Redacción Farmacosalud.com

Uno de los temas más destacados que se han abordado en el 2º Congreso Nacional Virtual de Urología, celebrado entre el 8 y el 18 de noviembre bajo la organización de la Asociación Española de Urología (AEU), se ha centrado en el cáncer renal y en las nuevas combinaciones o ‘combos’ de fármacos inmunoterápicos con antiangiogénicos, cuya administración aumenta la supervivencia en este tipo de tumores. Según el Dr. Mario Álvarez-Maestro, vocal de Actividades Científicas de la AEU, “se ha producido un gran avance en la combinación de inhibidores de puntos de control inmunitarios y terapias antiangiogénicas dirigidas en el tratamiento del cáncer de riñón metastásico: después de haberse descubierto que los inhibidores de puntos de control y las terapias antiangiogénicas dirigidas mejoraban la supervivencia, se estudió en ensayos clínicos la combinación de estos dos abordajes y se demostró que producen una supervivencia global (SG) más prolongada en comparación con la monoterapia”. Sin ir más lejos:

- Pembrolizumab con axitinib (la tasa de respuesta objetiva con la terapia combinada fue del 59,3% en comparación con el 35,7% en el grupo de sunitinib).

- Avelumab con axitinib (la mediana de supervivencia libre de progresión para toda la población del estudio fue de 13,8 meses en el grupo de combinación en comparación con los 8,4 meses en el grupo de sunitinib).

Además, existe la posibilidad de combinar dos fármacos inmunoterápicos:

- Ipilimumab con nivolumab (en un ensayo controlado aleatorizado, la combinación de ipilimumab y nivolumab prolongó la SG cuando se la comparó con sunitinib como terapia sistémica de primera línea para el carcinoma de células renales en estadio avanzado).

Nuevos tratamientos para el cáncer vesical ante el desabastecimiento de BCG
Asimismo, cada vez existen más fármacos inmunoterápicos para el cáncer de vejiga metastático; incluso irrumpen con fuerza estos medicamentos en cáncer vesical no musculoinvasor de alto riesgo. Con todo, “la tasa de respuesta en cáncer de vejiga no músculoinvasivo de alto riesgo es limitada, ya que hasta el 40% de los pacientes presentarán recurrencia de la enfermedad, y en torno al 15% progresarán a cáncer de vejiga músculo-invasivo. En los últimos años se han producido varios episodios de desabastecimiento de BCG que no han permitido completar numerosos tratamientos de forma correcta; por ese motivo, han irrumpido con fuerza estos nuevos tratamientos". Los ensayos clínicos se centran principalmente en 2 escenarios:

• como alternativa a la BCG en pacientes que nunca la han recibido (hay 5 ensayos clínicos en marcha, alguno de ellos ya ha completado el reclutamiento sin haberse publicado todavía los resultados).

• como alternativa a la cistectomía en pacientes en los que ha fracasado el tratamiento con la BCG (existen 15 ensayos clínicos en estos pacientes siendo el más famoso el KEY-NOTE 676 con pembrolizumab, dado que en enero del 2020 la FDA (Agencia del Medicamento de Estados Unidos) aprobó su uso para el tratamiento de pacientes con carcinoma in situ sin respuesta a la BCG y que no son candidatos a cistectomía radical.

Notables avances frente al cáncer de próstata
Durante los días que ha durado el Congreso de la AEU, además de repasarse los avances frente al cáncer renal metastático (actualización de los tratamientos de primera línea) y cáncer vesical (nuevas alternativas terapéuticas a los tratamientos convencionales), también se han debatido los últimos avances científicos en el campo del cáncer de próstata (detección precoz del mismo, terapia focal, test y consejo genético, así como el repaso a los últimos datos en el tratamiento del cáncer de próstata hormonosensible metastásico y resistente a la castración). “Quiero destacar, asimismo, los últimos avances en tecnología láser para la litiasis urinaria y el presente y futuro de la cirugía robótica en la Urología, así como la presentación de las primeras Guías de estenosis de uretra elaboradas por la Asociación Europea de Urología”, detalla el Dr. Álvarez-Maestro.

En cuanto al cáncer de próstata, los fármacos apalutamida y enzalutamida han demostrado un aumento en la supervivencia global y en la supervivencia libre de progresión radiológica en los pacientes con tumor prostático hormonosensible metastásico. De igual manera, apalutamida, enzalutamida y darolutamida -en cáncer de próstata resistente a la castración no diseminado- han demostrado una eficacia similar en el aumento de supervivencia libre de metástasis, así como en la supervivencia global.

Con respecto a apalutamida y enzalutamida en pacientes con cáncer de próstata hormonosensible metastásico, el estudio ENZAMET (enzalutamida) demostró que enzalutamida mejora la supervivencia global en un 33% (HR: 0,67), mientras que el estudio ARCHES (enzalutamida) concluye que enzalutamida + terapia hormonal mejora significativamente la SG en un 34%, excepto en aquellos pacientes con metástasis viscerales. En el caso del estudio TITAN (apalutamida), se produjo una reducción significativa en el riesgo de muerte del 33%.

En relación al tumor prostático resistente a la castración no metastásico, apalutamida (estudio SPARTAN) reduce el riesgo de metástasis a distancia o muerte en un 72%, enzalutamida (estudio PROSPER) ha demostrado una reducción en el riesgo de metástasis a distancia o muerte del 71%, y darolutamida (estudio ARAMIS) proporciona una reducción del 59% en el riesgo de progresión metastásica o muerte.

¿Quién debe ser remitido a Consejo Genético en el ámbito del tumor prostático?
El cáncer de próstata es uno de los tumores malignos "con mayor probabilidad de ser hereditario, llegando en algunos casos hasta un 40-50%", asevera Álvarez-Maestro. Un hombre con dos familiares directos diagnosticados de cáncer de próstata tiene entre 3 y 5 veces más riesgo de desarrollar esta enfermedad que un hombre sin antecedentes familiares. Hasta un 10% de los casos de cáncer de próstata hereditario tienen mutaciones raras en genes altamente penetrantes. Se han observado mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2 y HOXB13. “Los genes BRCA1 y BRCA2 se han asociado con una fuerte historia familiar de cáncer de mama, ovario, próstata, páncreas y melanoma. Además, las mutaciones en el gen BRCA2 se han asociado con la presencia de cáncer de próstata agresivo.

Cuando se sospecha de la presencia de un cáncer de próstata familiar, se debe remitir al paciente a una Unidad de Consejo Genético, donde se determinará si se debe realizar un estudio de la familia”, explica el experto. ¿Quién debe ser remitido a Consejo Genético?

• Hombres con un familiar de primer grado (padre o hermano) diagnosticado de cáncer de próstata antes de los 55 años.

• Hombres de 55 o menos años diagnosticados de cáncer de próstata y con un familiar de primer grado con cáncer de próstata a cualquier edad.

• Hombres con un familiar de primer grado fallecido por cáncer de próstata antes de los 60 años.

• Hombres con dos familiares de sangre con cáncer de próstata en el mismo lado de la familia, con al menos uno de ellos diagnosticado a los 55 años o menos.

• Hombres con cualquier familiar de primer grado con cáncer hereditario de mama u ovario o con síndrome de Lynch (cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis) diagnosticado antes de los 50 años.

• Hombres a los que se les secuenció el tumor y mostraban mutación en genes de cáncer hereditario.

“El gen HOXB13 se debe testar en los hombres en los que se sospecha de cáncer de próstata hereditario. Los genes BRCA1 y BRCA2 se deberían testar -si hay sospecha de cáncer hereditario de mama u ovario- en hombres con dos o más familiares afectados en el mismo lado de la familia y en hombres con cáncer de próstata resistente a hormonas, para ayudar a determinar el tratamiento. El gen de reparación del ADN se debe testar si se sospecha de síndrome de Lynch”, especifica el Dr. Álvarez-Maestro.