Dra. Rocío Ferreiro Iglesias y Dra. Marta Piqueras

Introducción
Los pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) tienen mayor predisposición a desarrollar infecciones que la población general, algunas de las cuales tienen una vacuna específica para poder prevenir o disminuir la sintomatología de la mismas¹. Aunque existen recomendaciones específicas, la tasa de vacunación de los pacientes con EII es baja, entre otras causas por la falta de adherencia del personal sanitario a las recomendaciones y por miedo a efectos secundarios y creencia de que no son realmente necesarias entre los pacientes².

Vacunas según el grado de inmunosupresión
Existen diferentes factores de riesgo asociados a la aparición de infecciones oportunistas como la utilización de inmunomoduladores, biológicos y narcóticos, la edad avanzada, las comorbilidades, la malnutrición, la nutrición parenteral y la cirugía intestinal.

En EII el uso de inmunomoduladores y/o biológicos son la causa más frecuente de inmunosupresión y condiciona la administración de las diferentes vacunas. Las recomendaciones de las pautas de vacunación varían en función del grado de inmunosupresión y seguridad de las vacunas. Así, las vacunas atenuadas (de virus o bacterias vivas atenuadas) están contraindicadas en pacientes inmunosuprimidos, aunque recientemente tanto en la guía europea¹ como en la española³ se recalca que, en pacientes con bajo grado de inmunosupresión (azatioprina a dosis inferiores a 3 mg/kg día, mercaptopurina a dosis inferior a 1,5 mg/kg día, corticoides sistémicos a dosis inferiores a 20 mg/kg día durante menos de dos semanas, metotrexato a dosis inferiores a 20 mg/semana), podrían administrarse aunque con bajo nivel de evidencia, evaluando el riesgo-beneficio con el paciente. El resto de las vacunas, es decir, las inactivadas, de subunidades antigénicas con fragmentos específicos, de vectores víricos de proteína específica o de ADN o ARN constituidas por plásmidos o liposomas, pueden administrarse en todos los pacientes con EII independientemente del grado de inmunosupresión, al igual que en la población general.

Vacunación en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal ¿cuándo, cómo y dónde?
El cribado de infecciones y el programa de vacunación forma parte de los estándares de calidad de las unidades de EII⁴. Se recomienda evaluar el estado de inmunización de los pacientes con EII en el momento del diagnóstico antes de iniciar el tratamiento inmunosupresor (siempre que sea posible) y administrar las vacunas apropiadas para evitar las infecciones prevenibles^1,3.

Las tasas de vacunación en pacientes con EII son bajas. Los motivos son diversos, como el desconocimiento de los médicos acerca de la mejor estrategia de vacunación (tipo de vacuna y cuando administrarla), la presión asistencial o la preocupación por los posibles efectos secundarios de las vacunas, tanto por parte del paciente como por parte del médico. En un estudio reciente donde participaron médicos especialistas o con alto interés en la EII², se observó que menos del 50% preguntaban por el historial de vacunación del paciente y un 43% desconocía qué vacunas están contraindicadas en pacientes con inmunosupresión.

Para facilitar la adherencia y el cumplimiento se disponen de varias herramientas y guías clínicas. Así, recientemente se han publicado, la guía europea¹ “European Crohn’s and Colitis Organisation” (ECCO) y las recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU)³ sobre la importancia, el cribado y la vacunación en pacientes con EII. Estas últimas recomendaciones se han elaborado teniendo en cuenta el calendario vacunal propio de España y se han especificado los diferentes escenarios clínicos que podemos encontrarnos dentro de la EII, incluyendo situaciones especiales como lactancia, embarazo o edad pediátrica. Se incluye además un check list (o listado de comprobación)^3,5 en formato breve, con indicaciones precisas de vacunas obligatorias y/o recomendadas.

Aspectos generales de las vacunas
Con la excepción de las vacunas vivas en pacientes inmunosuprimidos, el perfil de seguridad es el mismo en la población general que en los pacientes con EII⁶. Las recomendaciones generales sobre vacunación en pacientes con EII se recogen en la tabla 1.

Vacunas vivas
En nuestro calendario vacunal se recomiendan tres tipos de vacunas vivas: la vacuna frente al virus herpes zóster, la triple vírica y la varicela.

El riesgo de herpes zóster está aumentado en los pacientes con EII en un 50% en relación a la población general, y el riesgo es incluso superior en los pacientes en tratamiento con inhibidores de JAK⁷. Hasta este año sólo disponíamos en nuestro país de la vacuna de virus vivos atenuados Zostavax^®, pero recientemente disponemos de la vacuna Shingrix^®, vacuna recombinante inactivada, que está financiada en pacientes adultos que vayan a iniciar o estén en tratamiento con fármacos inhibidores de JAK. Las indicaciones se extenderán en breve a más pacientes y en algunas comunidades autónomas como Cataluña se podrá vacunar a mayores de 65 años de forma escalonada.

La vacuna triple vírica y la vacuna frente a la varicela se recomiendan en pacientes no inmunizados, salvo que estén inmunosuprimidos o que estén contraindicadas (con excepción de baja inmunosupresión).

Vacunas inactivadas
A todos los pacientes con EII se les recomienda la vacunación contra la gripe, neumococo, virus de la hepatitis B (VHB), SARS-CoV-2 y tétanos-difteria. En pacientes inmunosuprimidos, la vacunación frente al VHB difiere de la población general, dado que se recomienda por su mayor eficacia, dosis doble y pauta rápida^8-9. La vacuna del papiloma humano (VPH) se recomienda independientemente del grado de inmunosupresión a mujeres y hombres de 11-14 años (hasta los 26 o hasta tener relaciones sexuales), o mujeres mayores de 26 años con CIN II-III o conización^1,3. Aunque sólo estaba financiada en mujeres, recientemente en algunas comunidades autónomas se ha incluido la financiación en varones aunque con rango de edad más limitado, y se espera que esta indicación se extienda a todas las comunidades autónomas.

Embarazo y el recién nacido de madre con EII
Durante el embarazo se recomienda evitar vacunas de virus o bacterias vivas atenuadas y se recomienda entre la semana 28-36, preferiblemente en semana 32, la vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina.

La vacunación en recién nacido de madre con EII es igual a la de la población general, excepto si la madre estuvo expuesta a terapia biológica durante la gestación, donde se recomienda evitar las vacunas vivas durante los primeros 12 meses de vida^10-11.

Conclusiones
La vacunación en pacientes con EII es fundamental. La prevención deber ser un elemento básico y de calidad en nuestras unidades de EII. Para ello se requiere formación y existen además guías de práctica clínica y recomendaciones específicas que facilitan la adherencia a los programas de vacunación y recogen los diferentes escenarios clínicos que podemos encontrarnos dentro de la EII y que en algunos casos difieren de la población general.

Bibliografía
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3. Ferreiro-Iglesias R, Piqueras M, et al. Recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa sobre la importancia, el cribado y la vacunación en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal. Gastroenterol Hepatol 2022; S0210-5705(22)00140-6.
4. Calvet X, et al; Members of Consensus Group, et al. Delphi consensus statement: Quality Indicators for Inflammatory Bowel Disease Comprehensive Care Units. J Crohns Colitis. 2014 Mar;8(3):240-51.
5. http://www.scdigestologia.org/docs/docs_posicionament/17_DOCUMENT_VACUNES_PLA_ESTRATEGIC.pdf
6. Caldera F, et al. Vaccination in Patients with InflammatoryBowel Disease. Am J Gastroenterol 2020; 115:1356-61.
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8. Chaparro M, et al. Fendrix vs Engerix-B for Primo-Vaccination Against Hepatitis B Infection in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Randomized Clinical Trial. Am J Gastroenterol 2020; 115:1802-11.
9. Loras C, et al. REPENTINA study, GETECCU group. Impact of surveillance of hepatitis b andhepatitis c in patients with inflammatory bowel disease under anti-TNF therapies: multicenter prospective observational study (REPENTINA 3). J Crohns Colitis 2014; 8:1529-38.
10. Nguyen G, et al. Consensus Statement the Toronto Consensus Statements for the Management of Inflammatory Bowel Disease in Pregnancy. Gastroenterology 2016; 150: 734-57.
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