Redacción Farmacosalud.com

El portal www.farmacosalud.com acogió la sesión ‘6 preguntas prácticas sobre… Melanoma’, un webinar formativo impulsado por la Fundación ECO (Fundación para la Excelencia y la Calidad de la Oncología) con la colaboración de las compañías Bristol Myers Squibb y Pierre Fabre. La sesión contó con la participación como moderador del Dr. Alfonso Berrocal, experto en Oncología Médica del Hospital General de Valencia, y como ponentes de la Dra. Eva Muñoz, facultativa del Servicio de Oncología Médica del Hospital Vall d’Hebron (Barcelona), y el Dr. Iván Márquez, oncólogo médico del Hospital Gregorio Marañón (Madrid). Ambos ponentes contestaron a 3 preguntas de un total de 6. Muñoz, en su turno, destacó el papel que está adquiriendo el nuevo endpoint conocido como Supervivencia Libre de Tratamiento (SLT), dado que este indicador “nos habla de ese período en el cual el paciente se sigue beneficiando de un tratamiento que ya no está recibiendo, con todo lo que eso implica en calidad de vida”.

1. ¿Cuál es el impacto de la Supervivencia Libre de Tratamiento (SLT) desde una perspectiva clínica?
Los endpoints clásicos como la supervivencia global (SG), supervivencia libre de progresión (SLP) y la tasa de respuesta objetiva (TRO) son utilizados mayoritariamente para evaluar la quimioterapia o la terapia dirigida, si bien se ha extrapolado también su uso a la inmunoterapia (IO). Para la Dra. Eva Muñoz, los indicadores convencionales “no captan adecuadamente el beneficio a largo plazo” de los agentes inmuno-oncológicos, “ya que no tienen la capacidad de tener en cuenta la cola de esas curvas de supervivencia que tanto vemos con la inmunoterapia”.

En cambio, la Supervivencia Libre de Tratamiento (SLT) es una medida que se ha desarrollado para caracterizar el tiempo libre de terapia sistémica anticancerígena que puede lograrse tras una exposición previa a una IO. Con la SLT se incorpora la posibilidad de reportar acontecimientos adversos, persistentes y/o tardíos que tengan que ver con el tratamiento para determinar la experiencia -tanto individual como colectiva- de los enfermos tras la exposición inicial al abordaje inmunoterápico.

Este nuevo endpoint ha surgido de la aplicación del ‘combo’ nivolumab + ipilimumab frente a nivolumab solo. El dúo farmacológico muestra una SLT de 11,1 meses frente a 4,6 meses con el uso del único medicamento (nivolumab). Tras un seguimiento de más de 6 años y medio, se ha observado que la media de SLT de los sujetos que han recibido dicha combinación y que están sin tratamiento es de casi 20 meses.

Por todo ello, se puede decir que la SLT permite caracterizar simultáneamente la actividad tumoral (porque se hace un seguimiento de ella) y también la toxicidad en el período posterior al cese de la terapia. “Ello aporta un valor en cuanto al beneficio del fármaco, más allá de los endpoints de eficacia clásicos, porque nos habla de ese período en el cual el paciente se sigue beneficiando de un tratamiento que ya no está recibiendo, con todo lo que eso implica en calidad de vida y disminución de costes… y además nos habla no sólo del uso del fármaco, sino también de cómo el paciente está viviendo ese tiempo porque se recogen los efectos adversos que ocurren desde el cese de la terapia”, indicó la Dra. Muñoz.

El nuevo endpoint va ganando cada vez mayor relevancia porque los enfermos pasan a ser, cada vez con mayor frecuencia, largos supervivientes y largos respondedores. A juicio de la oncóloga, un fármaco no debe ser valorado únicamente desde una perspectiva cortoplacista, sino que también tiene que ser evaluado mediante un “seguimiento a largo plazo”.

2. ¿Qué hacer frente a la progresión tras un tratamiento adyuvante?
Cuando un paciente con melanoma progresa a la adyuvancia, hay que tener en cuenta si esa progresión se produce en el curso de la misma o bien si ya ha pasado un tiempo desde su administración. Normalmente se piensa en un período de 6 meses para plantearse un re-tratamiento (reintroducción de un medicamento), si bien se ha postulado que ese plazo podría ser también de 3 meses.

Ante una recurrencia, hay que determinar si el cuadro que se presenta es local o bien se ha producido a distancia. Si es local, se tiene la opción de aplicar un tratamiento sistémico, “pero lo primero que hay que descartar” es que el cuadro “no se pueda rescatar con una cirugía o con un tratamiento local, y plantear a posteriori una pseudoadyuvancia”, expuso la Dra. Muñoz. Si la recurrencia se ha manifestado a distancia, el tratamiento será siempre sistémico, al que se sumaría algún tipo de manejo a nivel local con intención paliativa (radioterapia). En términos de adyuvancia, se sabe que en torno a un 50% de pacientes no recaen y que, de las recurrencias, hasta un tercio pueden producirse a distancia.

En un estudio en el que la mayor parte de participantes eran individuos que habían sido tratados previamente con un anti-PD1 (Tablas 1 y 2), se llegó a la conclusión de que, ante un paciente BRAF wild type (WT) que recae en curso de adyuvancia o después de haberla finalizado, el hecho de “ofrecerle el mismo fármaco si recurre en curso no es una opción” porque progresan todos, advirtió la especialista.

Si se está ante un BRAF mutado, lo que se contempla es pasar a terapia dirigida y si no, se destaca o “el uso de ‘ipi’ (ipilimumab) o el uso de ‘ipinivo’ (ipilimumab + nivolumab), siendo numéricamente superior” si se da la combinación “en lugar de ‘nivo’ (nivolumab)”, precisó.

Si la progresión ha surgido a los 6 meses (o a los 3 meses como se ha propuesto) tras haber finalizado la adyuvancia, se puede re-tratar con anti-PD1, estrategia que registra una tasa de beneficio-respuesta de en torno al 40%. En caso de BRAF mutado, “también se puede hacer el tratamiento a la inversa, que es lo que hacen la mayoría de pacientes tratados”, y, asimismo, “ofrecer la combinación de ‘ipinivo’”, detalló la oncóloga del Hospital Vall d’Hebron.

“Posiblemente -agregó-, los próximos esfuerzos, aparte de buscar nuevas combinaciones y biomarcadores, vengan también por testar combinaciones en poblaciones de mal pronóstico que progresan en el curso del tratamiento adyuvante”.

3. ¿Cuál es la secuenciación óptima de tratamientos para pacientes BRAF WT con enfermedad avanzada?
Para los pacientes con BRAF WT y melanoma avanzado, existe la opción de dar un fármaco anti-PD1, que es el estándar en España, o dar ‘ipinivo’. Desde hace poco, se ha dado luz verde a esta combinación para aquellos pacientes que presenten un PDL-1 negativo. Para obtener más información sobre el abordaje terapéutico en primera línea, además de la segunda y tercera línea, clicar el siguiente video: