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Especialidades / Enfermedades del siglo XXI / Psiquiatría

Fecha de publicación: 5 diciembre, 2014 / Fecha de Modificación: 29 enero, 2015

LA ESQUIZOFRENIA: Una gran desconocida

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Redacción farmacosalud.com

Introducción

En los últimos años ha aumentado tanto el cuidado como los resultados obtenidos en el tratamiento terapéutico y rehabilitador de las personas con esquizofrenia, pero todavía hace falta seguir trabajando para ayudar a un número cada vez mayor de pacientes a conseguir una vida normalizada y autónoma.

A pesar de los recientes logros, muchas personas que sufren esquizofrenia corren todavía el riesgo de:

- Aislamiento social
- Desempleo
- No tener un hogar o encontrarse recluidos
- Una pobre calidad de vida
- Una muerte prematura y suicidio
- Sufrir prejuicios y discriminación en todos los ámbitos de su vida.

Estos son retos para la sociedad en su conjunto, no solo para las personas con esquizofrenia y sus cuidadores.

La esquizofrenia supone además una gran carga para las familias, los amigos y la sociedad, así como costes económicos a causa de la atención ambulatoria y hospitalaria, las terapias recomendadas, las hospitalizaciones así como por la disminución de la capacidad de trabajar tanto de los pacientes como de sus cuidadores, entre otros motivos.

Definición

La esquizofrenia es una enfermedad mental grave que se caracteriza por alterar el pensamiento, las emociones y el comportamiento de las personas que la padecen. Esto supone que no pueden pensar con claridad, manejar sus emociones, tomar decisiones, relacionarse con los demás e identificar qué es real especialmente cuando sufren un episodio psicótico.

Por lo general, la esquizofrenia es una enfermedad crónica, que varía a lo largo del tiempo y que es difícil de diagnosticar y tratar debido a la variabilidad en sus síntomas, evolución y pronóstico.

Además, conlleva un gran impacto en el bienestar físico y mental del paciente, así como en sus familias y cuidadores. Más, cuando hoy por hoy, sigue siendo una enfermedad estigmatizada y no comprendida por la sociedad.

Prevalencia

La esquizofrenia afecta aproximadamente al 1% de la población adulta de Europa y Estados Unidos y aproximadamente a 24 millones de personas en todo el mundo. En Europa se calcula que 4,4 millones están diagnosticadas de los cuales 400.000 son españoles.

Videosensaciones.mov7El comienzo de los síntomas ocurre generalmente al final de la adolescencia o en adultos jóvenes. La edad media de un primer episodio es de aproximadamente 21 años en los hombres y 27 años en las mujeres, teniendo la enfermedad la misma prevalencia en ambos géneros.

Además, se asocia a una mortalidad significativamente alta, ya que muere prematuramente entre 2 y 2,5 veces más que la población general. Ello se debe frecuentemente a padecer enfermedades asociadas como las cardiovasculares, las metabólicas e infecciosas.

La esquizofrenia conlleva además importantes costes sociales y económicos, afectando tanto a los propios pacientes como a los cuidadores y a la sociedad en general. En cuanto a los pacientes, según la Organización Mundial de la Salud, la esquizofrenia es la tercera causa de discapacidad entre la población de 15 a 44 años de edad en todo el mundo.

Videosensaciones.mov1Con respecto a los cuidadores, el cuidado del paciente con esquizofrenia supone de 6 a 9 horas diarias para las personas que los cuidan, generalmente mujeres, lo que conlleva también efectos negativos en su vida laboral, social y familiar, cuando no la aparición de problemas de salud mental para los propios cuidadores.

Para la sociedad en general, supone un impacto económico, incluyendo los costes directos así como los indirectos. Los costes directos corresponden a la atención hospitalaria y ambulatoria, el cuidado a largo plazo del paciente y los costes asociados a la medicación.  Se estiman que entre el 30 y el 35% del total de costes de la esquizofrenia se debe a los directos. Habitualmente los ingresos hospitalarios son los que representan una mayor proporción de la carga económica y en los trastornos mentales graves, es superior a cualquier otro coste. Por ello, aquellos tratamientos que contribuyan a reducir hospitalizaciones a través de evitar nuevos episodios y mantener el paciente estabilizado son los que más beneficios aportan al sistema, al paciente y a la sociedad en general.

Los costes indirectos se derivan de las incapacidades laborales y las bajas frecuentes. A veces además algún familiar hace de cuidadores y tiene que dejar de trabajar. Estos costes indirectos son variables pero pueden llegar a superar los dos tercios de los costes totales de la enfermedad.

Origen de la esquizofrenia

A día de hoy se desconoce la causa que provoca que una persona padezca esquizofrenia.

Hay múltiples factores que podrían influir en su aparición tales como:

a) Factores genéticos: es mayor el riesgo de padecer esquizofrenia cuando algún miembro de la familia ha sufrido previamente esta enfermedad.

b) Factores biológicos: el desequilibrio en ciertas sustancias químicas que actúan en el cerebro como neurotransmisoras (como la dopamina y la serotonina) provocaría una menor conectividad en el mismo afectando a la forma que la persona reacciona ante los estímulos.

c) Factores ambientales: las investigaciones se están centrando en estudiar diferentes aspectos, desde los factores de estrés en la adolescencia, el consumo de cannabis, las infecciones virales a los trastornos del sistema inmune, entre otros.

Síntomas y diagnóstico

La esquizofrenia no se manifiesta por igual en todas las personas, pero en líneas generales presentan una serie de signos y síntomas clínicos que se clasifican en tres grandes grupos: positivos, negativos y cognitivos.

Los síntomas positivos, que suelen darse durante los episodios psicóticos, incluyen: alucinaciones, delirios y pensamientos o  conductas desorganizadas.

dolor esq

Alucinaciones: 
  • La alucinación más frecuente es la auditiva (se da en más del 70% de los pacientes) y se manifiesta normalmente en forma de voces, aunque en ocasiones puede presentarse como música o sonido. Las “voces” son distintas a las del paciente; suelen ser amenazadoras, acusadoras y degradantes; y provocan que el paciente hable o murmure en alto al responderlas.
  • La alucinación visual es menos habitual, aunque la sufren un 55% de los pacientes con esquizofrenia. Estas alucinaciones abarcan desde destellos de luz hasta personas o animales que no existen realmente.
  • Una minoría de pacientes sufre alucinaciones táctiles (sensación de ser tocado, quemado o cortado) y gustativas/olfativas (perciben sabores y olores desagradables).

 

Delirios
  • El delirio persecutorio es la forma más común que sufren las personas con esquizofrenia, quienes piensan que están siendo acosados o van a ser dañados por una o varias personas.
  • Otra forma característica de delirio en esta patología es el excéntrico, por el que los pacientes viven experiencias que son inverosímiles para los demás, como que los extraterrestres controlen sus movimientos.
  • El delirio referencial está presente en aquellas personas que piensan que se están hablando de ellas por señales, comentarios y gestos de su entorno que creen adivinar.
  • Otros tipos son: nihilista (un gran desastre va a ocurrir), somático (su salud es anormal) o de grandeza (tienen habilidades excepcionales o de riqueza).

Pensamiento Desorganizado
  • Pasa de un tema a otro dentro de la misma conversación, incluso de la misma frase.
  • El discurso está tan desorganizado que es muy difícil comprenderlo.
  • Responde a las preguntas con contenido que nada tiene que ver.
  • Incluso muestra emociones que son contradictorias con lo que dice.

 

Conducta Desorganizada
  • Muestra cada vez menos interacción social con los amigos y la familia.
  • Su comportamiento es anómalo, pueden por ejemplo vestirse de un modo inadecuado al momento o no ir aseados. O tienen conductas inadecuadas, como gritar obscenidades.

 

Conducta Catatónica
  • Presentan movimientos anómalos, como mecerse hacia atrás y hacia delante de una manera repetitiva, o mostrar gestos raros, como muecas.
  • Pueden también permanecer inmóviles y no responder, a pesar de ser plenamente conscientes.

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Los síntomas negativos que muestra la persona con esquizofrenia son apatía, escasez de habla, embotamiento, incongruencia de las emociones y que no responden a una depresión. Todos ellos reflejan una pérdida de las funciones normales.

Embotamiento afectivo
  •  -Hay una menor expresión de las emociones: menos gestos de la cara, el contacto visual, movimientos de las manos, énfasis en el discurso.

Pobreza de habla

  •  -El discurso cada vez contiene menos información. Por ejemplo, responder con monosílabos.
  •  -Hay una restricción del habla espontánea.

Abulia

  •  -Cada vez presentan menos iniciativa propia.
  •  -Se muestran indiferentes hacia las cuestiones importantes.

Anhedonia

  •  -Experimentan menos placer con los estímulos positivos.
  •  -Ya no disfrutan con las actividades que antes lo hacían.

Conducta asocial

  •  -No muestran interés por relacionarse con amigos o compañeros de trabajo.

Videosensaciones.mov16Los síntomas de deterioro cognitivo son cada vez más valorados como un componente esencial en la esquizofrenia. Estos síntomas van desde la falta de atención y concentración en una tarea hasta la dificultad para recordar acontecimientos pasados. También es común que presenten problemas con la memoria inmediata, como repetir una serie de dígitos. Por último, les cuesta hacer y ejecutar planes (función ejecutiva).

Hay otros síntomas que pueden darse en la persona con esquizofrenia como la depresión por la conciencia de padecer esta enfermedad o, al contrario, hay pacientes que no consideran que estén enfermos o que después de un episodio, no tienen porque volver a tener más. La falta de conciencia de enfermedad (habitualmente llamado “insight”) suele asociarse a una falta de cumplimiento terapéutico y, por tanto, a una peor evolución y una mayor recurrencia.

Según los síntomas que más predominen en la persona con esquizofrenia, suele diagnosticarse el subtipo que sufre el paciente, una vez además excluidos otros trastornos médicos y psiquiátricos, ya que muchos síntomas pueden ser comunes entre varias enfermedades.

Un diagnóstico temprano, acompañado de un tratamiento, puede evitar que la enfermedad evolucione hacia un estadio de mayor gravedad, ya que los retrasos en el diagnóstico y tratamiento suponen una pérdida progresiva de las capacidades del paciente.

Etapas de la esquizofrenia

Videosensaciones.mov19La evolución de la esquizofrenia está científicamente clasificada en cuatro etapas: premórbida, prodrómica, progresiva y residual.

-La etapa premórbida es una fase sin síntomas, aunque a veces se observan rasgos leves (a menudo en la infancia) que indicarían señales, por ejemplo, ser un menor retraído o agresivo.

-La etapa prodrómica es un paso más hacia la irrupción clara de la esquizofrenia, con una mayor presencia de síntomas durante la adolescencia y la edad adulta temprana. Poco a poco aparecen cambios de comportamiento sutiles junto con la aparición de síntomas negativos.

-La etapa progresiva es también conocida como la fase psicótica o inicio del primer episódico psicótico de esquizofrenia. Suele producirse normalmente  al inicio de la etapa adulta. Aparecen los síntomas positivos de la enfermedad que hacen necesarias la intervención médica y la prescripción de tratamiento u hospitalización.

-La etapa residual es una fase estable en la que la enfermedad está normalmente en remisión ya que el objetivo del tratamiento es mantener el control de los síntomas que se han desencadenado en la etapa anterior, evitando recaídas.

Tratamiento farmacológico y rehabilitador

Videosensaciones.mov82La esquizofrenia es una enfermedad que requiere una atención multidisciplinar, la cual incluye principalmente una combinación de tratamiento médico y programas de rehabilitación, con el fin de recuperar en lo máximo posible su vida afectiva, social y productiva.

El tratamiento farmacológico actual se centra, por un lado, en tratar los episodios agudos de la esquizofrenia para lograr aliviar los síntomas con el fin de que el deterioro que conlleva el episodio sea el menor posible. Y, por otro, en tratar a largo plazo para prevenir las recaídas y reducir la gravedad de la enfermedad.

En la actualidad, existen dos grandes grupos de fármacos frente a la esquizofrenia:

a) Antipsicóticos típicos o convencionales:

  1. Son eficaces en el control de los síntomas “positivos” tales como las alucinaciones, delirios y los trastornos del pensamiento.
  2. No suelen mejorar los síntomas negativos.
  3. Se asocian a efectos adversos como vértigo, sensaciones de inquietud o nerviosismo, somnolencia, movimientos lentos, temblor, aumento de peso,…

b) Antipsicóticos atípicos o de segunda generación:

1. Actúan en el equilibrio de las sustancias químicas neurotransmisoras del cerebro.
2. Son eficaces como los típicos para el tratamiento de los síntomas positivos pero también son eficaces en el tratamiento de los síntomas negativos.
3. Tienen un perfil de seguridad mejorado en comparación con los antipsicóticos típicos.

Videosensaciones.mov87Los fármacos antipsicóticos son efectivos en el tratamiento de los episodios agudos y en la mejoría de los síntomas de la esquizofrenia en el 85% de los pacientes, además los tratamientos de mantenimiento permiten reducir el riesgo de recaídas en un 60%.

Los tratamientos, tanto típicos como atípicos, son prescritos para ser tomados por vía oral. Pero también existen formas inyectables de liberación prolongada (ILP), es decir, mediante una sola inyección intramuscular profunda se va liberando gradualmente el antipsicótico en el organismo. Se recomienda esta formulación como una opción de tratamiento de mantenimiento especialmente para los pacientes con problemas de adherencia.

Además del tratamiento farmacológico, las personas con esquizofrenia necesitan seguir un programa de rehabilitación que les ayude a recobrar la confianza y capacidad necesaria para afrontar su enfermedad. Este programa puede estar compuesto por distintos tipos de terapias:

a) Psicoterapia individual

b) Terapia de grupo

c) Terapia familiar

d) Formación en habilidades psicosociales

e) Rehabilitación profesional

f) Terapias de arte

Con el cuidado y el apoyo adecuados, las personas afectadas con esquizofrenia pueden recuperarse y vivir una vida normalizada en la sociedad, hasta el 50% de ellos puede lograr resultados positivos.

Pronóstico de la enfermedad y recaídas

Videosensaciones.mov10El pronóstico de la esquizofrenia puede variar mucho de unas personas a otras incluso partiendo de un diagnóstico similar, pudiéndose dar desde un solo episodio de psicosis que no se repite nunca más hasta una psicosis grave crónica.

No obstante, la mayoría de los pacientes alcanza una estabilidad entre los 5 y los 10 años  después del inicio de los episodios psicóticos, sufriendo algunas recaídas junto con un deterioro clínico paulatino.

Cada recaída supone un empeoramiento en la situación del paciente, quien no recupera su funcionalidad anterior. Además, el deterioro conlleva a su vez que la persona pueda responder peor al tratamiento ya que su enfermedad ha progresado. Por otro lado, las recaídas suponen interrumpir los estudios o el trabajo, perder autonomía personal y generar una angustia para la familia. Además, las recaídas son la principal causa de hospitalización.

Una de las causas principales de las recaídas es la interrupción del tratamiento, incluso interrupciones cortas u olvidos de algunas de las tomas diarias. Generalmente este se produce por la falta de adherencia o incumplimiento al tratamiento que se sitúa entre el 50 y 60% de pacientes con esquizofrenia. Y, entre los pacientes que están sin tratamiento de mantenimiento, el 60-70% presenta una recaída dentro de un año y casi el 90% tiene una recaída dentro de los dos años.

Una de las razones de esta no adherencia es la falta de conciencia de enfermedad por parte del paciente. Como no se considera enfermo, no cree necesario seguir con el tratamiento farmacológico prescrito. La medicación diaria es fuente además de discusiones familiares (sino estoy enfermo, no tengo que tomar la pastilla) y también fuente de autoestigma y de estigma por los efectos secundarios que la medicación provoca como el aumento de peso (en algunos casos pueden engordar de 15 a 20 kgm en 6 meses), la somnolencia, los problemas de erección en hombres, retirada de la regla en mujeres y aumento del tamaño del pecho en hombres y mujeres. Por tanto, incrementar la adherencia al tratamiento es clave para evitar recaídas y preservar la funcionalidad y la recuperación del paciente con esquizofrenia. E igualmente, para lograr que el tratamiento sea eficaz,  se debe evaluar con el paciente su respuesta hacia el fármaco prescrito.

En este sentido, los pacientes con recaídas, según las pautas de tratamiento recomendadas en Estados Unidos, hacen más aconsejable el tratamiento ILP, es decir, mediante inyecciones de liberación prolongada de la medicación. Un tratamiento mensual bien tolerado, como los ILP, en vez de diario, es un elemento clave en la prevención de recaídas.

Tras un primer episodio el 20% de las personas con esquizofrenia sufre

 la primera recaída al año

La edad media de aparición de un primer episodio es aproximadamente 21 años en los hombres y 27 años en las mujeres[14]. Y desde entonces muchas de estas personas tendrán nuevos episodios. Y es que el porcentaje de recaídas después de un primer episodio de esquizofrenia es alto: casi un 20 % sufrirá un episodio- entendido como un empeoramiento de los síntomas psicopatológicos así como de una rehospitalización- al año y el 80% a los cinco años

Una vez que se ha manifestado la enfermedad, se observa una pérdida progresiva de funciones y capacidades de la persona con cada nuevo episodio que se produce”, añade la Dra. García Portilla. Además, según se van sucediendo los episodios y a causa del deterioro, la persona con esquizofrenia responde peor a los tratamientos y, por tanto, disminuyen su eficacia en el control de los síntomas.

A todos los implicados, nos interesa evitar las recaídas”, explica el Dr. Fernando Cañas, jefe de Psiquiatría del Hospital Dr. R. Lafora (Madrid). En este sentido, el Dr. Cañas explica que “la primera variable sobre la que podemos actuar es sobre el abandono del tratamiento y sus causas. Porque entre el 80 y el 85% de los pacientes, si no se trata adecuadamente, terminará recayendo”, lo que supone además un ingreso en el hospital.

¿Por qué se producen las recaídas?

Uno de los motivos del abandono es la falta de conciencia de enfermedad. Si el paciente no se siente enfermo, no tiene la necesidad de seguir su tratamiento. “No siente ni entiende que tenga que tomar dos pastillas al día, por ejemplo”, explica el Dr. Cañas, para quien aparecen como útiles las nuevas formulaciones de liberación prolongada de los tratamientos antipsicóticos (ILPs) “ya que es más fácil persuadirles de ponerse una inyección al mes” y además durante esos 30 días estar bajo la eficacia de una medicación.

Otra causa de abandono son los efectos secundarios que pueden provocar algunos tratamientos.

Ana Cabrera, directora de la Asociación Madrileña de Amigos y Familiares de personas con Esquizofrenia (AMAFE) lo ejemplifica. “Es frecuente engordar, que aparezcan otras enfermedades como la diabetes, el colesterol o tener problemas de erección. Es realmente muy duro para una persona que está en pleno apogeo de su vida, con 20, 25 o 30 años, verse el primer año con 15 kilos de más, con la posibilidad de que te haya aparecido diabetes o colesterol,  absolutamente apático, deprimido y con tu vida sexual y de pareja afectadas”.

Por tanto, para que un tratamiento sea eficaz debe evaluarse  la percepción del paciente ante el tratamiento prescrito, a su comodidad, a lograr que sea lo menos agresivo posible, lo cual mejora el cumplimiento y la eficacia, lo que es clave para evitar las recaídas y preservar la funcionalidad de la persona con esquizofrenia.

Referencias:

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  5. 5.Andreasen NC, Black DW. Introductory textbook of psychiatry. 4th Edition. © American Psychiatric Publishing. 2006.
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