Redacción Farmacosalud.com

A la hora de realizar el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), “es muy importante que se confirme el infiltrado radiológico parenquimatoso en la radiografía de tórax… no es suficiente con la auscultación de crepitantes, ya que estos crepitantes pueden ser debidos a otras patologías no necesariamente infecciosas”, destacó el Dr. De la Rosa. neumólogo del Hospital de Sant Pau (Barcelona) y coordinador del Área de Tuberculosis, Infecciones y Bronquiectasias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). De la Rosa participó como ponente en un webinar formativo titulado ‘Las 6 preguntas prácticas sobre… INFECCIONES RESPIRATORIAS, HOY para Atención Primaria’, sesión que contó también con la presencia del Dr. Luis Máiz, neumólogo del Hospital Ramón y Cajal (Madrid). El webinar, patrocinado por Pfizer, fue moderado por el Dr. Vicente Plaza, director de la Cátedra INSPIRA-UAB (Barcelona).

1. Diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad
Para realizar el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), hay que partir de una sospecha clínica y obtener después la confirmación radiológica. “Es muy importante que se confirme el infiltrado radiológico parenquimatoso en la radiografía de tórax… no es suficiente con la auscultación de crepitantes, ya que estos crepitantes pueden ser debidos a otras patologías no necesariamente infecciosas”, explicó el Dr. De la Rosa.

El proceso diagnóstico de la NAC debe desarrollarse lo más rápidamente posible, ya que la instauración del tratamiento precoz (< 4 h) puede reducir complicaciones e incluso reducir la mortalidad. A modo de exploraciones complementarias, en el ámbito de Atención Primaria se puede solicitar una analítica sanguínea que incluya un hemograma, determinación de urea y proteína C reactiva. A nivel hospitalario y en Unidad de Críticos se llevan a cabo otro tipo de exploraciones (analítica con procalcitonina, cultivos, broncoscopia…)

El establecimiento de la gravedad del cuadro puede ayudar a decidir qué escalón sanitario debe ocuparse de aplicar el tratamiento correspondiente, que básicamente es antibiótico:

2. Características e indicación de la vacunación antineumocócica
Fundamentalmente, existen dos tipos de vacuna antineumocócica:

a) La vacuna polisacárida (VNP23). Tiene una eficacia “de tan sólo el 28%” a la hora de prevenir el ingreso en UCI (Unidad de Cuidados Intensivos) y “la mortalidad en pacientes sobre todo mayores”, detalló el experto. Su principal limitación está asociada al denominado ‘fenómeno de agotamiento inmunológico’, de tal manera que a los 5 años de administrar la primera dosis “hay que revacunar al paciente porque los niveles de anticuerpos van disminuyendo progresivamente -remarcó el Dr. De la Rosa-. Y se sabe también que las sucesivas dosis que se van administrando ya no llegan a un pico de anticuerpos suficiente como para conferir una protección frente a la infección. Encima -prosiguió-, es muy poco inmunógena y efectiva precisamente en los momentos en los que hay más riesgo de enfermedad invasiva (menores de 2 años y mayores de 75 años). Además, tiene poca efectividad a la hora de prevenir la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en pacientes con enfermedades crónicas, y la neumonía no bacteriémica. Tampoco previene la colonización ni la infección de las mucosas”.

b) La vacuna conjugada (VNC13):

En cuanto a las indicaciones de la vacuna antineumocócica:

• Habría que inmunizar a pacientes inmunodeprimidos, con fístulas LCR (fístula de líquido cefalorraquídeo), con implantes cocleares, y con asplenia anatómica o funcional.

En pacientes no vacunados previamente, en el apartado de inmunodeprimidos se aconseja administrar también el preparado polisacárido para aumentar la cobertura de serotipos. Primero se usa la conjugada, y al menos 2 meses o 1 año después, se da la VNP23.

En los previamente vacunados con VNP23, si ya ha pasado más de un año, administrar también la VNC13. Incluso si han pasado más de 5 años desde la administración de la vacuna polisacárida, se puede revacunar con la polisacárida.

• Asimismo, habría que vacunar a sujetos inmunocompetentes con otras afecciones (EPOC, asma grave…) e inmunocompetentes sin otras dolencias pero que presentan factores de riesgo (tabaquismo, por ejemplo). En todo este grupo de pacientes, en general se recomienda administrar la vacuna conjugada trece-valente VNC13.

“Cada vez con mayor frecuencia, lo que recomendamos es la vacunación con la vacuna conjugada”, que es “más inmunógena y no requiere revacunación”, afirmó el neumólogo. “Los pacientes con inmunodepresión o con grandes factores de riesgo se deberían vacunar con ambas vacunas, iniciando siempre con la conjugada”, añadió.

3. Indicaciones de tratamiento antibiótico en las bronquiectasias
Cuando se realiza el abordaje de una primoinfección bronquial, hay que tener en cuenta qué microorganismo se quiere tratar. Hay que administrar siempre una terapia si la primoinfección está asociada a Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) y afecta a un paciente con bronquiectasia. Para el resto de microorganismos potencialmente patógenos (MPP), se puede individualizar el tratamiento. Frente a P. aeruginosa, el antibiótico oral “más efectivo” es ciprofloxacino 750 mg cada 12 horas y durante 3 semanas, salvo en pacientes con bronquiectasias muy graves o inmunodeprimidos o con alergia al ciprofloxacino, a quienes se les podría dar antibiótico inhalado o antibiótico endovenoso, precisó el Dr. De la Rosa.

Tras este abordaje terapéutico, hay que llevar a cabo un seguimiento microbiológico mediante cultivos de esputo al menos durante 1 año. Frente a otros MPP, se recomienda tratar según antibiograma y al menos durante 2 semanas.

Con respecto a la infección bronquial crónica (IBC), se aconseja proceder con tratamiento antibiótico prolongado ante una IBC por P. aeruginosa y por otros microorganismos si hay una mala evolución clínica (exacerbaciones…) “Y como lo más efectivo y lo que menos efectos secundarios produce a nivel sistémico son los antibióticos inhalados”, lo que se recomienda es el uso de antibióticos inhalados sobre todo en presencia de P. aeruginosa, “aunque también se puede plantear” su aplicación frente al resto de microorganismos, comentó el especialista.

Se recomienda la utilización crónica de macrólidos en pacientes estables pero que hayan presentado dos o más agudizaciones en el año previo a pesar de estar correctamente tratados. Se aconseja recurrir a azitromicina 500 mg al día, 3 días por semana. Hay que reevaluar su eficacia cada 6 meses.

En cuanto a las agudizaciones, si bien hay que intentar saber si existen precedentes de primoinfección o IBC y en base a qué patógenos, “lo ideal sería pedir un cultivo de esputo antes de iniciar el tratamiento antibiótico”, manifestó el Dr. De la Rosa:

Si se quiere seguir toda la intervención del Dr. De la Rosa, acceder al video de la sesión: