ese período de tiempo. Al año, aquellos que habían perdido un 10% del peso mediante los nuevos hábitos, habían resuelto la enfermedad en el 90% de los casos, y en cuanto a la fibrosis hepática, que es lo más difícil de abordar, se había resuelto en el 80% de los casos. ¿Cuál fue el problema? Que sólo el 10% (únicamente 29 de los 293 participantes) consiguieron perder un 10% del peso corporal. Es muy complicado conseguir esa reducción ponderal, hay que trabajarla, y para ello se necesita la ayuda de todos. Aquí tienen que emplearse a fondo los padres, los maestros, los políticos, los profesionales sanitarios… tenemos que hacerlo entre todos.

Si cambiamos los hábitos dietéticos y de ejercicio de nuestra población, el escenario dentro de 30 años será completamente distinto. Pero, si no lo hacemos, informa la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2050 el 70% del presupuesto en salud del mundo se gastará en problemas relacionados con un mal régimen alimenticio y la ausencia de actividad física.

-¿En esta línea, niños que están todo el día dándole al móvil, tablet, ordenador o consola de videojuegos en lugar de corretear por el parque o disfrutar pedaleando con la bicicleta -por poner ejemplos de ejercicio físico-, son carne de cañón para la posible aparición de hígado graso en un futuro?
Absolutamente. Y no solamente son carne de cañón, es que no podemos ni imaginar el alcance de la problemática. En serio, estamos ante una contrariedad de primerísima magnitud, un problema de salud que supera incluso al consumo de tabaco. Todo lo relacionado con el hígado graso se va concatenando: se recibe una mala alimentación, aparece una patología hepática, aumenta el riesgo cardiovascular, se incrementa el riesgo de desarrollar cáncer hepático y otras afecciones del hígado… y todo se va expandiendo como un tsunami. Es un tema de máxima preocupación.

El otro día tuvimos una reunión en el Ministerio de Sanidad para hablar del mencionado Plan Nacional de Salud Hepática y ya se están tomando medidas. Por ejemplo, la Fundación Pau Gasol ha puesto en marcha una campaña de promoción de la actividad física y acceso a una dieta saludable dirigida a la población pediátrica. Y yo invito a toda la sociedad a mantenerse activos físicamente… tenemos que hacerlo ya desde que somos pequeños. Yo, cuando hice mi bachillerato, en 3º de BUP ya no se hacía ejercicio físico. Eso no tiene sentido. En una carrera como la de Medicina, los alumnos deberían realizar una actividad física reglada; la universidad debería garantizar tal tipo de actividad y lanzar la idea de que, en una carrera universitaria, practicar ejercicio no debería ser una opción, sino una obligación.