Pilar Corsino y Drs. Raquel Vicente, Eva Sierra y Santiago García-López

Introducción
Cuando hablamos de la fuerza de la naturaleza, habitualmente nos referimos a fenómenos ‘grandiosos’, como pueden ser un terremoto, una inundación o a algo ‘tan reciente’ como una erupción volcánica. Sin embargo, esta fuerza de la naturaleza también está en el poder de la biología y, en concreto, en algo tan pequeño como los microorganismos.

Así, la historia de la humanidad se ha visto modulada, en numerosas ocasiones, por pandemias que han cambiado, sin duda, su curso. Aunque previamente hubo otras, hace poco más de 100 años comenzó la que ha sido catalogada como ‘la madre de las pandemias’: la mal llamada gripe española. Causó la muerte de entre 50 y 100 millones de personas por todo el mundo, e infectó según la Organización Mundial de la Salud (OMS) a más de 1/3 de la población mundial. Más recientemente, la última vez que la OMS utilizó el término pandemia (antes de la actual), fue en 2009, en el brote de la gripe A H1N1, también llamada gripe porcina, que afectó a más de 120 países, en los que al menos 1 de cada 5 personas resultó infectada. Esta fue la primera pandemia en la que se desarrolló una vacuna para frenarla, junto con otras medidas¹. Su aplicación fue muy diferente al momento actual, dependiendo su acceso de la 'generosidad' de las naciones ricas y de las compañías farmacéuticas.

En diciembre de 2019 comenzó la expansión de un nuevo síndrome respiratorio agudo severo asociado a la infección por un nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), al que llamaron COVID 19 (COronaVIrus Disease 19). Este virus tuvo, en pocas semanas, una propagación exponencial por todo el mundo, alcanzando pronto la categoría de pandemia, de acuerdo a los criterios de la OMS. Este ‘éxito’ biológico del SARS-CoV-2 y la gravedad de sus consecuencias para la humanidad, se explica por diversas características de esta infección. En primer lugar, está causada por un virus nuevo, al que todos somos potencialmente susceptibles. Por otra parte, es especialmente contagioso días previos a la aparición de los síntomas en los pacientes, un porcentaje relevante de casos son asintomáticos, y su forma de transmisión entre personas es muy ‘eficiente’, con un elevado número de reproducción. El contagio es por vía respiratoria, no sólo a través de gotículas, sino también a través de aerosoles.

Además, en esta nueva pandemia, desde el punto de vista práctico existen dos diferencias claras en relación a pandemias previas: 1) la tremenda movilidad del huésped (una persona es capaz de moverse de una punta a otra del mundo en tan sólo unas horas, por ejemplo, usando el transporte aéreo) y 2) la ‘pandemia’ de la información, que modula completamente la percepción (y la realidad) de la situación. Hasta diciembre de 2021 este virus ha infectado a más de 460 millones de personas, con unos 6 millones de fallecidos a nivel mundial². Indudablemente, dentro de las herramientas que tenemos para luchar contra la COVID 19, las vacunas son el arma más potente.

En el caso de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII), existen ya datos que concluyen que el impacto de la COVID 19, en términos de contagios y gravedad de la infección, no es superior al de la población general. Los datos más importantes provienen quizá del registro SECURE IBD³. En el caso de los pacientes con EII, las vacunas son también la herramienta fundamental para luchar contra la pandemia. El problema teórico en estos pacientes sería una potencial menor eficacia de la vacunación, sobre todo en aquellos enfermos que precisan tratamientos inmunosupresores, en los que otras vacunas se han mostrado menos eficaces⁴. A continuación, comentaremos los datos actuales más relevantes sobre la vacunación frente a la COVID 19 en la EII, siempre desde una perspectiva temporal y cambiante. Somos conscientes (y recalcamos) que son válidos en el momento que escribimos este artículo (marzo de 2022), pero que están cambiando, y lo van a seguir haciendo, muy rápidamente.

Vacunación COVID en la población general: datos, ensayos clínicos… y evidencias posteriores en vida real
Prevenir el contagio y la difusión del virus que causa la COVID 19 incluye diversas medidas, algunas muy ‘primitivas’ pero eficaces, como la reducción del contacto físico social (confinamientos). Sin embargo, la aparición de vacunas eficaces es el mejor instrumento contra la infección por SARS-CoV-2. Históricamente se han utilizado diversos tipos de vacunas, cuyo mecanismo general de acción consiste en inducir una respuesta inmune protectora que genere memoria contra la infección. La efectividad de una vacuna dependerá de la respuesta del sistema inmune y de cómo consigamos estimularla, además de la capacidad de ‘escape’ del germen responsable a esta respuesta inmunitaria, por ejemplo, a través de mutaciones que generen variantes más o menos diferentes a la original.

Múltiples vacunas frente a la COVID 19 han sido desarrolladas en un periodo de tiempo sin precedentes, récord. Es importe destacar que, aunque el tiempo de desarrollo de las vacunas ha sido realmente corto, ningún paso del proceso ha sido eliminado⁵, sino sólo optimizado y acelerado. Además, fue clave que las industrias responsables comenzaran simultáneamente el proceso de fabricación, una vez disponibles los primeros resultados firmes de los ensayos.

La investigación consiguió, en primer lugar, detectar la proteína esencial que permitía la entrada del virus en nuestras células (proteína S (Spike)), contra la que se producía respuesta inmune eficaz. Una vez identificada esta proteína, se puso en marcha todo el proceso de generación de vacunas por múltiples investigadores, empresas privadas e iniciativas públicas. Mención especial merece el uso de una tecnología nunca antes usada para este fin, como es a través de ARNm (Ácido RibonNucléico Mensajero). Aunque pueda parecer que el proceso de desarrollo de este tipo de 'tecnología' ARNm comenzó hace poco más de un año, lo cierto es que su investigación parte de los años 90. Así, las investigaciones de la científica húngara Katalín Karikó, a pesar de todas las dificultades encontradas, constituyen la base y han permitido el desarrollo vertiginoso de este tipo de vacunas. Gracias al trabajo de la Dra. Karikó y otros investigadores, se inició la vacunación en diciembre de 2020 (en concreto en nuestro país el día 27 de diciembre). España ha sido un modelo para el mundo desarrollado, consiguiendo vacunar hasta el 90% de la población diana en menos de 10 meses. Aunque se están desarrollando nuevos preparados vacunales, y es muy probable que en el futuro estén disponibles. Desde el inicio de la pandemia, se han empleado en España 2 tipos de vacunas:

• Vacunas de vectores virales no replicantes (Vaxzevria de AstraZeneca y JNJ-78436735 de Janssen); adenovirus modificados para ser incapaces de replicarse, y que expresan la proteína contra la que responde el sistema inmunológico del receptor.

• Vacunas de ARNm (BNT162b2 de Pfizer y mRNA-1273 de Moderna); formadas por ARNm que codifica parte de la proteína S, y recubiertas de una nanopartícula lipídica que será absorbida por las células, que emplearán su maquinaria celular para sintetizar dicha proteína, contra la que posteriormente se desarrollarán los anticuerpos protectores.

Los ensayos clínicos de estas vacunas aprobadas han demostrado en la población general su seguridad y eficacia, aspectos reforzados y modificados con los datos ya disponibles de uso en vida real. Con las conocidas limitaciones, no se han evidenciado acontecimientos adversos relevantes en los ya muchos meses posteriores a la vacunación, continuando activamente la vigilancia de su seguridad por los organismos responsables. Por otra parte, estas vacunas protegen frente a la hospitalización, la enfermedad grave y la muerte, si bien es cierto que en mayor o menor medida según diversos aspectos, entre ellos la edad de la persona, sus enfermedades coexistentes o haber desarrollado previamente la COVID 19.

No obstante, los datos de vida real ponen de manifiesto que estas vacunas no previenen completamente el contagio y circulación del virus, además de que su eficacia no es duradera. En este sentido, parece claro que una dosis de refuerzo tras 3-6 meses de la vacunación inicial, es muy recomendable, a la luz de la evidencia disponible. Los datos iniciales proceden de pacientes con tumores o trasplante de órgano sólido y pusieron de manifiesto que la respuesta a la vacunación COVID 19 era muy superior si se administraba una dosis adicional de refuerzo. Rápidamente se pudo ver que esto mismo sucedía en pacientes bajo tratamientos inmunosupresores y más recientemente se ha comprobado que parece suceder también en la población general. Esto ‘explica’ los cambios en la estrategia de vacunación, y como de aplicar esta dosis ‘extra’ solo a un subgrupo de pacientes muy bien definido, rápidamente se ha pasado a indicarla en prácticamente a todas las personas.

En el caso de los pacientes con EII, tendremos que esperar a disponer de resultados, pero todo apunta a que va a suceder exactamente igual que en la población general, quizás exacerbado en algunos subgrupos de pacientes, especialmente en aquellos bajo algunas terapias inmunosupresoras. Recientemente se ha añadido, como problema importante, la aparición de una nueva variante (ómicron), mucho más contagiosa y con muchas mutaciones en la proteína S, que parece escapar parcialmente de la inmunidad generada por las vacunas ahora disponibles.

Vacunación contra COVID 19 en pacientes con Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Si bien los datos son limitados, ya disponemos de varios estudios que nos informan de la eficacia e impacto de la vacunación en los pacientes con EII, sobre todo en aquellos que reciben tratamiento inmunomodulador o biológico. Resumimos los datos disponibles de los estudios más relevantes.

El proyecto CLARITY (ImpaCt of bioLogic therApy on saRs-cov-2 Infection and immuniTY, www.clarityibd.org) es un estudio multicéntrico prospectivo, con más de 90 centros participantes, puesto en marcha en septiembre de 2020, con casi 1.300 pacientes con EII incluidos, vacunados frente a la COVID-19, y con un seguimiento serológico relativamente prolongado. Inicialmente comparó la respuesta de anticuerpos y tasa de seroconversión en pacientes con EII en tratamiento con vedolizumab e infliximab. Las concentraciones de Anti-SARS-CoV-2 pico (S) y las tasas de seroconversión fueron menores después de la primera dosis de la vacuna en pacientes tratados con infliximab. La edad avanzada, el uso concomitante de inmunomoduladores, el tabaquismo y la enfermedad de Crohn (en comparación con la colitis ulcerosa (CU)), también se asociaron con concentraciones más bajas de anticuerpos anti SARS-CoV-2. Sin embargo, tras la segunda dosis, ambos grupos obtuvieron una tasa de seroconversión muy elevada⁶. Datos posteriores de este mismo estudio sugieren que la duración de la respuesta obtenida es inferior en los pacientes tratados con anti TNF frente a los tratados con vedolizumab⁷.

El proyecto RECOVERY es un estudio israelí, prospectivo observacional y multicéntrico, que evalúa la respuesta serológica y la seguridad de la vacuna BNT162b2 de Pfizer en pacientes con EII. Los datos comunicados comparan los resultados en pacientes bajo tratamiento anti-TNF (n=67) y sin tratamiento anti-TNF (n=118), frente a los obtenidos en sujetos sanos (n=73). Se realizaron 4 visitas, en las que se obtuvieron datos clínicos y analíticos (incluidos niveles de Anti-TNF y anticuerpos): 1ª pre-vacunación, 2ª entre la primera dosis y la segunda dosis, 3ª tras la segunda dosis, para evaluar los posibles efectos adversos, y 4ª de 21 a 35 días tras la segunda dosis. En los pacientes con EII sin tratamiento anti-TNF, la seroconversión y la magnitud de respuesta fue similar a la de los individuos sanos. Sin embargo, los pacientes tratados con anti-TNF tuvieron una respuesta serológica significativamente más baja, representada por niveles de anti-S de 2 a 3 veces inferiores en comparación con los pacientes no tratados con Anti-TNF o individuos sanos. No se apreció correlación entre la respuesta serológica y el intervalo de tiempo entre vacunación y la administración del anti TNF⁸.

Además de estos estudios, están en marcha otros tanto nacionales como internacionales, que nos proporcionarán mucha más información en el futuro y nos permitirán optimizar la vacunación en nuestros pacientes si fuera necesario. Querríamos destacar el estudio de GETECCU (Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), ya en marcha, y que coordinamos desde nuestra Unidad. En nuestro estudio intentaremos analizar el impacto de las nuevas dosis, que se han visto necesarias en la población general, y podrían serlo aún más en pacientes con EII o inmunosuprimidos como parece el caso.

Las Unidades de EII durante la pandemia y vacunación COVID
Durante la pandemia COVID las Unidades de EII del territorio nacional se han visto obligadas a adaptar su atención a los pacientes, en la mayoría de los casos y sobre todo en los periodos de máxima propagación del virus, de forma telemática.

Además, se han llevado a cabo muchos esfuerzos para mantener a los pacientes informados, conforme iban sucediendo los acontecimientos de la pandemia. En este sentido, GETECCU y GETEII (Grupo de Enfermeras de Trabajo en EII), conjuntamente con ACCU (Asociación de Pacientes con Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), han sido esenciales como organizaciones de referencia y confianza para pacientes y médicos. Se fueron redactando sucesivos comunicados en relación a la vacunación frente al SARS-CoV-2 en personas con EII que pretendieron posicionarse e informar de forma general a los pacientes de todo el territorio nacional.

El papel de enfermería en la práctica real ha sido clave, tanto por su función habitual formativa como por la situación excepcional en la que los facultativos se vieron obligados a responder ante las necesidades hospitalarias creadas por la propia pandemia. Las primeras dudas que surgieron iban dirigidas a la vulnerabilidad de los pacientes con EII frente a la infección de la COVID 19 y posteriormente se centraron respecto a la vacunación. En este sentido, quizá hubo dos preguntas principales: si los pacientes con tratamiento inmunomodulador podían recibir cualquiera de las vacunas disponibles en el momento, y si en ese caso, debían recibirla de forma prioritaria sin esperar a la cita que correspondía según la edad del paciente.

La estrategia de vacunación ante la COVID 19 ha sido impuesta principalmente por el gobierno y en menor medida por las autonomías, con una nula participación en las decisiones por parte de los profesionales médicos prácticos, incluso de los servicios de preventiva. La capacidad real de las Unidades ha sido relegada a colaborar lo máximo posible, cooperando con los servicios de farmacia y preventiva, y en menor medida con la atención primaria, para agilizar la vacunación de los pacientes teóricamente más vulnerables. Se trata de una opinión personal, pero entendiendo muchas de estas decisiones, se ha echado de menos permitirnos una mayor implicación, cuando menos en la aplicación de algunas de las medidas dictadas. En el momento actual estamos inmersos en la aplicación de la 3ª dosis a nuestros pacientes, de acuerdo a la estrategia nacional de vacunación⁹.

¿Podemos prever qué sucederá con la pandemia en el futuro?
Durante la historia de la humanidad, el ser humano ha sobrevivido a diversas pandemias, eso sí, con importantes cambios económicos, sociales, demográficos y políticos. También superaremos esta pandemia, y a buen seguro mucho mejor que las pandemias previas, sobre todo gracias a la ciencia, el mejor aliado contra la infección. No obstante, es probable que los cambios producidos por la pandemia COVID sean profundos y sólo seamos capaces de ponderarlos con la perspectiva del paso del tiempo.

Cuándo y cómo la superaremos es imprevisible. Dependerá tanto del huésped, con su respuesta inmune inducida por vacunas y por la inmunidad natural, como del patógeno. En relación al huésped, la memoria inmunológica, con la mayor o menor pérdida de inmunidad en el tiempo, será clave. La eventual génesis de vacunas dirigidas contra otros determinantes antigénicos del virus del COVID, o incluso, como se ha especulado, la eventual (e improbable) elaboración de vacunas ‘pancoronavíricas’, podría cambiarlo todo. En relación al virus, su capacidad de mutación, con la eventual generación de variantes capaces de escapar a la inmunidad natural o inducida por vacunas, será también determinante. En este sentido, tras la rápida vacunación en el mundo desarrollado, muchos pensaron que la pandemia podía ser rápidamente resuelta. Sin embargo, se pueden producir variantes en lugares de baja cobertura vacunal que pueden escapar a los sueros actualmente disponibles y expandirse también por todo el mundo. Este es el caso de la actual variante ómicron, que ha vuelto a reactivar la infección a nivel mundial, aunque ya parece estar disminuyendo, probablemente producto de la vacunación e inmunidad natural tras la infección. Si la aparición de esta y otras variantes es o no una ‘buena’ noticia, y puede marcar en cierta medida una mejora en la evolución de la pandemia, hacia un virus más contagioso y menos grave, sólo el tiempo lo dirá.

Mencionábamos antes la importancia y la necesidad de la ‘información’ en nuestra sociedad respecto al desarrollo de la pandemia. En este sentido, inevitables cambios recientes en el ‘foco de atención mediática’ en los medios de comunicación pueden hacer pensar, a la población general, que la pandemia ha desaparecido, cuando realmente no es así.

En cualquier caso, es imprescindible extraer conclusiones tras controlar esta pandemia. Por una parte, los científicos, asimilando e implementando lo aprendido, y por otra los gestores y políticos, que deberían ser capaces de aprender de los errores, y también de los aciertos, para aplicarlos en el futuro. Otra conclusión que tenemos que extraer, con total seguridad, es que prevenir nuevas pandemias es esencial, y, para ello, probablemente la clave esté en ‘cuidar’ nuestro planeta y ser conscientes de las consecuencias de nuestras decisiones y forma de vida. De otra forma, una nueva pandemia, antes o después y más o menos grave, sin duda regresará a nuestras vidas.
 
Bibliografía
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