Redacción Farmacosalud.com

Dos guías médicas centradas en la atención a población femenina, una de ellas dedicada a afectadas de artritis reumatoide (AR) y otra especializada en mujeres con espondilitis anquilosante (EA), aportan una serie de recomendaciones para dar una mejor asistencia a estos dos grupos de pacientes. En EA, se aboga por la solicitud de una Resonancia Magnética (RM) desde Atención Primaria (AP) ante una sospecha fundada de estar ante esta enfermedad, dada la insuficiente información que aporta una radiografía a la hora de poder detectar un cuadro de EA. Por otro lado, se apuesta por la figura de las enfermeras y los psicólogos clínicos en el cribado y seguimiento de la depresión-ansiedad asociada a la AR.

En función del género y sexo, las patologías afectan de forma diferente a las personas, tal y como se ha venido demostrando -por poner unos ejemplos- en afecciones cardiológicas, autoinmunes, endocrinológicas y respiratorias o en las alteraciones de la salud mental. Partiendo de la existencia de esas evidencias clínicas y epidemiológicas, desde la Fundación Viatris para la Salud, con el aval de la Coordinadora Española de Asociaciones de Espondiloartritis (CEADE), la Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis) y la Liga Reumatológica Española (LIRE), se ha planteado que esas diferencias sean tenidas en cuenta en materia de planificación sanitaria con el fin de ‘atender de manera más eficaz a las mujeres. Si la prevalencia y la morbimortalidad no es neutra, las políticas sanitarias tampoco deben serlo’. Las dos guías mencionadas anteriormente se han creado, precisamente, para lograr dicho propósito.

En los nuevos documentos, titulados ‘El abordaje integral de la Artritis Reumatoide en las Mujeres. Propuesta de consenso’ y ‘Espondilitis Anquilosante en las Mujeres. Propuesta de consenso’, un grupo de destacados expertos a nivel nacional han propuesto 22 recomendaciones para mejorar la atención integral de la población femenina afecta de tales dolencias. En palabras de Javier Anitua, director de la Fundación Viatris para la Salud, “estas guías responden a las inquietudes manifestadas por las propias asociaciones de pacientes y buscan no sólo abordar de forma conjunta el análisis de la situación, sino, además, dar notoriedad al hecho de la morbilidad diferencial en la enfermedades reumáticas, un empeño con el que la Fundación está firmemente comprometida, y aportar una serie de recomendaciones que buscan una mejora significativa en el abordaje de estas enfermedades”.

Espondilitis anquilosante

Las espondilopatías (EspA) son un grupo de enfermedades inflamatorias sistémicas crónicas, de etiología desconocida y que afectan primariamente al esqueleto axial (articulaciones sacroilíacas y raquis) y las entesis. Una de estas patologías es la Espondilitis Anquilosante (EA), que presenta una prevalencia similar a la AR y que incide en tres hombres por cada mujer¹ (en cambio, en artritis reumatoide la presencia de mujeres es mayoritaria). Uno de los principales retos asociados a la EA es el diagnóstico precoz, ‘precisamente porque no se piensa que las mujeres puedan padecer la enfermedad; ante un dolor en la columna o a nivel sacroilíaco, es probable que se atribuya el dolor a otras causas más que pensar en el inicio de la presentación de una EA. Aunque el hecho de que existan diferencias entre los sexos en el momento de iniciar la enfermedad no implica que existan estrategias diagnósticas diferentes’, según se apunta en un comunicado.

Varios estudios subrayan la relación existente entre el retraso de la primera visita con el reumatólogo con el daño estructural articular y con una peor respuesta al tratamiento con Fármacos Modificadores de la Enfermedad. Por tanto, la sospecha, la identificación precoz y la derivación temprana a Reumatología son claves en la evolución de la patología.

Un acceso a la resonancia que debería ser equitativo en todo el conjunto del SNS
Así, el nuevo consenso sobre espondilitis anquilosante aboga por ‘promover, en la medida de lo posible y en base a los protocolos establecidos, el acceso a la Resonancia Magnética (RM) desde Atención Primaria (AP) ante una sospecha fundada de EA. Dado que la radiografía simple no suele aportar información suficiente que permita establecer un diagnóstico de EA, para conseguir una detección precoz y una derivación temprana a Reumatología es oportuno que el médico de AP pueda solicitar una RM ante una sospecha clínica de EA’. Y puesto que ‘este acceso a la RM desde AP es posible sólo en algunas Comunidades Autónomas, el Consejo Asesor ha considerado que, en base a los protocolos de que se disponga, este acceso debería ser equitativo en todo el conjunto del SNS (Sistema Nacional de Salud), permitiendo un diagnóstico más temprano de patologías como la EspA que, de forma especial en las mujeres, presenta retraso diagnóstico’.

“Las espondiloartritis son una serie de enfermedades reumáticas inflamatorias, entre las que incluimos la EA, que se caracterizan por la presencia de inflamación a nivel sobre todo del esqueleto axial. El daño estructural sobre el hueso, en forma de erosiones primero y anquilosis después, es una manifestación tardía de la enfermedad en la mayor parte de los casos. Incluso hay pacientes que no llegan a desarrollar esta anquilosis, sin que por ello haya un menor impacto en su calidad de vida. Esto ocurre sobre todo en las mujeres, en las que las formas no radiográficas (aquellas en las que las radiografías no muestran un daño estructural claro) son más frecuentes. Por ello, para conseguir un diagnóstico precoz es imprescindible hacer pruebas como la RM capaces de mostrar esa inflamación característica de la patología. Somos conscientes de que es un recurso escaso, por lo que su solicitud desde Primaria debería estar ceñida a los casos con alta sospecha de esta afección”, refiere la Dra. Beatriz E. Joven Ibáñez, reumatóloga del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y miembro del Consejo Asesor de la propuesta de consenso.

“Cuando vemos datos de espondilitis anquilosante en una radiografía, quiere decir que hemos llegado ya tarde al diagnóstico, y que ya la inflamación ha dado cambios visibles con esta exploración. De ahí que lo más importante en este tipo de enfermedad sea el diagnóstico precoz, cuando todavía no se ha producido dicho daño articular, y que solo es detectable mediante una resonancia RMN, en este caso de las articulaciones sacroilíacas, en las cuales se pueden apreciar cambios inflamatorios incipientes, asociando siempre un perfil clínico establecido que haga posible el diagnóstico de dicho paciente”, explica el Dr. José Francisco García Llorente, facultativo del Hospital de Galdakao-Usansolo (Bizkaia) y experto que ha participado en la elaboración de los dos documentos.

Dolor lumbar persistente, predominio en la segunda parte de la noche, mejora con el movimiento…
A juicio de García Llorente, “sería importante que cualquier persona de menos de 45 años que debute con un dolor lumbar persistente de características inflamatorias, predominio en la segunda parte de la noche, existencia al levantarse, rigidez importante para la movilización de la columna lumbar a primera hora, y mejora con el movimiento o incluso con los antiinflamatorios, digo que cualquier paciente con este perfil podría tener una RMN de dichas articulaciones (más si tuviera otras características de espondiloartropatía como podría ser una enfermedad inflamatoria intestinal, una psoriasis, uveítis) para poder llegar a un diagnóstico más precoz”.

“Hace años se ponía trabas a los médicos de Atención Primaria en la solicitud de densitometrías. Hoy en día se pueden pedir siempre que cumplan determinados criterios, de modo que también se podría llegar a pedir en determinados casos RMN de sacroiliacas; por ello, la relevancia de la resonancia en estos casos”, afirma el especialista del Hospital de Galdakao-Usansolo.

Además de la necesidad de lograr una mejora en el diagnóstico, los expertos identifican otra serie de necesidades para el manejo de mujeres con EA, como pueden ser: la formación a profesionales sanitarios y pacientes, atención específica a mujeres en edad fértil, más investigación con enfoque de género, programas de vigilancia de la adherencia terapéutica, programas de medición de resultados en salud, o tener en cuenta, en el seguimiento de estas pacientes, que muchas de ellas ejercen además como cuidadoras de la familia, hijos o personas dependientes.

Artritis Reumatoide

La artritis reumatoide (AR) es una patología autoinmune, inflamatoria, crónica y con un importante impacto en la vida diaria de quienes la padecen. Afecta de forma específica a las articulaciones, pero también puede llegar a impactar a nivel cardiovascular, pulmonar, dermatológico, oftalmológico o al adecuado funcionamiento renal, entre otras alteraciones. En España se estima que afecta a 200.000 personas, de las que la mayoría son mujeres. Es decir, la AR afecta principalmente a la población femenina, presentándose en tres mujeres por cada hombre².

La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de los Pacientes con Artritis Reumatoide de la Sociedad Española de Reumatología identifica el sexo femenino como uno de los factores de mal pronóstico de esta afección. Y es que las mujeres con AR presentan un perfil diferente de comorbilidades del que presentan los hombres: mayor prevalencia de depresión y osteoporosis; incremento de hipotiroidismo o hipertiroidismo, o deficiencia de vitamina D. Además, se ha comprobado que, previamente al desarrollo de la AR, se pueden apreciar comorbilidades como inmunodeficiencias, enfermedades infecciosas y parasitarias, diabetes tipo II, hipertensión, fibrilación y angina de pecho, que no hacen sino aumentar una vez diagnosticada la AR.

El nuevo documento identifica necesidades concretas en el enfoque de género en aras de una detección precoz, y también en el seguimiento de las mujeres, en su tratamiento y en una serie de cuestiones no clínicas; en paralelo, plantea una serie de consejos en relación a esta dolencia. Se propone, entre otras medidas, instaurar una formación específica para los profesionales de Atención Primaria, apostar por modelos de datos que permitan crear un sistema de alertas ante consultas recurrentes de una misma paciente por los mismos síntomas, y establecer vías clínicas para consulta o derivación rápida, así como promover la formación a las enfermas tras el diagnóstico, la vigilancia de comorbilidades y la atención específica a mujeres en edad fértil, reforzar el papel de la Enfermería, e implantar mecanismos de coordinación entre la esfera sanitaria y la esfera social que mejoren la atención integral a las pacientes en circunstancias especiales. También se aboga, entre otras medidas, por realizar un seguimiento específico de la adherencia terapéutica y modelar programas para la atención específica de las pacientes de AR, quienes en ocasiones ejercen, además, de cuidadoras.

Uso de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD)
En cuanto a las repercusiones psicológicas de la AR, la guía-propuesta de consenso aconseja recurrir al uso de cuestionarios de ansiedad y/o depresión. En concreto, el texto dice:

• Mayor investigación y mejor conocimiento […] Es necesario un mayor número de estudios que analicen las comorbilidades y la forma en que se manifiestan en las mujeres con AR de forma diferencial con los hombres.

• Uso sistemático de cuestionarios de cribado de ansiedad y/o depresión. Se recomienda el uso de la Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety and Depression, HAD). Asimismo, se requiere que los profesionales de Enfermería de los servicios de Reumatología reciban la formación adecuada en el uso de estos cuestionarios.

• Coordinación asistencial. Para un adecuado diagnóstico y seguimiento de las comorbilidades de las pacientes con AR es necesario establecer cauces de coordinación formal entre las diferentes especialidades implicadas en el seguimiento de las pacientes. En este sentido, se considera que la coordinación debe ser más específica con:

-Salud Mental: se recomienda, en la medida de lo posible, tener acceso a un psicólogo clínico que atienda de forma periódica a las pacientes derivadas desde Reumatología tras el test de cribado. En todo caso, se recomienda la elaboración de mapas de recursos disponibles para la derivación de los pacientes con riesgo de padecer depresión y/o ansiedad’.

“A pesar de que no sabemos cómo responden los pacientes con ciertas comorbilidades -como la depresión- a las terapias sistémicas que utilizamos para el control de la inflamación en pacientes con artritis reumatoide, sí que sería importante tenerlo en cuenta tanto en el diagnóstico como en la evolución, como posible desenlace de dichos tratamientos, o por lo que pudiera interaccionar con la valoración global de la enfermedad por parte del paciente. Desde mi punto de vista sí que es importante tenerlo en cuenta, aunque las ya abultadas y muy pobladas consultas de Reumatología no sé cómo podrían asumir una intervención más, que, aunque necesaria, puede que sea complicada. Para ello, tanto la labor de la Enfermería como de otro personal podría ser tremendamente importante para ayudar a vigilar ese tipo de comorbilidades”, determina el Dr. García Llorente.

Referencias
1. El abordaje integral de la Espondilitis Anquilosante en las mujeres. Propuesta para la mejora del diagnóstico y la atención de la Espondilitis Anquilosante en las mujeres. (T&T Consultoría Estratégica). https://viatris-digitalassets.s3.eu-central-1.amazonaws.com/es/general/ViatrisLibroEA_SCA_D3.pdf
2. El abordaje integral de la Artritis Reumatoide en las mujeres. Propuesta para la mejora del diagnóstico y la atención de la Artritis Reumatoide en las mujeres. (T&T Consultoría Estratégica). https://viatris-digitalassets.s3.eu-central-1.amazonaws.com/es/general/ViatrisLibroAR_SCA_D3.pdf