Dr. José Javier Pineda Arribas

1. Introducción:
Los nódulos tiroideos son muy frecuentes en la población general, con una prevalencia que puede llegar al 60% si realizamos una exploración ecográfica cervical¹. La mayoría de los nódulos son de pequeño tamaño, benignos y no se acompañan de sintomatología compresiva, por lo que no suelen precisar ningún tratamiento. No obstante, algunos nódulos se acompañan de sintomatología compresiva o molestias estéticas. Hasta ahora la extirpación quirúrgica (de la mitad o toda la glándula tiroidea) ha sido el tratamiento más utilizado para estos nódulos tiroideos sintomáticos.

En los últimos años se han desarrollado un conjunto de técnicas denominadas mínimamente invasivas (MITT: minimally- invasive treatments of the thyroid) para el tratamiento de los nódulos tiroideos. Estas son técnicas guiadas por ecografía que producen la ablación térmica o química de un nódulo tiroideo seleccionado. La ablación química con etanol (EA: ethanol ablation) es la más utilizada para los nódulos quísticos. En cambio, la ablación térmica por radiofrecuencia (RFA: Radiofrecuency ablation) por microondas (MWA: Microwave ablation) o por láser (LA: Laser ablation) son las técnicas más utilizadas en nódulos sólidos². Se consideran técnicas mínimamente invasivas porque no precisan anestesia general, incisión quirúrgica ni tampoco extraen tejido tiroideo sano. Todo esto disminuye las complicaciones, la necesidad de tratamiento sustitutivo con levotiroxina y los costes comparados con el tratamiento quirúrgico³.

En los últimos años se han publicado diferentes guías por parte de sociedades científicas implicadas en patología tiroidea que tratan de consensuar las indicaciones, procedimientos y el seguimiento más adecuado para estos pacientes^3,4. El uso de MITT se ha ido desarrollando en los últimos años, convirtiéndose en una alternativa terapéutica para algunos pacientes seleccionados con nódulos tiroideos hiperfuncionantes o incluso en nódulos tiroideos malignos, pero la indicación principal de MITT sigue siendo el nódulo tiroideo benigno sintomático. En nuestro medio la técnica de ablación térmica más utilizada es la RFA.

2. ¿Cuándo tratar un nódulo tiroideo con RFA?
La mayoría de las guías coinciden en que este procedimiento está indicado en nódulos que presenten sintomatología compresiva y/o estética. Se utiliza un score clínico que realiza el propio paciente con una escala analógica visual de 10 cm puntuando de 0 a 10. También se realiza un score estético (1: masa no palpable; 2: masa palpable sin molestia estética; 3: molestia estética solo con la deglución; 4 molestia estética que se detecta fácilmente). No existe un punto de corte en cuanto a tamaño o volumen del nódulo tiroideo a partir del cual esté indicado el tratamiento, pero es poco probable que nódulos < 3 cm puedan causar síntomas compresivos.

Se considera una contraindicación para el tratamiento con radiofrecuencia la gestación. No se considera por el momento tratamiento de primera línea para nódulos tiroideos hiperfuncionantes ni en nódulos tiroideos con sospecha o confirmación de malignidad.

3. ¿Qué estudio debo realizar antes del procedimiento?
Antes de realizar el procedimiento debe confirmarse la benignidad del nódulo tiroideo, para lo cual precisaremos dos estudios citológicos. En aquellos nódulos de muy bajo riesgo de malignidad (p.ej. espongiformes) se puede realizar un único estudio citológico. Por otro lado, debe evitarse realizar ablación térmica en nódulos con alta sospecha ecográfica de malignidad. Es fundamental la realización de una ecografía tiroidea que valore el tamaño, volumen, localización, características del nódulo y el resto del parénquima tiroideo, así como pruebas de función tiroidea (TSH), hemograma y coagulación. Por último, se debe informar al paciente del procedimiento de forma oral y escrita, indicando el beneficio esperado, sus posibles efectos secundarios, el seguimiento adecuado y las alternativas terapéuticas.

4. ¿Cómo se realiza el procedimiento?
Esta técnica debe llevarse a cabo en centros dotados de personal con experiencia en ecografía cervical y en procedimientos diagnósticos y terapéuticos tiroideos guiados por ecografía. Se realiza de modo ambulatorio, utilizándose habitualmente sedación consciente -para evitar los movimientos en la zona cervical- así como anestesia local subcutánea y pericapsular. Realizamos una pequeña incisión en la zona ístmica (aproximación trans-ístmica) para la introducción de la aguja con la punta térmica. La aguja se va desplazando a lo largo del nódulo realizando la ablación. Esta técnica se conoce como ‘moving Shot’ (Figura 1).

Al finalizar el procedimiento, se aplican medidas compresivas con frío. Se debe realizar una ecografía para descartar complicaciones locales. El paciente es dado de alta a su domicilio tras un periodo de vigilancia con analgésicos orales, con información sobre los síntomas y signos de alarma.

5. ¿Cómo de eficaz es la radiofrecuencia?
La ablación térmica produce una necrosis coagulativa que provoca una disminución del volumen del nódulo tiroideo, pero no su desaparición. Para evaluar la eficacia y seguridad del procedimiento se debe realizar un seguimiento ecográfico y de la función tiroidea de manera precoz (3 meses) y a medio plazo (6-12 meses). Para evaluar la eficacia del procedimiento se mide la disminución del volumen tiroideo como VRR (volumen reduction rate: que implica el porcentaje de cambio respecto al volumen inicial). Se considera un procedimiento exitoso si se consigue una reducción > 50% a los 12 meses. El porcentaje de disminución a los 12 meses suele encontrarse entre el 70-80% del volumen inicial, disminuyendo al 67% a los 5 años⁵. Los pacientes presentan de manera precoz mejoría de la sintomatología compresiva y estética con mejores puntuaciones en el score clínico, estético y en los test de calidad de vida.

6. ¿Existen factores predictores de un mejor resultado de la RFA?
En general, los nódulos de menor tamaño presentan una mejor respuesta al tratamiento ablativo (80% en nódulos < 10 ml vs 65% en nódulos > 20 ml). Con el mismo criterio, nódulos con menor dureza (medidos por elastografía), aquellos con un menor componente sólido y mayor energía aplicada presentan mejores resultados.

Un pequeño porcentaje de nódulos (5-25%) pueden presentar recrecimiento durante el seguimiento. Este fenómeno no ocurre en los primeros 12 meses de seguimiento, siendo un fenómeno más bien tardío, por lo que es recomendable un seguimiento ecográfico adecuado. Si el nódulo es de gran tamaño y/o el tratamiento no ha sido todo lo eficaz que esperamos, se puede repetir el procedimiento sin ningún inconveniente. En el mismo sentido, si el paciente finalmente debe ser remitido a tratamiento quirúrgico, el tratamiento ablativo previo no genera mayores complicaciones.

7. ¿Qué complicaciones puede presentar la RFA?
El procedimiento es en general bien tolerado por el paciente, presentando una tasa muy baja de complicaciones. La aparición de complicaciones menores como un hematoma local o alguna quemadura en la piel es realmente baja (< 2%). Complicaciones mayores como la parálisis de cuerda vocal, la aparición de hipotiroidismo de novo o lesiones nerviosas en plexo braquial y/o espinal se presentan también de manera muy excepcional (< 1.5%), y en muchas ocasiones son de carácter transitorio⁶.

8. Conclusiones
La RFA se ha convertido en una alternativa terapéutica de primera línea en nódulos tiroideos benignos que presentan molestias compresivas y/o estéticas.

Es necesario: 1) realizar un estudio inicial adecuado que permita seleccionar a aquellos pacientes que mejor se van a beneficiar del tratamiento. 2) que el procedimiento sea llevado a cabo por profesionales y en centros con suficiente experiencia en ecografía y patología tiroidea. 3) realizar un seguimiento adecuado para valorar la eficacia y la seguridad del procedimiento.

Las ventajas principales son: se trata de una técnica ambulatoria, con una tasa de complicaciones muy baja -preservándose la integridad del resto del tejido tiroideo- y con un escaso impacto en la funcionalidad de la glándula tiroidea.

Bibliografía
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3. Papini E, Monpeyssen H, Frasoldati A, Hegedüs L. 2020 European Thyroid Association Clinical Practice Guideline for the Use of Image-Guided Ablation in Benign Thyroid Nodules. Eur Thyroid J. 2020 Jul;9(4):172-185
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