Redacción Farmacosalud.com

“Cuando se habla de negligencia, es que un médico no ha actuado conforme a lo que los anglosajones denominan standard of care, que es sinónimo de una técnica correcta”, explica el Dr. Josep Arimany-Manso, director del Servicio de Responsabilidad Profesional y del Área de Praxis del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) [Colegio de Médicos de Barcelona]. De acuerdo con Arimany-Manso, en Cataluña “existe una estabilización a la baja de lo que es el número de reclamaciones por posibles casos de responsabilidad médica” o mala praxis, cifras que, según su percepción, podrían extrapolarse al resto del territorio español. Las razones que explicarían ese descenso de las denuncias o demandas presentadas contra profesionales sanitarios obedecerían a la aplicación de las modernas prácticas de seguridad clínica, implantadas para prevenir el daño sanitario en la actuación médica. “Ahora bien, también hay que decir que el riesgo 0 no existe”, puntualiza el especialista del COMB.

-¿Qué se entiende exactamente por negligencia médica?
La expresión ‘negligencia médica’ puede llevar a confusión con respecto a lo que es la responsabilidad médica. Cuando se habla de negligencia, es que un médico no ha actuado conforme a lo que los anglosajones denominan standard of care, que es sinónimo de una técnica correcta. Hoy en día no se suele usar la expresión negligencia médica y se usan más los términos ‘mala praxis’ o ‘daño sanitario’. La buena praxis es, obviamente, lo contrario de una mala praxis asistencial, en la que podría estar incluida una negligencia.

Cuando se habla de responsabilidad profesional médica -aunque popularmente se conozca como ‘negligencia médica’-, lo que se quiere decir es que el facultativo ha incurrido en una dejadez de funciones, no ha actuado correctamente y ha provocado una lesión al paciente, que puede ser una lesión inmediata o no inmediata, y con una repercusión física o moral, o ambas. Este daño ha sido causado porque la intervención del facultativo ha sido incorrecta y, por tanto, se ha realizado una mala praxis.

Pero para determinar si ha habido una responsabilidad profesional se tiene que verificar si entre la actuación del médico y el daño provocado al paciente existe un nexo causal. Sin este nexo causal, no puede hablarse de responsabilidad médica. Si se usa el término ‘negligencia’, podría ponerse como ejemplo el caso de una fractura de tibia-peroné en la que el profesional sanitario no haya llevado a cabo una prevención del tromboembolismo pulmonar y por lo tanto no haya pautado heparina, o bien haya colocado una férula de yeso que ha provocado una compresión que, a su vez, ha causado una lesión inflamatoria que podría suponer la aparición de un síndrome compartimental, paso previo a la amputación de una extremidad. Por lo tanto, tener claros los conceptos es algo importante: la normo praxis asistencial (actuación correcta) sería el concepto contrario a la mala praxis. La denominación de ‘negligencia médica’ está muy obsoleta, ya que ahora se habla de ‘responsabilidad médica’ o de ‘daño sanitario’.

-¿Hoy en día en España se cometen muchas, pocas o una cifra comparable a otros países avanzados de nuestro entorno de malas praxis?
En concreto, dispongo de los datos de la comunidad autónoma de Cataluña, donde existe una estabilización a la baja de lo que es el número de reclamaciones por posibles casos de responsabilidad médica. La cifra está bajando en picado, mientras que en otros países -como Estados Unidos, Canadá, Reino Unido- se está registrando un aumento progresivo de reclamaciones, si bien hay que decir que el mundo anglosajón es más reclamante que el mundo latino.

No obstante, en nuestro entorno hay una importante estabilización a la baja de los casos. ¿Por qué? Porque cada día se cumplen más los preceptos médico-legales de la asistencia, como puede ser la aplicación del consentimiento informado (informar al paciente de qué procedimiento se le va a hacer, tal y como marca la ley de autonomía del paciente 41/2002). Además, en los hospitales y centros de Atención Primaria cada vez más se utilizan los protocolos, que son un elemento clave de la seguridad clínica. Piense que, en nuestro país, se está observando un auge de los elementos de seguridad clínica, cuyo principal objetivo es el de prevenir los casos de mala praxis.

Que haya un incremento de reclamaciones, demandas o denuncias contra facultativos comporta que surja el fenómeno de la mala praxis crisis, que es lo que ocurre en estados norteamericanos como el de Massachusetts, donde hay un déficit de obstetras (los médicos que atienden los partos) porque la cifra de reclamaciones presentadas contra los profesionales de esta especialidad es muy elevada. Cuantas más demandas haya, más insatisfacción habrá entre los profesionales de la sanidad. La mala praxis crisis también va aparejada a un gran aumento de los costes económicos, dado que el profesional involucrado tiende a realizar una medicina defensiva*.

-¿De sus palabras se desprende que el hecho de que se presente una denuncia contra un facultativo no quiere decir que el presunto afectado -como paciente- o sus familiares siempre tengan razón?
Exacto. Y volviendo al tema de la estabilización a la baja de las reclamaciones, y si bien no dispongo de todos los datos relativos al conjunto de España, mi percepción es que ese descenso observado en Cataluña sería extrapolable a la experiencia vivida en el resto de comunidades autónomas.

-¿Eliminar del todo el riesgo de una negligencia médica es posible o imposible?
Hay actuaciones médicas que pueden tener un mal resultado, ya sea porque no se puede aplicar el protocolo establecido, porque ha habido un error de diagnóstico, por un retraso de la intervención terapéutica… en cualquier caso, si se cumplen los preceptos de la normo-praxis asistencial, se minimizan los riesgos. El Prof. inglés Cyril Chantler, catedrático de Medicina Interna, nos cuenta que hace 50 años la relación médico-paciente era una relación casi personal, en la que el facultativo iba a visitar al paciente acudiendo hasta la cama del hospital; en cambio, actualmente te ingresan en un centro hospitalario y, en una semana, pueden pasar por tu habitación hasta más de 100 profesionales. Esto comporta un riesgo, puesto que, cuantas más personas intervengan en el proceso, más riesgos hay. Tenemos que prevenir, y por lo tanto esas políticas de seguridad clínica a las que me refería son las indicadas para impedir que se generen daños sanitarios, ya sea por negligencia o ya sea porque, en ocasiones, la medicina comporta que las cosas no vayan como uno había pensado.

El propio sistema sanitario comporta riesgos. Quien te dice que, estando ingresado en un centro hospitalario, no puedas coger una infección nosocomial (intrahospitalaria). Ahora bien, esta clase de peligros se tienen que minimizar. En los años 50, la Armada norteamericana empezó a aplicar en todos los despegues de sus aviones el concepto del checklist. Y los datos fueron espectaculares: si bien en 1954 la Armada sufría 776 accidentes, a partir de la implantación del checklist esa cifra bajó en picado, hasta en un 90%. Esta metodología se aplica en la actualidad en la aviación convencional y consiste en verificar, antes del despegue, el funcionamiento de todos los sistemas del avión. Y eso es lo que se hace en quirófano, donde el cirujano debe tener un checklist para realizar la identificación del paciente (no equivocarse de enfermo teniendo en cuenta que, en una sola mañana, en una sala de operaciones pueden haber 6-7-8 intervenciones quirúrgicas), comprobar que se dispone de todo el material quirúrgico necesario, etc.

Tal y como remarca el Prof. Chantler, la medicina de antaño era poco efectiva y muy simple, pero era muy segura. Hoy en día la medicina es muy efectiva y da grandes resultados, pero puede ser insegura. El Prof. James Reason, psicólogo de la Universidad de Manchester, utiliza desde hace unos años el modelo del 'queso suizo' para aludir a la comisión de negligencias o la generación de accidentes en el ámbito de la salud. ¿En qué consiste este modelo? Pues consiste en lo siguiente: dado que el queso suizo tiene una serie de agujeros, nosotros, los profesionales sanitarios, lo que tenemos que hacer es poner barreras para tapar o solucionar esos agujeros y prevenir fallos del sistema.

Por ejemplo, si yo opero a alguien y no le administro tras la intervención la terapia de prevención tromboembólica como es el uso de la heparina, este paciente puede sufrir un embolismo pulmonar y morir. Y si muere, será por culpa mía, por una negligencia mía, por no haber pautado la heparina, que es un anticoagulante. Por todo ello, yo debo tener en la prescripción médica del ordenador una alarma que me diga ‘doctor, no puede seguir con el procedimiento porque este paciente debe recibir heparina’. Son las barreras que permiten tapar esos agujeros y minimizar riesgos. Ahora bien, también hay que decir que el riesgo 0 no existe.

-¿En este sentido, la gente entiende que la medicina no es infalible y que alguien puede morir o padecer grave secuelas tras un tratamiento aunque no sea por un fallo médico, sino por la propia gravedad del cuadro que presenta el paciente? ¿Es decir, la población es consciente de que un facultativo puede realizar una correcta praxis médica, y que eso a veces puede no ser suficiente para salvar una vida o minimizar los daños?
Una pregunta muy interesante. Porque aquí sí que tiene un papel muy importante la relación médico-paciente (y familia). El profesional debe explicar a la familia la situación del enfermo… imaginemos que está padeciendo un glioblastoma, que es un tumor cerebral gravísimo; esto se tiene que explicar, explicar el estado real del caso y explicar sus posibles consecuencias, las alternativas terapéuticas, etc. Todos tenemos un final, de acuerdo, pero lo que hay que hacer es detallar bien el acto facultativo que se va a llevar a cabo y comunicar el pronóstico previsto, y tener una buena interrelación en el triángulo formado por paciente, médico y familia. Si todo esto se pone en práctica, no tiene que haber problemas y los allegados del enfermo lo entenderán todo. Siempre puedes encontrar a alguien que no lo entienda, pero generalmente estas estrategias de comunicación son efectivas.

-¿Los seguros siempre cubren -económicamente hablando mediante indemnizaciones- los posibles errores de un médico, cirujano, profesional de Enfermería, etc?
Sí. Si es un error cometido por el profesional y éste está dado de alta en una póliza de responsabilidad profesional, el seguro indemnizará el daño sanitario producido al paciente, siempre y cuando haya un nexo causal entre la actuación médica y la lesión provocada.

-Aunque son casos tremendamente excepcionales, también puede ocurrir que un profesional sanitario con conductas psicopáticas cause dolor o una muerte a propósito. Entonces, entendemos que la compañía aseguradora no cubrirá los daños…
Aquí, la conducta del médico estaría marcada por el dolo (intencionalidad), lo que supone una exclusión de los supuestos de indemnización. Pero bueno, este tipo de casos criminales se dan en contadísimas ocasiones.

-En argot facultativo, se considera que un profesional sanitario acusado de una negligencia médica es una ‘segunda víctima’. ¿Por qué se usa esa denominación y cómo trata estos casos un colegio de médicos como el COMB?
Este tema lo hemos trabajado mucho. Si bien un médico puede tener ante sí una reclamación, denuncia o demanda, ese mismo profesional puede considerar que su actuación fue correcta y que, por desgracia, hubo un mal resultado. No obstante, el afectado o la familia afectada pueden creer que no, que no actuó bien. Cuando el facultativo está sometido a una denuncia -generalmente no van por la vía penal- sufre una afectación psicológica y ello puede influir en su ejercicio profesional. Si él considera que ha ejercido bien su trabajo y que ha hecho todo lo posible pero ha habido un mal resultado, aparece el concepto de ‘segunda víctima’.

Nosotros, en el COMB, damos soporte emocional a estos médicos, porque hay profesionales a los que una denuncia o reclamación les comporta una situación de estrés importante. Muchos de ellos incluso deciden adoptar un cambio en su ejercicio profesional; tengo varios casos de obstetras que no quieren atender más partos porque, en la atención a un alumbramiento, se produjo una anoxia** neonatal o bien han recibido alguna reclamación por otro tipo de sucesos asociados al acto obstétrico. No quieren atender más partos y optan por dedicarse al control de la natalidad en la mujer, por poner un ejemplo. Esto en Estados Unidos pasa mucho. En España hemos definido esta segunda víctima como el profesional sometido al ‘síndrome clínico judicial’. Por lo general, lo padecen facultativos que consideran que han actuado correctamente y que, precisamente por ello, se sienten injustamente denunciados.

Aquí entra también en escena el concepto de la Lex artis: los jueces, a la hora de determinar si un médico ha actuado negligentemente o si por el contrario ha trabajado de manera correcta, toman sus decisiones basándose en la Lex artis ad hoc, que es un conjunto de reglas técnicas que se tienen que ajustar al ejercicio de la actividad, o, dicho en otras palabras, lo que haría en un momento dado la mayoría de profesionales de la medicina.

Ahora bien, también deben tenerse en cuenta las particularidades de cada caso, porque, claro, no es lo mismo operar de una grave fractura a un paciente que pesa 150 quilos, que toma corticoides y anticoagulantes y que ha tenido neumonías previas y polimialgia reumática, que operar a una persona sana (más allá de la lesión concreta que lleve a esa persona sana a ser intervenida). En ciertos pacientes el riesgo es mucho más alto, por lo que cada caso concreto hay que valorarlo en su justa medida.

-¿Cuando un profesional de la salud es acusado de una negligencia médica, puede seguir ejerciendo a la espera de que se celebre el posible juicio?
Sí. Hasta que no hay una sentencia condenatoria, toda persona es inocente. En el ámbito penal, el procedimiento nos indica que ese médico está siendo investigado (antes a cualquier sujeto sometido a investigación judicial se le denominaba imputado, ahora es investigado), y hasta que no haya un juicio oral y una condena firme, no puede ser inhabilitado. Si al final es condenado, aparte de la posible pena privativa de libertad, el juez puede determinar su inhabilitación profesional por un determinado período de tiempo, aplicable en todo el entorno de la Unión Europea. Hasta que la decisión judicial no sea firme, el facultativo acusado puede seguir ejerciendo.

En el ámbito civil, no habría inhabilitación profesional, sino resarcimiento económico. Con una demanda civil se pretende una pretensión indemnizatoria (por ejemplo, por un perjuicio estético causado en una intervención en unas mamas).

-¿Es verdad que los médicos son muy corporativistas y que nunca se critican entre ellos? ¿Cómo suelen comportarse los colegas de profesión ante un caso de mala praxis? ¿La verdad siempre está por delante de toda conducta, aunque eso suponga tener que admitir que se ha producido un error médico?
Fíjense como han cambiado las cosas: en los últimos años, el 75% de reclamaciones contra profesionales atendidas por el Consejo de Médicos de Cataluña han sido reclamaciones extrajudiciales. Esto quiere decir que abogados y pacientes tienen confianza en el Colegio y que, por ello, no presentan directamente sus denuncias en los juzgados. Porque nosotros, y desde que yo ejerzo como director del Servicio de Responsabilidad Profesional y del Área de Praxis del COMB desde el año 2007, no vamos a defender un caso indefendible, sino que intentaremos llegar a un pacto. Se intentará indemnizar vía compañía de seguros, sobre todo para evitar que se tenga que acudir al juzgado y que ello suponga alargar todo el proceso, dilación que evidentemente perjudica al ciudadano denunciante.

No obstante, si un médico ha actuado correctamente, nosotros lo vamos a defender. Si su desempeño profesional ha sido el adecuado y hay un mal resultado, nosotros vamos a defenderlo. La definición de responsabilidad médica indica que existe la obligación de reparar las consecuencias de los actos, omisiones o errores cometidos en el ejercicio de la profesión, pero si este facultativo ha ejercido sus funciones conforme a la Lex artis ad hoc, nosotros lo ampararemos. A menudo puede que se actúe según los preceptos de la Lex artis ad hoc y que ello acarree un mal resultado, lo que algunos doctrinistas califican de ‘mala praxis aparente’, si bien no es una mala praxis real.

Nosotros lo que no queremos es fomentar el corporativismo y defender lo indefendible, no es nuestra política en el COMB. Y, por tanto, si vemos alguna actuación negligente -y aquí pongo énfasis en esta expresión-, el Colegio de Médicos tiene la obligación, si el profesional está asegurado, de defenderle, pero también de aplicarle el sistema disciplinario previsto, cuya ejecución depende de la comisión deontológica. Se tiene que intentar evitar que ese error o negligencia médica vuelva a suceder. Siempre que detectamos hechos que pueden ser delictivos, los ponemos en conocimiento del Ministerio Fiscal. Somos funcionarios públicos y, si observamos conductas que están tipificadas en el código penal, estamos obligados a informar a las autoridades judiciales.

Pero insisto: hay que estudiar caso por caso y no generalizar. Sin ir más lejos, cuando nos llega una reclamación y vemos como resultado final el fallecimiento del paciente, puede que en nuestra investigación lleguemos a la conclusión de que esa persona ha muerto sin que la práctica médica haya sido inadecuada, ya que, por poner un ejemplo, puede que el fallecimiento haya sido provocado por una reacción absolutamente inesperada de la anestesia… Yo, como médico forense, he realizado autopsias por muertes en quirófano y me he encontrado con muchos casos de ‘autopsia blanca’, es decir, sin datos que nos indiquen que se ha producido alguna lesión o daño derivado de un error facultativo.

No nos adelantemos… porque, a toro pasado, todo el mundo lo ve muy claro, pero lo que se tiene que hacer, de entrada, es valorar un elemento fundamental de la praxis médica como es la historia clínica, que sería algo así como la caja negra de los aviones en caso de accidente aéreo… en la historia clínica se indica qué es lo que se ha hecho, cómo se ha actuado, qué ha pasado, qué complicaciones se han producido, etc. De modo que una historia clínica bien hecha es un elemento clave para que los peritos puedan determinar si se ha aplicado la normo-praxis o la Lex artis ad hoc. Y, si la actuación ha sido incorrecta, se podrá determinar la cuantía indemnizatoria por el daño provocado; si a una persona se le amputa la falange de un dedo por una deficiente praxis, esa persona tiene derecho a recibir una indemnización por el perjuicio físico y por el perjuicio moral sufridos. Y, en caso de que haya una denuncia penal, esta denuncia penal siempre va asociada a una responsabilidad civil.

*Medicina defensiva: realización de excesivas pruebas diagnósticas para evitar denuncias de los pacientes
**Anoxia: falta casi total de oxígeno