Dra. María Dolores Rodrigo Royo / Redacción Farmacosalud.com

-Año 2014, Año Mundial del Dolor Orofacial. La SED ha vuelto a incidir en que las Unidades del Dolor de los hospitales deberían ser un centro de referencia en esta patología. ¿Se van obteniendo logros en este sentido?
Los logros en cuanto al reconocimiento de la importancia que tiene el tratamiento especializado del dolor son siempre mucho más lentos de lo que todos desearíamos. En lo que se refiere al dolor crónico, conocemos, desde hace varios años, lo necesario que resulta un tratamiento especializado del dolor, sabemos que de esta forma se evita el sufrimiento a los pacientes que lo padecen y, también, de este modo, se evitan enormes pérdidas económicas a la sociedad. Por ejemplo, en el año 2006 se realiza un estudio en Europa (aquí está incluida España) y se lleva a cabo una encuesta en 45.000 pacientes, de los que 5.000 refieren dolor crónico; de estos, 1 de cada 5 tienen dolor con EVA superior a 5, es decir, de moderado a intenso, y la duración del dolor es superior a 6 meses y, sin embargo, llama la atención que sólo un 2% es tratado por un especialista en dolor.

Resulta llamativa esta baja proporción de pacientes con dolor crónico de moderado a intenso que recibe un tratamiento especializado, cuando además ya se ha demostrado, con diferentes estudios, el mayor beneficio que se consigue con el tratamiento especializado frente al que se logra con el tratamiento no especializado.

Estudios de coste/efectividad
'Turk 2002, Clin.J.Pain'.
'Eficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a metaanalytic review. Pain 49, 1992'.

El valor estimado del gasto del tratamiento incorrecto del dolor en España es de 20.000 millones de euros anuales. Sabemos por lo tanto que el tratamiento especializado es la:

“Opción óptima para el tratamiento del paciente con dolor crónico. El tratamiento multidisciplinar del dolor debe considerarse como algo beneficioso no sólo para el paciente sino para toda la sociedad.”

En este sentido, el dolor orofacial es un tipo de dolor crónico en el que los tratamientos especializados que puede llevar a cabo una Unidad del Dolor son muy importantes. Por ejemplo: infiltración intraarticular temporomandibular, bloqueos nerviosos, aplicación de capsaicina tópica, estimulación occipital…

-Más de dos tercios de los pacientes que acuden al maxilofacial, otorrinolaringólogo u oftalmólogo sufren dolor orofacial. ¿Qué afecciones en concreto se asocian a ese tipo de dolor y cuáles son las que se consultan de forma más habitual?
El Dolor Orofacial hace referencia al dolor que está localizado en la zona de cavidad oral y de la cara. Corresponde a síndromes dolorosos localizados en la cavidad oral y sus anexos en la región facial. El dolor en esta zona es algo bastante común, y muchas veces difícil de tratar, porque son muchas las causas que lo pueden ocasionar y realmente en muchas ocasiones lo difícil es poderlas detectar. Lo más importante es llegar a conocer la causa que está ocasionando el dolor, saber cuáles son las estructuras que están implicadas en ese dolor. Por un lado, conocer dónde reside el problema: a nivel muscular, articular, fascias, mucosa, piezas dentarias, nervios, senos, maxilar… y por otro lado, conocer la causa que la ha ocasionado, es decir, la etiología.

La prevalencia del dolor orofacial en la población general se estima entre un 1 a un 55%. Esta patología tiene un alto impacto en la salud pública, debido a la incapacidad laboral que provoca y los múltiples y variados recursos médicos necesarios para su manejo. Debido a que en la mayoría de los casos la etiología es multifactorial, su diagnóstico y tratamiento es de alta complejidad.

Por otro lado, y como causa de dolor en la zona de la cara, resulta interesante conocer algunos tipos de cefalea que se manifiestan con dolor en la zona de la cara. La Cefalea se define como dolor o sensación desagradable en la región de la cúpula craneal o en su derredor. La cefalea es un síntoma tan frecuente que afecta al 93% de los hombres y 99% de las mujeres por lo menos una vez en la vida. Es motivo del 4% de las consultas médicas. De todas las cefaleas, la migraña es la más importante por su frecuencia e intensidad. Los estudios epidemiológicos estiman que, en EEUU, la migraña tiene una frecuencia de hasta el 18% de las mujeres y 6% de los varones. El 33% sufren discapacidad acentuada o necesitan reposo en cama durante la crisis. En el año 2004 la International Headache Society introdujo dentro de las complicaciones de la migraña el término de migraña crónica (migraña transformada). Hace referencia a la cefalea de tipo migrañoso que tiene una duración de 15 o más días por mes, durante más de 3 meses. Estos casos entran dentro del grupo de la cefalea crónica diaria o casi diaria (CDD). La cefalea crónica diaria o casi diaria constituye un grupo heterogéneo de cefaleas cuyo rasgo común es la cronicidad.

Otra causa de dolor cefálico es La Neuralgia Occipital: se corresponde con el dolor cefálico que tiene su origen en una alteración o disfunción en raíces espinales cervicales altas (C1-C2-C3). El dolor se extiende a calota, cuello u hombros, tiene carácter neuropático y/o mecánico y ocasiona limitación de la movilidad cervical. Aparecen puntos gatillo cervicales y mejora escasamente con el reposo y los AINEs. Otros síntomas acompañantes son inestabilidad, visión borrosa, náuseas, vómitos, foto y fonofobia o sensación de hinchazón homolateral, especialmente periocular. Se alivia con el bloqueo anestésico de los nervios occipitales. Las causas que pueden dar lugar a alteración o disfunción en estos nervios espinales son múltiples: artrosis, artritis inflamatorias, microtraumatismos, sobrecargas de articulaciones y partes blandas articulares, traumatismos (latigazo cervical, quiropraxis..), anomalías de la unión craneocervical (luxación de odontoides, sinartrosis..), discopatías (raras a este nivel cervical), lesiones medulares, radiculares o periféricas (estructurales, infecciosas..), y en otros casos el origen no se conoce.

Otra condición resposable de dolor en la zona de la cara es la Neuralgia del Trigémino. Es un trastorno neuropático del nervio trigémino que provoca episodios de dolor intenso en los ojos, labios, nariz, cuero cabelludo, frente y mandíbula. Es de tipo lancinante o punzante, severo, generalmente unilateral y recurrente (episodios de breve duración e inicio brusco). El dolor puede presentarse de forma espontánea, es habitual la presencia de zonas gatillo en las que se provoca el dolor al tocar, por cambios de temperatura, al masticar, hablar, comer, sonreír o bostezar.

Se considera que la neuralgia del trigémino está entre las afecciones más dolorosas y fue denominada como la enfermedad del suicidio, debido al gran número de personas que se quitaban la vida antes de que se descubrieran tratamientos eficaces. Tiene una incidencia alta, una de cada 15.000 a 20.000 personas, aunque las cifras podrían ser todavía mayores debido a que son frecuentes los diagnósticos incorrectos. Se suele desarrollar tras la edad de 40 años, aunque ha habido casos de pacientes de solo tres años de edad. El nervio trigémino es el par craneal que suministra inervación sensitiva a la cara y la cavidad oral. Inerva la duramadre de las fosas craneales anterior y media. Inerva también los músculos de la masticación. Las causas son diferentes daños o interferencias en el quinto par craneal (el trigémino). Desde su punto de partida en la base craneal, este nervio se divide en tres ramas. Si se comprime en algún punto de su recorrido y se daña su envoltura, se descargará espontáneamente. Esta descarga provoca los ataques de dolor intenso. En la mayoría de los casos, la causa es un contacto patológico entre el nervio y un vaso (arteria o vena); es la forma más frecuente de la neuralgia del trigémino, la llamada neuralgia del trigémino clásica. En algunos casos, resulta muy difícil distinguir un dolor facial idiopático de una neuralgia del trigémino.

También en la cefalea en racimos se dan ataques de dolor seguidos por un intervalo sin dolor. Al contrario de lo que sucede en la neuralgia del trigémino, en la cefalea en racimos el dolor se presenta generalmente por la noche y se limita al ojo, mientras que en la neuralgia del trigémino afecta a toda la frente y al ojo. Otros posibles motivos de un dolor facial son enfermedades de los ojos, de las fosas nasales y de los dientes. Para descartarlos de forma segura, puede ser necesario un examen otorrinolaringológico o dental antes de considerar una enfermedad del nervio trigémino. También enfermedades artríticas de la articulación maxilar (el denominado síndrome de Costen) e incluso tensiones musculares de la musculatura del cuello pueden provocar dolores faciales.

-El síndrome de ardor bucal (SAB), también conocido como glosodinia, glosopirosis, disestesia oral o estomatodinia es un dolor o molestia de la mucosa oral crónico: ¿Cuáles son sus características clínicas?
La glosodinia es una sensación de dolor como ardor y quemazón en la cavidad oral. Habitualmente el paciente lo cuenta como una sensación persistente de quemazón; sin embargo, en la exploración visual de la mucosa no se observan anomalías. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor la define como una «entidad nosológica caracterizada por el incesante ardor oral o dolor similar en ausencia de cambios detectables en las mucosas», y el Subcomité de Clasificación de Cefaleas de la International Headache Society lo define como una «sensación de ardor intrabucal sin aparentes causas de origen médico u odontológico» con el nombre de «síndrome de la boca quemante» en el epígrafe. El dolor puede limitarse a la lengua o asociarse a otros síntomas, como sequedad subjetiva de la boca parestesias y alteraciones del gusto. Al describirlo, el paciente refiere dolores o molestias que van alternando entre lengua, paladar, encías o labios y que asocian con:
-quemazón
-lengua reseca o entumecida, picor, hormigueo
-encías doloridas e hipersensibles
-paladar abrasado/abrasivo, de lija
-labios cortados
-sabor metálico

-¿Cómo se trata este síndrome de ardor bucal?
Un buen manejo obliga a confirmar que la quemazón no es consecuencia de algún otro factor local. Si estos quedan descartados, los tratamientos que se proponen son:
-clonazepam
-paroxetina combinada con terapia cognitivo-conductual
-hidratantes y lubricantes tópicos (bucalsone plus, aftex)
-aplicación de láser con diodo de energía de bajo nivel
-ácido alfalipoico (alasod)
-gabapentina
-pregabalina
-capsaicina, o lisozima-lactoperoxidasa
-terapia cognitivo-conductual
-acupuntura
-eliminar el compromiso articular temporomandibular.

Además las recomendaciones para aliviar la sensación son:
-Beber abundante cantidad de líquido.
-Chupar hielo triturado.
-Evitar las comidas calientes y picantes.
-Evitar los enjuagues bucales que contienen alcohol.
-Cambiar a una marca diferente de dentífrico.
-Evitar los alimentos y las bebidas altos en ácido, por ejemplo, frutas cítricas, gaseosas y café.

-¿Se dan muchas bajas laborales o pérdida de productividad a causa de este tipo de dolor?
Las tasas de prevalencia informadas para la población general varían entre el 0,7% y el 15%. Muchos de estos pacientes presentan síntomas de ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad. No obstante, los datos epidemiológicos sobre el síndrome de ardor bucal (SAB) son generalmente escasos, debido en parte a la falta de cumplimiento estricto de los criterios de diagnóstico. El SAB afecta principalmente a mujeres y su prevalencia aumenta con la edad y después de la menopausia. La causa del síndrome de ardor bucal es desconocida, aunque se han sugerido una gran variedad de factores. Desafortunadamente, la mayoría de los estudios son pequeños, no controlados, difíciles de reproducir y con medidas de resultado no estandarizadas. Los factores de riesgo y los pacientes de alto riesgo no se han identificado, aunque al parecer las mujeres postmenopáusicas presentan el mayor riesgo. La historia natural del síndrome de ardor bucal no se ha definido con claridad y no hay informes de estudios de cohortes longitudinales. Hay pruebas anecdóticas de remisión espontánea, al menos parcial, en aproximadamente la mitad de estos pacientes en el transcurso de seis a siete años.

-La migraña crónica y el dolor orofacial crónico están asociados a una mayor incidencia en trastornos psiquiátricos como ansiedad, depresión y trastorno bipolar. ¿Cómo se interrelacionan esas molestias físicas con patologías más propias de la esfera psíquica?
Muchos de estos pacientes presentan síntomas de ansiedad, depresión y trastornos de la personalidad. Es comorbilidad que, como en otros tipos de dolor crónico, aparece asociada al dolor orofacial y/o cefálico.

-¿Qué avances terapéuticos destacaría en la esfera del dolor orofacial?
Pensamos que los avances terapéuticos pueden venir de la mano de la gran producción farmacológica, en cuanto a analgésicos, neuromoduladores, fármacos de acción local, etc que se han comercializado en los últimos años y en las técnicas más o menos invasivas que se han desarrollado y que son las que, específicamente, pueden aportar las Unidades del Dolor (boqueos, viscosuplementación articular, estimulación eléctrica occipital).