Redacción Farmacosalud.com
“El paciente, como método de defensa podríamos decir, a veces miente”, afirmó del Dr. Jordi Giner, profesional de Enfermería Respiratoria del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (Barcelona). Es más -añadió-, el célebre médico de la Antigua Grecia Hipócrates ya advirtió que muchos enfermos “mienten” cuando confirman que han tomado los medicamentos que les han prescrito. Giner participó en el webinar formativo ‘Adhesión terapéutica: un viejo problema, nuevas propuestas’, que contó también con la presencia de los Drs. Enrique García Huete, psicólogo clínico y Prof. de Psicología en la Universidad Cardenal Cisneros de Madrid; Edoardo Melilli, nefrólogo del Hospital Universitario de Bellvitge (l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona), y Fº Javier Plaza Zamora, farmacéutico comunitario en Mazarrón (Murcia). La sesión, patrocinada por CHIESI y auspiciada por la Cátedra INSPIRA-UAB (Instituto para la Investigación Respiratoria Avanzada, en Barcelona) y la Fundació Catalana de Pneumologia (FUCAP)[Fundación Catalana de Neumología], fue moderada por el Dr. Vicente Plaza, director de dicha Cátedra.
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Diagnóstico y tratamiento de la baja adhesión terapéutica en patología respiratoria
Con el Dr. Jordi Giner
De entrada, el Dr. Giner parafraseó a Hipócrates, quien ya en el siglo IV ac. (antes de Cristo) advirtió que muchos pacientes “mienten” cuando confirman que han tomado los medicamentos que les han prescrito. “Y este ‘mienten’ no lo digo en plan despectivo -matizó Giner-, ya que el mentir es una condición más de la vida humana”.
En enfermos respiratorios crónicos, el final de la prescripción no existe, dado que el tratamiento prescrito es de por vida
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Hay 4 elementos que definen la eficacia de un tratamiento: el fármaco (una constante), la técnica, la adhesión y la persistencia. Si cualquiera de los tres últimos elementos -técnica, adhesión y persistencia- disminuye o es bajo, lo que ocurre es que la eficacia del tratamiento será baja o incluso nula.
“La adhesión en las enfermedades crónicas es baja”, aseguró el Dr. Giner. Por ejemplo, en el ámbito del tratamiento inhalado para el asma, se ha comprobado que ya desde un principio el cumplimiento terapéutico “va descendiendo hasta llegar a valores realmente bajos. Se dice, en general, que la adhesión es buena en aproximadamente un 50% de los pacientes”, especificó. En cuanto a la persistencia -también es asmáticos pero aplicable igualmente en personas con EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica)-, se ha observado que, ya antes de un mes, la persistencia en la medicación también empieza a disminuir. La baja adhesión al tratamiento se traduce, en pacientes con EPOC, en una mayor mortalidad, mientras que en asmáticos se registran muchas más exacerbaciones que, a largo plazo, también hacen aumentar las cifras de letalidad.
Los métodos directos de verificación “son caros y de difícil aplicación”, mientras que los indirectos son “fácilmente falseables por parte del paciente”, sostuvo Giner
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Por lo tanto -indicó el profesional de Enfermería Respiratoria-, hay que fomentar la adhesión terapéutica, de tal modo que “el paciente entienda el porqué y cómo debe tomar la medicación”. Para ello, hay que contar con el propio paciente, con cuidadores si procede y, sobre todo, con el personal sanitario, cuyos miembros deben ‘educar’ sanitariamente al enfermo y controlar el cumplimiento terapéutico. Y para lograrlo, lo que hay que hacer, en primer lugar, es diagnosticar la adhesión.
Según el Dr. Giner, en el proceso de detección de un posible incumplimiento del tratamiento nunca hay que dar nada por sabido en función de lo que explique el paciente, es decir, no se puede determinar si cumple o no cumple únicamente por lo que éste cuente. Frente a la manida y clásica pregunta de ‘¿usted toma la medicación?’, el experto remitió a su propia intervención inicial en el webinar y, en este sentido, recordó que “el paciente, como método de defensa podríamos decir, a veces miente”.
La mejor manera de cerciorarse del grado de adherencia es utilizar elementos validados. Y, dentro de ese proceso de diagnóstico del posible incumplimiento, el facultativo debe investigar si el enfermo toma o no toma la medicación, y, si la toma, si lo hace correctamente. Otro aspecto a tener en cuenta es que el cumplimiento del tratamiento se deteriora con el paso del tiempo.
En neumología existe el cuestionario TAI (Test de Adhesión a la Terapia Inhalada), una metodología validada que destaca por tres motivos:
1- permite identificar al paciente con baja adhesión mediante 10 preguntas
2- establece la intensidad del cumplimiento (autoadministración por parte del paciente de esas 10 preguntas)
3- orienta sobre el tipo de incumplimiento; es decir, a través de 2 preguntas que contesta el personal sanitario, se revela el tipo de no adhesión
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Existen tres tipos de incumplidores terapéuticos:
a) el paciente errático: es aquel que se olvida de la prescripción (se puede ‘investigar’ su conducta con las 5 primeras preguntas)
b) deliberado, que es el que decide no seguir la prescripción por diferentes motivos (se le puede monitorizar mediante las preguntas de 6 a 10)
c) el inconsciente, que sigue la prescripción pero de forma incorrecta, o sea, por carencias de habilidad en el uso de los dispositivos de inhalación, no los utiliza de forma correcta (el problema se aborda con las preguntas 11 y 12). A menudo, estos perfiles de enfermos pueden combinarse (errático e inconsciente a la vez, por ejemplo).
“La identificación de estos perfiles es muy importante”, remarcó el enfermero del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, puesto que ello posibilitará la selección de las herramientas con las que superar las barreras de la no adhesión. Como método diagnóstico de alta fiabilidad, Giner apeló a la conjugación entre el TAI y la retirada de la medicación a partir de la receta electrónica. De hecho, se ha visto que con un buen cumplimiento derivado del cuestionario TAI (50 puntos) y con una validación de la retirada de la medicación reflejada en la receta electrónica -siempre y cuando esta retirada sea superior al 80%-, se obtienen “unos resultados un 7% más veraces que si utilizamos cada uno de estos elementos por separado”, detalló.
Posibles soluciones. Errático. Enlace con hábitos diarios: enlazar el tratamiento con hábitos diarios (sin ir más lejos: tomar la medicación y, justo después, lavarse los dientes cuando las tomas sean de dos veces diarias)
Inconsciente. Técnica de inhalación: remarcar y repasar dicha técnica; cambio de dispositivo: en caso de que haya dificultades con el uso del dispositivo, pensar en un cambio de inhalador
Deliberado. Toma de decisiones compartida: ‘si usted hace esto, podrá hacer deporte, etc.’; enlazar con objetivos personales: enlazarlos con los objetivos terapéuticos; reembolso: reembolso de la medicación en caso de que el paciente la tome
Modificadores (tener en cuenta condicionantes del paciente). Paciente. Percepción de necesidad: percepción de la necesidad de medicación (por ejemplo, en el caso del asma, los enfermos pueden estar en períodos de estabilidad, sin sintomatología, lo que no quiere decir que no deban tomar la medicación).
Tratamiento. Multi-medicación: la mayoría de pacientes respiratorios crónicos toman 2-3 fármacos para su problema de salud neumológico, de manera que la simplicidad del tratamiento puede ser un aspecto favorecedor de la adherencia; efectos secundarios: adelantarse a los posibles eventos adversos, avisar sobre su posible irrupción; tipo inhalador: que sea de fácil uso; régimen terapéutico: cuanto menor sea la complejidad del dispositivo y menor el número de inhaladores y de tomas, mayor será la adhesión; controlador /rescate: el paciente debe tener muy claro esos dos tipos de medicación.
Sistema. Acceso a la medicación: tener un acceso fácil; instrucciones del inhalador: darle al paciente dichas instrucciones; seguimiento: hacer un control en cada visita para ver cómo se desenvuelve el enfermo.
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“La satisfacción del paciente con el inhalador es el elemento que mejor se asocia con una mejor adhesión al tratamiento”, aseveró Giner, de ahí que sea crucial que el enfermo respiratorio pueda intervenir y opinar sobre el dispositivo que se le ha recomendado, y coordinarse con el facultativo a la hora de escogerlo.
El Dr. Giner, asimismo, defendió el uso de las nuevas tecnologías como recurso para el seguimiento a distancia de estos pacientes. Si bien la mayoría de las aplicaciones tecnológicas son informativas o funcionan como recordatorios de tomas, “hoy en día tenemos una nueva versión del programa InhalCheck”, que además de facilitar información y permitir la realización de chats y videollamadas para la programación y realización de visitas, ha incorporado el cuestionario TAI con el fin de “poder controlar la adhesión del paciente al tratamiento”.
Para Giner, “la adhesión al tratamiento debería ser una prioridad urgente”, sobre todo teniendo en cuenta que resulta ser “una estrategia rentable” que no solamente mejora los resultados terapéuticos, sino que también reduce los índices de mortalidad derivados de las enfermedades respiratorias.
Si se quiere ahondar en la intervención de este profesional de Enfermería Respiratoria, clicar en el vídeo:
