Redacción Farmacosalud.com

La Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI), junto con la Sociedad Portuguesa de Medicina Interna (SPMI), han elaborado la ‘Guía de práctica clínica de consenso sobre buenas prácticas en los cuidados al final de la vida’, con participación de 150 expertos y 37 recomendaciones en siete campos. El nuevo documento, publicado por la ‘Revista Clínica Española’ en enero de 2021, plantea una serie de consejos sobre normas de buena práctica clínica en lo que se refiere a la atención a los pacientes al final de su vida. “El objetivo era definir recomendaciones de buenas prácticas para los médicos internistas que atienden a personas que fallecen durante su hospitalización en los Servicios de Medicina Interna (MI). La novedad de esta guía radica en que no existía ninguna parecida elaborada por los internistas y para los internistas”, señala la Dra. Susana Plaza Canteli, coordinadora del Grupo de Trabajo de Cuidados Paliativos de la SEMI.

En el consenso, además, “se plantean temas tan interesantes como la propia identificación de los pacientes que precisan cuidados paliativos, el conocimiento de sus valores y preferencias, la necesidad de información al paciente y familia hasta llegar a la sedación paliativa y la atención al duelo”, agrega en declaraciones a www.farmacoalud.com la Dra. Plaza Canteli, a su vez jefa de Sección de MI y responsable de la Unidad de Cuidados Paliativos del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Severo Ochoa (Leganés, en Madrid).

Participación de 12 médicos internistas
La nueva guía se ha elaborado con la participación de 12 médicos internistas que, tras una exhaustiva revisión bibliográfica, realizaron un documento sobre atención a los pacientes que se encuentran en fase terminal. Posteriormente, se invitó a un numeroso grupo de expertos de todos los ámbitos relacionados con la atención al final de la vida, desde Internistas, a expertos en Cuidados Paliativos, otros especialistas médicos, personal de Enfermería, pacientes, psicólogos, juristas, gestores o expertos en bioética, para que evaluaran y valoraran el grado de consenso y la fortaleza de las recomendaciones mediante el método Delphi.

“Clásicamente -apunta Plaza Canteli-, en los Servicios de MI se han desarrollado unidades o áreas de capacitación en Enfermedades Infecciosas, Hipertensión Arterial, Insuficiencia cardiaca, Autoinmunes (afecciones), enfermedad tromboembólica etc. La prevalencia de esas enfermedades muchas veces es menor que la de los pacientes en situación de final de vida ingresados en los servicios de MI, por esas u otras patologías”.

“Desde hace varios años, hay una tendencia cada vez mayor a desarrollar unidades de Cuidados Paliativos dependientes de los Servicios de Medicina Interna como un área más de capacitación específica de los internistas. Esto ha aportado, sin duda, un plus de calidad y buen hacer en una situación tan delicada, y a veces tan compleja, como es el proceso de morir entre las paredes de un hospital. Teniendo en cuenta que la mortalidad en los Servicios de MI es de alrededor de un 10%, creo que es obligación de los internistas saber manejar este proceso con las máximas garantías de calidad y buen hacer”, refiere la especialista.

El documento recoge pautas de actuación para la fase terminal y apoyo en el duelo a las personas que constituyen el entorno afectivo del enfermo. Para la Dra. Plaza Canteli, “es imprescindible que no sólo el paciente, sino también sus familiares, conozcan que el final de la vida de dicho paciente se acerca. Permitir el acompañamiento de los familiares y seres queridos constituye uno de los principios de la buena muerte y es una de las recomendaciones de la guía”. Esto permite que, tras el fallecimiento del enfermo, se intente proporcionar atención al duelo inmediato de los allegados e identificar las situaciones de riesgo de duelo complicado para derivar precozmente a los servicios de atención adecuados en cada caso.

El final de la vida, uno de los temas del 42º Congreso de la SEMI

Entre el 20% y el 50% de las personas que fallecen bajo la atención de profesionales sanitarios de las Unidades de Cuidados Paliativos en España precisan sedación paliativa, independientemente del lugar en dónde tenga lugar la atención (hospital, domicilio u otros centros), según se pondrá de manifiesto en el encuentro con el experto ‘Envejecimiento y Pluripatología: la mirada paliativa. Dificultad de toma de decisiones bajo incertidumbre pronóstica’, en el marco del 42º Congreso Nacional de la SEMI - 37º Congreso de la Sociedad Gallega de Medicina Interna (SOGAMI), que se celebra esta semana en Santiago de Compostela (La Coruña).

En dicha sesión, se abordarán aspectos clave en este ámbito como la limitación del esfuerzo terapéutico y la necesidad de realizar una planificación anticipada de los cuidados y de ir adecuando las medidas a la supervivencia presumible del enfermo. Asimismo, se hablará de todos aquellos aspectos clínicos, sociales o espirituales que hay que tener en cuenta al brindar este tipo de atención, y del rol clave del médico internista en este campo, a partir de su papel como especialista que tiene una visión integral en el manejo del paciente frágil, complejo y/o pluripatológico. La mayor parte de estas sedaciones se realizan en las Unidades de Cuidados Paliativos de Hospitales de Agudos.

El simposio, que será moderado por la propia Dra. Plaza Canteli, contará con la participación de la Dra. Cristina Vicente Martín, miembro de la Unidad de Cuidados Paliativos del Servicio de MI del Hospital Rey Juan Carlos de Móstoles (Móstoles, en Madrid). “Los cuidados paliativos deben entenderse bajo un enfoque de atención integral al paciente desde el momento del diagnóstico de una enfermedad en la que no haya posibilidad de curación, y con una visión actual, proactiva y rehabilitadora. El objetivo es el de alcanzar el mayor bienestar y calidad de vida posible para el paciente y su familia”, explica Plaza Canteli mediante un comunicado.

Se trata de una atención que incluye terapias activas y complementarias del tratamiento de la patología de base y que requiere conocimientos específicos que incluyen control del dolor, alivio de síntomas, cuidados específicos en distintas enfermedades, apoyo espiritual, habilidades de comunicación, ayuda social, actividades recreativas o fisioterapia. En muchos casos, según indica Plaza Canteli, “la sedación paliativa puede ser el tratamiento final de estas enfermedades, cuando los síntomas que presentan los pacientes son refractarios a los tratamientos empleados y representan una gran carga de sufrimiento”.

Cuidados Paliativos: al principio, pensados para pacientes oncológicos
La Dra. Vicente remarca, por su parte, que entre un 1% y un 3% de los sujetos con afecciones crónicas “estarían en un estado avanzado de la enfermedad y complejidad clínica”. Para 2030 se espera que el número anual de muertes en el mundo aumente de 58 a 74 millones por causas relacionadas con fallo orgánico y fragilidad cognitiva y física, que serían los factores que más podrían influir en tal incremento.

“Se sabe que estas enfermedades ocasionan una carga sintomática y empobrecimiento de la calidad de vida de forma similar a la de los pacientes oncológicos en fase final”, manifiesta la Dra. Vicente. Sin embargo, “la extensión de los Cuidados Paliativos a estos procesos se ve dificultada por la incertidumbre pronóstica”, siendo frecuente que estos cuadros sean tratados con una “obstinación desproporcionada a sus posibilidades reales de mejoría, relegando el alivio de sus síntomas y su sufrimiento”. La estimación clínica de supervivencia junto con escalas pronósticas y los valores y deseos de cuidados de los enfermos son herramientas útiles para conocer ‘dónde’ se está, y cómo actuar.

Los Cuidados Paliativos se entendieron en sus inicios para el manejo de la fase terminal de los pacientes oncológicos con gran carga sintomática (dolor, disnea, delirio, agonía...), pero poco a poco se hizo evidente que muchos enfermos con patologías no oncológicas “también tenían muy limitada su esperanza de vida”, presentando, además, “síntomas con carga de sufrimiento a los que no se les daba la misma respuesta en cuanto a su control que a los pacientes con cáncer”, expone la Dra. Plaza Canteli. Por tanto, se empezaron a desarrollar programas de Cuidados Paliativos a enfermos no oncológicos con Insuficiencia Renal Crónica, Insuficiencia Cardiaca, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) o enfermedades degenerativas neurológicas (ELA, demencia), entre muchas otras. Todas estas afecciones son manejadas habitualmente en los Servicios de Medicina Interna, cuyos profesionales atienden también casos de enfermedad avanzada y de final de la vida, por lo que “es de la plena competencia del internista tener conocimientos en este tipo de cuidados”, sostiene la facultativa.

La sedación paliativa se aplica como un tratamiento más en cualquiera de las patologías mencionadas anteriormente cuando exista un síntoma refractario que no puede ser adecuadamente controlado -pese a los esfuerzos terapéuticos- con los tratamientos convencionales.

Pandemia de COVID-19 y Atención Paliativa
La sesión en forma de 'encuentro con el experto' también servirá para recordar que, durante la pandemia de COVID-19, sobre todo en la primera oleada, la atención sanitaria prácticamente se volcó en la atención de los individuos infectados. Los Centros de Salud estuvieron cerrados y los hospitales se dedicaron en más de un 90% al COVID. ‘El resto de pacientes estaban desaparecidos, incluidos los pacientes con necesidades paliativas’, subrayan desde la SEMI en relación al punto de inflexión que se produjo en la atención a estas personas.

En resumen, los Cuidados Paliativos deben configurarse como un tratamiento activo desde el diagnóstico de una enfermedad incurable y ‘aplicarse al paciente para cubrir sus necesidades tanto clínicas, sociales o espirituales’ con el fin de ‘garantizarle una buena calidad de vida y de fin de vida’, subrayan las mismas fuentes.