Lluís Bohigas

Telemonitorización es una especialidad dentro de telemedicina cuyo propósito es hacer un seguimiento de algunos parámetros biológicos del paciente desde su domicilio. En esencia es un proceso similar al que se hace en una Unidad de Cuidados Intensivos, donde el paciente tiene conectado un monitor y un profesional sanitario hace el seguimiento de unos parámetros: pulso, etc. En el caso de la telemonitorización, el paciente está en su casa y de forma periódica (diaria, semanal, etc) envía sus datos biológicos a un centro sanitario. Además de estos datos, el paciente responde a unos cuestionarios sobre su estado de salud.

Cuando un parámetro presenta alguna anormalidad, el profesional sanitario se pone en contacto con el paciente, generalmente mediante teléfono, para indicar lo que tiene que hacer. Esta comunicación la inicia el profesional y el objetivo es actuar ante una alerta y por lo tanto no hay que confundirlo con una visita telefónica, que es otra fórmula diferente de telemedicina.

Muchas veces la telemonitorización se acompaña de instrucciones para el paciente sobre la forma de utilizar el equipo y a veces se aprovecha la oportunidad para hacer educación sanitaria sobre su enfermedad. La educación sanitaria es un buen complemento de la telemonitorización, y por sí misma es otra fórmula independiente de la telemedicina: educación a distancia del paciente.

Historia
La telemonitorización es una especialidad joven, se inició hace unos 20 años en EEUU, y desde entonces ha evolucionado rápidamente de acuerdo con el progreso de la tecnología. Al inicio fue una técnica hospitalaria, para pasar después a ser una herramienta del ‘managed care’, y llegar a ser en la actualidad un elemento clave de los planes de crónicos.

La telemonitorización nació en el hospital tomando como modelo la que se hace en las Unidades de Cuidados Intensivos a los pacientes críticos. Algún servicio clínico, especialmente el de cardiología, observó que al dar de alta a algunos pacientes, se reagudizaban y volvían a ingresar al hospital. La solución fue crear el hospital a domicilio, con el objetivo de seguir al paciente en su casa y evitar el reingreso a través de urgencias. Este seguimiento a domicilio se hacía con personal propio del hospital que se desplazaba al domicilio con un coste importante. Una alternativa menos costosa fue enseñar al paciente a medir algunos parámetros biológicos y comunicarlos por teléfono al hospital. Un paso más en la tecnología fue el conectar el aparato de medición del paciente directamente a través de internet con el centro sanitario, de manera que el paciente no tuviera que introducir datos. La fórmula de la monitorización desde el hospital es la más utilizada en telemonitorización y es donde tenemos mayor número de estudios. Las especialidades que se han volcado más en esta fórmula son la cardiología y el aparato respiratorio y especialmente los pacientes de insuficiencia cardíaca y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

El paso siguiente de la historia fue la adopción de la telemonitorización por parte del ‘managed care’ o cuidados gestionados. Esta fórmula típicamente americana consistió en hacer un seguimiento del paciente mediante un ‘call centre’ atendido por personal de enfermería. El objetivo era aplicar protocolos y guías de práctica clínica y hacer un seguimiento del proceso del paciente para evitar costes. Algunos de los estudios más importantes sobre telemonitorización se realizaron en el marco del ‘managed care’ por parte de las instituciones pioneras de esta fórmula en los EEUU, Kaiser Permanente y la Administración de Veteranos.

En España la telemonitorización la adoptaron los planes para el cuidado de los pacientes crónicos. Un ejemplo notable de esta fase es la creación del programa OSAREAN en el País Vasco. El modelo de OSAREAN se basó en un ‘call centre’ atendido por personal de enfermería. Este modelo crea un centro de servicios ‘adicional’, independiente del hospital y de la atención primaria. En otras CCAA se ha preferido integrar la telemonitorización en la atención primaria, cuyo primer exponente fue el programa valenciano VALCRONIC, seguido por el TELEMAC del Institut Català de la Salut. El Programa Palante de la Unión Europea agrupa diferentes experiencias en varios países europeos y el programa que se desarrolla en Andalucía es precisamente el de diabetes. En Bilbao se lleva a cabo un programa denominado TelBil de monitorización a domicilio.

En este momento en España coexisten los tres modelos de telemonitorización, es decir 1) la extensión del hospital, con programas en varios hospitales, por ejemplo el Hospital Clinic de Barcelona en EPOC, el del Hospital del Mar también de Barcelona en cardiología y el de Hospitalización a domicilio de La Fe de Valencia 2) el modelo de ‘call centre’ en el programa OSAREAN del País Vasco y 3) finalmente el programa integrado en la primaria: programas VALCRONIC, TELEMAC y PALANTE.
Un estudio americano reciente calcula que hay 3 millones de pacientes telemonitorizados en EEUU, de los cuales dos tercios monitorizan el ritmo cardíaco. O sea, que dos millones de americanos tienen algún aparato en su casa que monitoriza el funcionamiento del corazón, lo cual hace de la enfermedad cardiaca la que más utiliza este servicio.

En paralelo a la ampliación del campo de utilización de la telemonitorización, ha evolucionado la tecnología para recoger y trasmitir datos. Al principio el sistema consistía en que el paciente se medía unos parámetros determinados y llamaba por teléfono al centro sanitario para informar de los datos recogidos. Posteriormente se empezó a utilizar internet como medio de envío de datos, y recientemente con el desarrollo de los teléfonos móviles y las tabletas se utiliza la mHealth.

La mayoría de aplicaciones de telemonitorización se orientan a una sola enfermedad, tanto en la fase hospitalaria como en el ‘managed care’. En cambio, en los pacientes crónicos el enfoque es pluripatológico, y el seguimiento se hace de varias enfermedades. Desde el punto de vista tecnológico, este planteamiento ha facilitado el uso de plataformas que permitían agrupar las mediciones de varios sensores o aparatos, por ejemplo las balanzas, el glucómetro, el pulsioximetro, etc. Este enfoque ha facilitado la entrada en este sector de compañías tecnológicas que aportan capacidades de interconexión y manejo de información, como es el caso de Telefónica. Cuando el paciente además de pluripatológico es un anciano frágil y dependiente, la intervención debería ser coordinada con servicios sociales. Este es el caso del Programa ‘PITES T ayuda’ desarrollado por el Hospital de Barbastro juntamente con la Cruz Roja.

Objetivos
El primer objetivo de la hospitalización a domicilio y de la telemonitorización fue acortar la estancia hospitalaria del paciente, y evitar las rehospitalizaciones. A un paciente se le podía dar antes de alta porque había un seguimiento en el domicilio y este seguimiento evitaba que el paciente, al tener una reagudización, acudiera a urgencias y fuera hospitalizado. En general, estos objetivos se han alcanzado y la mayoría de estudios lo constatan.

Cuando la telemonitorización pasó al ‘managed care’ el objetivo fue reducir los costes, es decir, que el sobrecoste del programa de monitorización se recuperara evitando costes de hospitalización. Este objetivo se ha logrado en muy pocas ocasiones. También hay que reconocer que en muchos estudios que evalúan la telemonitorización no se calculan los costes. Un estudio muy amplio de telemonitorización es el Whole System Demonstrator, que durante un año monitorizó a más de mil pacientes en el Reino Unido. Este programa redujo la mortalidad y evitó hospitalizaciones, pero a pesar de esto, sus costes fueron superiores a los ahorros.

Finalmente dentro del terreno de la atención a crónicos se le añadieron otros objetivos: mejorar la adherencia del paciente al tratamiento, mejorar la calidad de vida del paciente y empoderarlo. Estos objetivos se empiezan a medir ahora.

Proceso asistencial
Un aspecto fundamental de la telemonitorización es integrarla dentro el proceso asistencial y no convertirla en otro proceso paralelo. Esta integración ha sido fácil cuando el origen fue en el hospital, porque éste se hacía cargo del paciente durante su estancia y mantenía esta responsabilidad cuando el paciente se encontraba en su casa. Además, los incentivos de evitar que el paciente ingresara eran directamente para el hospital. El caso es más complicado en la atención primaria, pues normalmente la telemonitorización supone una carga asistencial añadida, y en cambio los beneficios no los recibe la primaria sino el hospital que evita ingresos y estancias.

Para integrar la telemonitorización dentro el proceso asistencial hay que definir con precisión qué tipo de pacientes pueden beneficiarse de ella: jóvenes, adultos, ancianos dependientes, embarazadas, etc. También hay que definir con precisión en que momento del proceso hay que aplicarla: post-alta hospitalaria y en agudizaciones, etc. En el caso de un paciente crónico, hay que valorar si el programa será para toda su vida o solamente en momentos excepcionales.

Programa de telemonitorización
La mayoría de estudios o pruebas piloto que he analizado creaban un programa específico y único con algunos elementos especiales y muy difíciles de comparar con otros programas. A falta de una estandarización de los programas propongo responder a una serie de preguntas para saber cuál es su contenido. Estas preguntas serian sobre:
-Quién se responsabiliza del programa: Hospital, Atención Primaria o call center
-Qué parámetros se transmiten
1-Biológicos
2-Síntomas mediante cuestionarios
3-Medicación tomada
-Con qué frecuencia se transmiten los parámetros (diaria, mensual, quincenal). La frecuencia tiene que ser coherente con el objetivo y el proceso asistencial
-Qué cosas puede hacer el responsable del programa (cambiar medicación, enviar el paciente a urgencias, enviar ayuda domiciliaria, etc.)
-Si hay alertas que evitan la inundación de datos
-Duración del programa (siempre, solo en un momento del proceso asistencial)
-Cuando el paciente es pluripatológico, si se puede monitorizar solo una o varias enfermedades, con objetivos diferentes para cada enfermedad. Cuando es un anciano frágil, si interviene servicios sociales

Evaluación
Teniendo en cuenta que un programa de telemonitorización es costoso, habría que evaluar el coste-eficacia del mismo. Los estudios deben comparar la atención en telemonitorización con los cuidados habituales, pero es básico indicar cuáles son los cuidados habituales. Si estos son en el hospital, el coste y los recursos son diferentes de la atención primaria.

Un punto importante en la telemonitorización es que aumenta el tiempo que el profesional sanitario pasa con el paciente, pues éste recibe los cuidados tradicionales además del tiempo que el profesional está observando los datos enviados por la monitorización y el tiempo que pasa llamando al paciente para indicarle lo que debe hacer. En un sistema público el paciente tiene visitas con el médico o con enfermería muy cortas en tiempo, y la telemonitorización puede aumentar este tiempo de forma significativa, con lo cual, en vez de medir el efecto de la telemonitorización, podemos estar midiendo solamente el hecho que el profesional pasa más tiempo con el paciente.

El primer criterio de evaluación es si se han cumplido los objetivos previstos. Hay muchos estudios publicados donde no se precisa cuál es el objetivo y por lo tanto es imposible saber si se ha logrado o no.

El segundo criterio acostumbra a ser el uso de recursos sanitarios, es decir, comprobar si la monitorización evita las visitas, urgencias, hospitalizaciones, estancias, etc.

Un tercer criterio de valoración es la satisfacción del paciente y del profesional sanitario con el sistema. El indicador clave es el número de pacientes que han dejado el programa, bien sea por cansancio, o bien por la poca usabilidad de los aparatos. En cuanto al profesional, ya he indicado antes que es diferente el profesional del hospital que ve una mejora del funcionamiento de su servicio gracias a la telemonitorización del profesional de primaria que ve como aumenta su carga de trabajo, mientras que los beneficios van al hospital.

El tema de la seguridad de la atención es importante porque el paciente está solo en casa o bien con su cuidador, y por lo tanto pueden darse fallos, que no deberían poner en peligro la salud del paciente.

La evaluación económica es la que permitirá incorporar la telemonitorización dentro un sistema sanitario. Si los beneficios de la telemonitorización son superiores a sus costes se podrá generalizar, de lo contrario no es aconsejable. Por su importancia en la generalización del programa se debería contemplar siempre este tipo de evaluación.

Las versiones de atención primaria en España, el caso de VALCRONIC y su gemelo TELEMAC, escogieron las dos patologías hospitalarias: EPOC e insuficiencia cardíaca y le añadieron otras dos con mucha prevalencia en atención primaria: la hipertensión y la diabetes. Las evaluaciones de los dos programas apuntan también a una reducción de estancias y urgencias en insuficiencia cardíaca y EPOC, pero hubiera sido interesante contestar a la pregunta clave, de si es mejor la telemonitorización desde el hospital o desde la atención primaria para los pacientes con insuficiencia cardíaca y EPOC. Lo que supone preguntar, no si es efectiva la telemonitorización, sino cuál es el modelo más efectivo.

Medicina Personalizada y Diagnóstico, MPD24, Lluís Bohigas