Dra. Mª Dolores Lloret Cano

INTRODUCCIÓN
Desde el año 2009, fecha de publicación del Consenso VEIN-TERM¹, se define la enfermedad venosa crónica (EVC) como aquella situación patológica de larga duración derivada de alteraciones anatómicas o funcionales del sistema venoso que se manifiestan por síntomas y signos que necesitan estudio y tratamiento.

La EVC está causada por alteraciones primarias en las válvulas o pared venosa responsables del reflujo y de la hipertensión venosa. También estas alteraciones pueden ser consecuencia de una secuela postrombótica causante de reflujo y/o obstrucción venosa.

Según los consensos actuales, el término insuficiencia venosa crónica (IVC) debe reservarse para la EVC avanzada, es decir, en los casos en los que se produzca edema, trastornos tróficos de la piel y úlceras.

La historia clínica y la exploración física por sí solas no son suficientes para establecer un diagnóstico fisiopatológico y hemodinámico de la enfermedad, por lo que resulta imprescindible disponer de una herramienta diagnóstica para determinar las características anatómicas y funcionales del reflujo o de la obstrucción venosa, como es el Eco-Doppler.

Definimos a la úlcera venosa como una lesión crónica y recurrente provocada por una hipertensión venosa mantenida en el tiempo como consecuencia de un reflujo patológico. Es el estadio más avanzado de la EVC.

EPIDEMIOLOGÍA Y ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
La prevalencia de la úlcera venosa en el mundo occidental es del 1-2% y del 0,5-0,8% en España, pudiendo llegar al 3-5% en la población mayor de 65 años.

Es más frecuente en mujeres, en una proporción de 7 sobre 10.

La úlcera venosa supone un enorme coste sociosanitario, derivado de los elevados costes de atención médica y consumo de recursos de enfermería, así como del deterioro de la calidad de vida del paciente que le conduce a la baja laboral.

Las estimaciones del coste anual del tratamiento de la EVC en los países europeos occidentales se sitúan entre 600-900 millones de euros, lo que representa un 2% del gasto sanitario. Sin duda, la úlcera venosa es la situación que más recursos consume, estimándose unos costes anuales por úlcera de 9.000 euros, de los cuales un 90% corresponden a costes directos (recursos humanos médicos y de enfermería, materiales de cura y medicación, hospitalización, etc.), y un 10% a costes indirectos, como las bajas laborales^2,3.

Además, hay que tener en cuenta que las úlceras venosas requieren entre 6 y 12 meses para su cicatrización, y que tienen una alta tasa de recurrencia, de en torno al 40% en el primer año, pudiendo llegar al 70% en los cinco años posteriores a su curación.

Es de capital importancia realizar un diagnóstico precoz y preciso de la enfermedad venosa subyacente. El paciente requiere una valoración por un especialista en Angiología y Cirugía Vascular con el objetivo de iniciar un tratamiento efectivo que logre la curación de la úlcera en el menor tiempo posible y evite la recurrencia de la misma.

Existen evidencias sobre la importancia de la educación sanitaria en esta patología. El seguimiento de las guías flebológicas publicadas y una puesta al día en el tratamiento de las úlceras venosas es coste-efectivo; reduce el tiempo de curación de las úlceras y mejora la calidad de vida de los pacientes^4,5.

TERMINOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
Es importante disponer de una catalogación para clasificar grados clínicos de la EVC y su severidad. Además, resulta imprescindible una clasificación aceptada y utilizada de forma global.

La clasificación CEAP, introducida en el año 1994 y revisada en el año 2004, es actualmente la más utilizada tanto en la asistencia como en la investigación⁶.

La clasificación CEAP surge para facilitar la comunicación y descripción de las formas de la EVC.

Es la clasificación que se acepta de forma general en todo el mundo, y desde su adopción las comunicaciones del ámbito venoso se han normalizado. Resulta del acrónimo de Clínica, Etiología, Anatomía y Patofisiología.

En el apartado de clínica existen 7 subclases, desde la C0, en la que no hay signos visibles, hasta la C6 en pacientes con úlcera activa, pasando por C1 (telangiectasias y varices reticulares), C2 (varices colaterales o tronculares), C3 (aparición de edema), C4 (existencia de lesiones tróficas) y C5 (pacientes con úlcera venosa cicatrizada). En este apartado se le puede añadir la «A» de asintomático o la «S» de sintomático. Así, una persona con telangiectasias y ausencia de síntomas se clasificaría como CEAP C1 A. En la etiología se diferencian tres posibilidades identificadas como congénita, primaria o secundaria (Ec, Ep, Es). Siguiendo con la anatomía, se diferencia en superficial, profunda y/o perforantes (As, Ad, Ap). Y, por último, la patofisiología con dos posibilidades: reflujo y obstrucción (Pr, Po).

La C es la más referida, intuitiva y sencilla (fig. 1)⁷.

La fase más avanzada de la EVC es la aparición de la úlcera venosa y se clasifica como C6 de la CEAP. Una vez que la úlcera está cicatrizada, al paciente se le clasifica en C5.

Con posterioridad a la misma, han surgido otras escalas que evalúan de forma estandarizada los resultados de los tratamientos de la IVC, como Venous Clinical Severity Score (VCSE), del año 2000, y revisada en el año 2010.

En referencia a los pacientes que presentan una IVC de etiología secundaria al Síndrome Postrombótico (STP), la escala especifica y más difundida es la Escala de Villalta.

COORDINACIÓN ASISTENCIAL Y SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNÓSTICO PRECOZ
La clave del diagnóstico precoz de la úlcera venosa es trabajar de forma estrecha entre la Atención Primaria y los Servicios de Cirugía Vascular. Lo que significa que exista una comunicación fluida, una coordinación y una colaboración entre los distintos niveles asistenciales^8,9, para garantizar una atención integral del paciente con EVC.

Es necesario definir el papel que desempeña cada uno de ellos.

La Atención Primaria se encargaría de establecer criterios de derivación, sospecha clínica, seguimiento crónico del paciente y nuevas derivaciones en casos de recurrencia o progresión de la ECV.

Los Servicios de Angiología y Cirugía Vascular establecerían criterios de priorización, realizarían las pruebas diagnósticas pertinentes, la valoración de patologías asociadas, el diagnóstico diferencial, la confirmación diagnóstica y su gravedad; establecerían las indicaciones de tratamiento quirúrgico y/o conservador, y se encargarían de garantizar el seguimiento adecuado del paciente.

A pesar de la importancia de los datos epidemiológicos y el elevado coste sociosanitario de las personas que presentan úlceras en extremidades inferiores, existe todavía en nuestro país una falta de coordinación de los distintos profesionales que estarían implicados en el diagnóstico y su posterior tratamiento.

La asistencia integrada por equipos multidisciplinares es un pilar fundamental y podría ser una solución para el diagnóstico precoz de la úlcera venosa.

La creación de unidades multidisciplinares, cuya función es la evaluación y seguimiento de este tipo de pacientes, de forma protocolizada y consensuada, aporta un alto valor en términos de eficiencia sanitaria.

El planteamiento de las soluciones pasa por tomar una serie de medidas para agilizar y mejorar el diagnóstico precoz:

• Elaborar protocolos y guías de actuación dirigidos a la Atención Primaria.
• Crear circuitos de derivación ágil entre los distintos niveles asistenciales y la Atención Hospitalaria.
• Evitar derivaciones innecesarias.
• Historia clínica electrónica compartida.
• Acceso libre a las exploraciones complementarias, evitar duplicidad.
• Consultas de alta resolución en Atención Hospitalaria (Eco-Doppler venoso).
• Mejoría en la gestión de listas de espera en Atención Hospitalaria.
• Rotaciones de residentes de Medicina de Familia en el Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

DIAGNÓSTICO DE LA ÚLCERA VENOSA
1. Diagnóstico inicial en Atención Primaria
El primer contacto del paciente con una úlcera en la pierna va a ser la Atención Primaria.

En primer lugar, se realizará una anamnesis vascular dirigida del paciente, así como un examen clínico de la extremidad y de la úlcera.

El médico de Atención Primaria intentará realizar el diagnóstico diferencial de la úlcera, con la úlcera hipertensiva, la úlcera isquémica, la úlcera neuropática y otras entidades menos frecuentes (traumatismos, vasculitis, infecciones, úlceras neoplásicas o dermatológicas).

Quizá lo más relevante es diferenciar entre la etiología isquémica de la lesión y otras causas.

Para ello tendrá en cuenta la palpación de pulsos distales en las extremidades inferiores.

La ausencia de pulsos obligará a realizar un índice tobillo/brazo (ITB) para descartar la etiología isquémica de la úlcera, en cuyo caso -en caso de haber etiología isquémica- precisará una derivación preferente al Servicio de Angiología y Cirugía Vascular.

Una vez establecida la sospecha diagnóstica de úlcera venosa, se procederá a iniciar el tratamiento y la derivación no urgente al cirujano vascular.

Las sociedades científicas, en concreto el Capítulo Español de Flebología y Linfología (CEFYL), están teniendo un papel relevante, acercándose a la Atención Primaria a través de la creación de guías y protocolos como es el Circuito de Derivación Ágil de Úlcera en Pierna. (fig. 2)¹⁰

2. Diagnóstico vascular especializado
Ante la sospecha diagnóstica de úlcera venosa, el paciente se deriva al especialista en Angiología y Cirugía Vascular para realizar un estudio hemodinámico que confirme o descarte la orientación diagnóstica inicial.

En la práctica clínica, el cirujano vascular terminará de hacer el diagnóstico diferencial de la úlcera.

Además, se encargará de definir una estrategia terapéutica que incluya el tratamiento quirúrgico y/o conservador de la úlcera venosa.

2.1. Eco-Doppler venoso:
Se ha convertido en la herramienta imprescindible como método de diagnóstico de la insuficiencia venosa. El Libro Blanco sobre la insuficiencia venosa elaborado por la SEACV⁸ recogía que el 92% de los cirujanos vasculares españoles utilizaban de forma habitual el Eco-Doppler como método de diagnóstico.

Tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de reflujo patológico, considerándose la exploración gold estándar en su detección. Gracias al Eco-Doppler podemos confirmar la etiología venosa de la úlcera.

Su objetivo es identificar el reflujo del Sistema Venoso Superficial (SVS) responsable del 40-70% de las úlceras venosas.

Es capaz de valorar la existencia de reflujo/obstrucción del Sistema Venoso Profundo (SVP). Además, resulta útil para localizar, desde el punto de vista anatómico, el punto de fuga del reflujo.

Asimismo, proporciona información esencial para definir la estrategia quirúrgica.

2.2 Índice tobillo/brazo (ITB):
La evaluación arterial a través de ITB excluirá la etiología arterial de la úlcera (ITB >0,9)¹¹.

Además, permite decidir la utilización de terapia compresiva en el tratamiento de la úlcera. Se descartará aplicar la compresión fuerte >40mmHg en aquellos casos con ITB <0,8. Sin embargo, se ha visto que la terapia de compresión modificada, con presión inferior a 40mmHg, es muy eficaz para lograr la cicatrización de la úlcera mixta, siempre que el valor absoluto de la presión en tobillo sea >60mmHg y el ITB >0,6¹². La supervisión clínica, cuando se tratan pacientes con enfermedad arterial periférica e insuficiencia venosa, es mandatorio.

La terapia compresiva en pacientes con ITB <0,6 estará contraindicada por tratarse de una úlcera isquémica que precisaría revascularización con carácter preferente.

2.3 Diagnóstico por imagen
Cuando el diagnóstico hemodinámico por Eco-Doppler no es concluyente y no permita determinar la causa del reflujo, si existe la sospecha de afectación proximal como causa de la hipertensión venosa se debe descartar mediante exploraciones complementarias con técnicas de imagen: AngioTc/ AngioRMN/ Flebografía.

El diagnóstico por imagen es además imprescindible para planificar el tratamiento endovascular (Stent Venoso) del sector iliocava en el Síndrome Postrombótico como causa de úlcera venosa tórpida (>6 meses) o recurrente.

2.4 Diagnóstico clínico de la úlcera
Es frecuente que se asocie la etiología de la úlcera con su localización. Sin embargo, las úlceras venosas pueden aparecer en cualquier territorio de la extremidad, si bien la localización más frecuente es la cara interna distal, zona supramaleolar¹³.

El 60%-65% de las úlceras de las extremidades inferiores son de etiología venosa. Es característica su morfología redondeada u ovalada, con bordes excavados, rodeadas de tejido periulceroso que presenta habitualmente pigmentación cutánea (dermatitis ocre), o bien pueden coexistir con áreas de eccema, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, o presencia de corona flebostásica. No suelen ser dolorosas, excepto en casos de sobreinfección.

La localización de la úlcera ha de ser un factor orientativo importante pero no definitivo a la hora de establecer el diagnóstico etiológico de una úlcera en la extremidad inferior. Se debe tener en cuenta la posibilidad de que existan diferentes factores etiológicos concomitantes y realizar las pruebas diagnósticas pertinentes para averiguar su etiología¹⁴.

2.5 Otros aspectos diagnósticos: factores pronóstico y circunstancias sociales
Existen una serie de factores pronóstico en la curación de la úlcera venosa que se deben de tener en cuenta en el momento del diagnóstico, y que ayudan a predecir la cicatrización e influyen en la toma de decisiones de la estrategia terapéutica.

Podemos enumerar los siguientes factores de mal pronóstico:

- Obesidad, lipodistrofia y anatomías desfavorables.
- Inmovilidad, artrosis y cirugías ortopédicas.
- Edad avanzada.
- Úlceras profundas (>2cm), con fibrosis severa.
- Persistencia de reflujo y Síndrome Postrombótico.
- Asociadas a Enfermedad Arterial Periférica (ITB <0,8).

Las circunstancias sociales del paciente van a jugar un papel decisivo a la hora del diagnóstico y tratamiento. Será interesante conocer si cuenta con soporte familiar o ayuda domiciliaria, o bien si se trata de un paciente institucionalizado en residencia. Es justamente en los enfermos con circunstancias sociales desfavorables donde es más importante realizar el diagnóstico precoz para aplicar tratamientos quirúrgicos poco invasivos que logren la curación de la úlcera en el menor tiempo posible. Lograremos reducir el consumo de recursos sanitarios y mejoraremos la calidad de vida del paciente.

ESTRATEGIA DE MANEJO DE LA ÚLCERA VENOSA
El tratamiento de los pacientes con úlcera venosa requiere una atención multidisciplinar y coordinada de forma óptima entre la Atención Primaria y la Hospitalaria para tratar la hipertensión venosa crónica subyacente causa de su patología.

Continúa siendo un desafío para la sanidad pública conseguir un sistema de atención eficaz y eficiente que garantice una gestión rápida y adecuada de estos pacientes en el entorno de la Atención Primaria y su derivación a la Atención Hospitalaria.

En primer lugar, siempre que sea posible se debe tratar la causa fisiopatológica del reflujo venoso patológico u obstrucción responsables de la hipertensión venosa, priorizando tratamientos quirúrgicos mínimamente invasivos. Además, se deberán optimizar otros factores que contribuyen a la cicatrización. La terapia compresiva, la elevación de la extremidad y el ejercicio estimulando la bomba muscular deben formar parte del tratamiento.

Se intentará reducir el impacto de otros factores, como la inmovilidad, la rigidez de tobillo y la obesidad⁷.

La evaluación y el tratamiento deben individualizarse para cada paciente.

De forma paralela, los profesionales sanitarios implicados en la atención de los pacientes con úlcera CEAP 5 y CEAP 6 tienen un papel destacado en la educación de los pacientes -haciendo que tomen parte activa en su tratamiento-, en la formación del personal de enfermería que va a realizar las curas, y en la prevención secundaria para garantizar una correcta atención y una buena práctica clínica.

Se debe poner el foco en la prevención, sobre todo la de aquellos pacientes con úlcera curada, CEAP 5, para evitar la recurrencia.

RESUMEN PRINCIPIOS CLAVE
Podemos considerar una serie de principios clave para garantizar el diagnóstico precoz y el tratamiento más eficiente de la úlcera venosa:

• Modelo de atención adecuado (equipo multidisciplinar experimentado, con buena conexión entre Atención Primaria y servicios especializados de Angiología y Cirugía Vascular)

• Evaluación precoz de la úlcera

• Circuitos de derivación ágiles para los pacientes con alta sospecha de úlcera venosa

• Consultas de alta resolución incorporando el Eco-Doppler a la práctica diaria en Angiología y Cirugía Vascular

• Terapia de compresión efectiva (para promover la cicatrización de úlceras y reducir el riesgo de recurrencia)

• Priorizar tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo para el tratamiento del reflujo venoso superficial mediante técnicas endovenosas.

• Considerar el tratamiento quirúrgico endovascular del Sistema Venoso Profundo en casos seleccionados de síndrome postrombótico con úlcera recurrente y/o de evolución tórpida.

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