Redacción Farmacosalud.com

Científicos del grupo de investigación BIOHEART del Instituto de Investigación Biomédica de Bellvitge (IDIBELL, en l’Hospitalet de Llobregat, en Barcelona), en colaboración con investigadores del North West Heart Center de Manchester (Reino Unido), han desarrollado un algoritmo que permitirá identificar, en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica, los que presentan un mayor riesgo de arritmias ventriculares potencialmente letales y muerte súbita. “Hemos evaluado la capacidad predictora del algoritmo mediante estadístico C de Harrell y área debajo de la curva ROC. En ambos casos, su valor predictivo ha resultado ser excelente (estadístico C de 0.8, área debajo de la curva de 0.82)”, asegura el Dr. Andrea Di Marco, especialista de la Unidad de Electrofisiología y Arritmias del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario de Bellvitge.

“También hemos realizado pruebas estadísticas de validación interna que han demostrado la solidez de la nueva herramienta. Ahora faltará realizar pruebas de validación externa en una cohorte de pacientes diferente a la utilizada para generar el algoritmo”, explica Di Marco en declaraciones a www.farmacosalud.com.

¿A quién implantar un desfibrilador profiláctico?
La miocardiopatía dilatada no isquémica se caracteriza por la dilatación excesiva y pérdida de fuerza del ventrículo izquierdo del corazón en ausencia de un infarto previo. Aun así, se trata de una condición que puede provocar insuficiencia cardíaca, arritmias graves, o incluso muerte súbita. La miocardiopatía dilatada no isquémica, de la que se estima que tiene una prevalencia de alrededor de 1 caso por cada 500 personas, es la segunda causa más frecuente de insuficiencia cardiaca.

La definición de miocardiopatía dilatada no isquémica incluye diferentes patologías que pueden producir dilatación y disfunción contráctil del ventrículo izquierdo. Entre un 30% y un 50% de los casos tienen transmisión familiar. Según Di Marco, “cada vez sabemos más sobre las variantes genéticas que pueden ser responsables de este cuadro”. La miocardiopatía dilatada no isquémica puede aparecer también asociada a enfermedades neuromusculares, o bien puede ser consecuencia de la exposición a sustancias cardiotóxicas como ciertos medicamentos oncológicos o el alcohol. Asimismo, puede ser el resultado final de una miocarditis.

Hasta ahora no existía una metodología lo bastante fiable como para determinar qué sujetos con miocardiopatía dilatada no isquémica tenían un riesgo más alto de sufrir arritmias potencialmente letales o muerte súbita. Ello había comportado la imposibilidad de obtener resultados concluyentes en varios ensayos centrados en el uso preventivo de desfibriladores implantables en estas personas, de ahí que hubiera quedado un amplio margen de incertidumbre a la hora de precisar qué pacientes eran candidatos a acoger en su organismo un desfibrilador profiláctico.

Un desfibrilador automático implantable (DAI) es un dispositivo que detecta de forma instantánea la ocurrencia de arritmias ventriculares potencialmente mortales y las trata devolviendo el paciente a su ritmo cardiaco normal. Tradicionalmente, los DAI siguen las mismas técnicas utilizadas para los marcapasos: el dispositivo se coloca por debajo de la piel bajo la clavícula y los cables se introducen por el sistema venoso hasta llegar al corazón. En los últimos años también se ha desarrollado un DAI enteramente subcutáneo, cuyo dispositivo se coloca debajo de la piel, en concreto bajo la axila, y el cable se implanta también debajo de la piel, por delante del esternón. “Se entiende por implantación de un DAI de forma profiláctica cuando se realiza la implantación antes de que el paciente haya tenido alguna arritmia ventricular grave, justamente para protegerle de arritmias con desenlace potencialmente letal. Para que esta estrategia sea efectiva y eficiente, es fundamental identificar a los pacientes con alto riesgo de tener arritmias ventriculares graves”, precisa el galeno.

Fracción de eyección del ventrículo izquierdo y realce tardío de gadolinio
El nuevo algoritmo, creado para mejorar la estratificación del riesgo de arritmias graves y de muerte súbita, podría despejar definitivamente el camino y, de este modo, facilitar la elección adecuada de los candidatos a recibir este tipo de implantes. Mediante la combinación de dos sencillos parámetros obtenidos por resonancia magnética cardíaca –la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y el realce tardío de gadolinio–, se ha conseguido una herramienta de fácil aplicación clínica que permite identificar el peligro existente de una forma mucho más precisa que la estrategia en uso hasta ahora.

La fracción de eyección es el parámetro más utilizado para reflejar la función contráctil del ventrículo izquierdo. Se obtiene partiendo el volumen del ventrículo izquierdo al final de la contracción (volumen tele-sistólico) por el volumen antes de iniciar a contraerse (volumen tele-diastólico). La fracción de eyección se expresa en porcentaje y habitualmente se considera normal un valor >55%. El realce tardío de gadolinio es una técnica de resonancia magnética cardiaca que permite identificar cicatrices en el músculo cardiaco. “Estas zonas de cicatriz, o fibrosis, pueden promover la ocurrencia de arritmias ventriculares graves”, concreta el Dr. Di Marco.

3 grandes categorías de riesgo
La capacidad predictora del algoritmo se basa en la combinación de 3 niveles de fracción de eyección (≤20%, 21%-35%, >35%) con la presencia/ausencia de realce tardío de gadolinio. Con ello se obtienen 6 grupos con riesgo progresivamente mayor de arritmias ventriculares. Para simplificar, se agrupan esos 6 grupos en 3 categorías de riesgo:

1) Riesgo bajo: pacientes sin realce tardío de gadolinio y con fracción de eyección >20%.
2) Riesgo intermedio: pacientes sin realce tardío de gadolinio y con fracción de eyección ≤20%; pacientes con realce tardío de gadolinio y fracción de eyección >35%.
3) Riesgo alto: pacientes con realce tardío de gadolinio y fracción de eyección ≤35%

El algoritmo ha sido desarrollado en una cohorte de 1.165 pacientes del Hospital Universitario de Bellvitge y el North West Heart Center de Manchester, con un seguimiento medio de 36 meses. Gracias a esta nueva herramienta, se podrá guiar de forma más precisa la indicación de un desfibrilador implantable en aquellos pacientes que tengan realmente un alto riesgo de muerte súbita, lo que posibilitará salvar más vidas y aumentar la relación coste-beneficio de esta terapia.

Artículo de referencia:
Di Marco A, Frances Brown P, Bradley J, Nucifora G, Claver E, De Frutos F, et al. Improved Risk Stratification for Ventricular Arrhythmias and Sudden Death in Patients With Nonischemic Dilated Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2021;77(23):2890-2905.