Redacción Farmacosalud.com

El valor del tratamiento puede cambiar con el tiempo y con la experiencia acumulada, como ha ocurrido con la llegada de los nuevos tratamientos para la AME (Atrofia Muscular Espinal), destacó el Dr. Ignacio Pascual, jefe del Servicio de Neuropediatría del Hospital La Paz (Madrid). Por ejemplo, en el caso del fármaco Nusinersen, un ensayo clínico estableció que el 41% de los pacientes de AME tipo 1 se beneficiaban de esta terapia, pero más tarde se vio que ese beneficio alcanzaba a “prácticamente todos” los enfermos, remarcó Pascual, quien participó como ponente en el webinar formativo ‘6 preguntas prácticas sobre… EL MANEJO DE LA AME NUEVOS RETOS’. La sesión, avalada por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica (SENEP) y patrocinada por BIOGEN y ROCHE, contó también con la participación como ponente del Dr. Andrés Nascimento, coordinador de la Unidad Neuromuscular del Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, y como moderador del Dr. Marcos Madruga, neuropediatra del Hospital Viamed Santa Ángela de la Cruz (Sevilla). De las 6 preguntas del webinar, Pascual contestó a tres, mientras que Nascimento se ocupó del resto.

-Dilemas éticos en el manejo de pacientes AME ¿quién debe intervenir en la toma de decisiones?
Para contestar a esta pregunta, el Dr. Ignacio Pascual dividió su exposición en base a tres grandes apartados: criterios clínicos-científicos, criterios económicos y criterios éticos.

Criterios clínicos-científicos: valor. El valor del tratamiento puede cambiar con el tiempo y con la experiencia acumulada, y, de hecho, “ha cambiado” con respecto a los nuevos tratamientos para la AME, “especialmente en el que tenemos más experiencia, que es Nusinersen”, destacó el Dr. Ignacio Pascual. En ese sentido, un ensayo clínico estableció que el 41% de los pacientes de AME tipo 1 se beneficiaban de esta terapia, pero más tarde se vio que ese beneficio alcanzaba a “prácticamente todos” los enfermos, especificó Pascual. Dado que el valor del tratamiento puede variar con el paso del tiempo, “convendría tener unos criterios que fueran asumibles y cambiables” en función del devenir, apostilló.

Criterios económicos: precio en relación con el valor. Según el experto, el precio y su relación con el valor “también puede cambiar con el tiempo” a partir de la influencia ejercida por un conjunto de factores, entre los que se encuentra, por ejemplo, la sostenibilidad del sistema. “Hay que ajustar entonces el coste y beneficio. ¿Cómo se puede ajustar? Eso no nos corresponde a nosotros… probablemente corresponda al Ministerio (de Sanidad)”, sostuvo el Dr. Pascual, quien a renglón seguido agregó que, en este aspecto, los facultativos pueden aportar algo “fundamental”, como es el “valor del tratamiento”.

A la hora de plantear el reembolso del fármaco en función de los resultados terapéuticos observados, el jefe del Servicio de Neuropediatría del Hospital La Paz recordó “el cambio tremendo” en la historia natural de la enfermedad que han logrado las nuevas terapias y la transformación que ello ha supuesto para la vida de las personas con AME. A modo de ejemplo, hay pacientes AME tipo 2 con disfunciones en la marcha intervenidos de columna y que no mejoran en cuanto a manejo de miembros inferiores, que ahora pueden ver mejorado el manejo de sus miembros superiores, lo que “les puede dar una independencia de vida”, resaltó. Para Pascual, no se trata sólo de conseguir unos “nuevos hitos motores fantásticos”, sino que el hito motor que se logre sea “muy relevante para cambiar la independencia” del sujeto afecto de AME.

Criterios éticos: sobrecargas / calidad de vida. En lo concerniente a los criterios éticos que determinan qué casos tratar y cuáles no, el Dr. Pascual se centró en los casos tratables (los AME tipo 0 que tienen una dependencia absoluta de la respiración invasiva están definidos por el momento como no tratables). En opinión del especialista, en casos definidos como tratables (AME tipo 1 pre-sintomáticos, o mínimamente sintomáticos en un comienzo…) las decisiones corresponden “casi exclusivamente” a padres y tutores, quienes son merecedores de recibir “información completa y amplia” sobre lo que supone la posibilidad de que haya una mayor supervivencia para los pacientes, la aparición de un nuevo escenario de expectativas en calidad de vida, etc. También puede pasar que unos progenitores decidan no tratar a un enfermo tratable que tiene posibilidades de mejora. Pascual explicó que un caso de este tipo acabó ante un Comité Ético, cuyo objetivo era el de obligar a los padres a tratar.

-Biomarcadores en AME: ¿cuáles, cuándo y por qué?
Marcadores genéticos. El marcador genético que más correlación tiene con la gravedad de la enfermedad gira en torno al número de copias del gen SMN2. “Este es el parámetro genético más claro que induce y que debe hacer” variar el algoritmo terapéutico, apuntó el Dr. Pascual.

Marcadores clínicos. Los marcadores clínicos de medición de resultados deben ser válidos para medir la fuerza, función, actividad, grado de salud, calidad de vida y especialmente la relevancia del cambio para el paciente. Por otra parte, tienen que ser instrumentos fiables, sensibles a los cambios y útiles en el contexto clínico.

“¿Esto se da en las escalas que se han llevado a cabo en los ensayos? Pues no del todo”, admitió el facultativo. A este respecto, manifestó que “hay muchos pacientes que notifican una clara mejora” pero que ello apenas supone la constatación de cambios en las escalas, tanto en las que son muy exigentes como en las que lo son menos. De ahí que sea muy importante añadir a los parámetros de función motora escalas que valoren la actividad (autonomía postural, por ejemplo) o el grado de independencia personal y de participación familiar y social:

Marcadores bioquímicos. En ratones, la medición de proteína SMN en líquido cefalorraquídeo revela que la cantidad de esta proteína va disminuyendo conforme va avanzando la edad del animal. En pacientes de AME, se ha visto que la proteína SMN baja muchísimo, especialmente en el cerebro y médula espinal.

Por otra parte, la cadena pesada de neurofilamento en plasma es un marcador grupal “bastante bueno de la destrucción neuronal”, detalló el neuropediatra. Este proceso neurofilamentoso va reduciéndose de forma natural en los primeros meses de vida.

En los casos de AME, cuando se aplica un tratamiento -en este caso Nusinersen-, “vemos clarísimamente que disminuyen mucho más los neurofilamentos de cadena pesada en plasma que en la evolución natural”, y, en este sentido, el descenso todavía es más acusado “cuando la cantidad de Nusinersen en líquido cefalorraquídeo es más alta”, declaró el Dr. Pascual. Y, puesto que se reduce la concentración de neurofilamentos, “puede ser conveniente aumentar la dosis” de dicho tratamiento como estrategia esperanzadora dentro del objetivo terapéutico de mejorar la función motora de los pacientes, dijo.

- ¿Qué hemos aprendido y qué debemos mejorar en el manejo con AME con las nuevas terapias?
Una de las conclusiones que extrajo Pascual sobre lo que ha supuesto la llegada de los nuevos tratamientos para la AME, es “la necesidad” de realizar el “cribado neonatal puesto que, con el mismo tratamiento, vamos a conseguir muchos mejores efectos”. Si se quieren conocer en detalle los retos pendientes en el abordaje de esta enfermedad, y por otro lado asistir al debate posterior alimentado por las preguntas planteadas por el público que seguía la sesión, entrar en el siguiente vídeo: