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Consejos médicos / Consejos Dolor

Fecha de publicación: 21 septiembre, 2016 / Fecha de Modificación: 23 septiembre, 2016

Seis variables determinan de forma exacta el riesgo de sufrir Dolor Crónico Post-Quirúrgico

Según detalla el Dr. Montes Pérez, esos factores son: “tipo de intervención, edad, dolor previo en la zona de la intervención, dolor en otras zonas del cuerpo, y los componentes físico y mental del cuestionario de calidad de vida SF-12”

Redacción Farmacosalud.com

Otoño. Tiempo de postales cromáticas de bosques caducifolios. Tiempo de lluvia nostálgica tras el cristal. Tiempo de aroma a hierba y tierra mojadas… Tiempo de molestias corporales… “Los cambios extremos de temperatura producen alteraciones respiratorias y cardiovasculares, mientras que los cambios de presión atmosférica y de humedad están más relacionados con procesos de dolor”, asegura el doctor Antonio Montes Pérez, miembro de la Societat Catalana d’Anestesiologia i Terapèutica del Dolor (SCARTD) de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya [Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor -SCARTD- de la Academia de Ciencias Médicas de Cataluña]. De hecho, llega el otoño y hay personas que parece que tengan una especial tendencia a padecer más molestias corporales asociadas a los cambios de tiempo atmosférico/meteorológico. Estamos hablando de “ancianos, personas que tienen ansiedad y aquellas con enfermedades relacionadas con la actividad vascular (hipertensión arterial, diabetes…), y también las mujeres, de forma global”, subraya el doctor Montes Pérez.

Uno de los aspectos más complicados de los procesos corporales dolorosos -sea en otoño o no- es el denominado Dolor Crónico Post-Quirúrgico (DCPQ), que es el dolor que aparece tras una intervención quirúrgica y que se mantiene en el tiempo. Si bien se había postulado que “quizás el análisis de las diferencias genéticas entre individuos sería lo que permitiría conocer antes de la cirugía a los pacientes con un mayor riesgo para desarrollar DCPQ”, por ahora no se han podido “determinar diferencias genéticas clínicamente significativas” en relación a dicho riesgo, explica el doctor. Con todo, agrega, sí que se ha podido “establecer un score de riesgo para determinar de forma exacta el riesgo de un paciente determinado antes de la cirugía. Este score está formado por 6 variables: tipo de intervención, edad, dolor previo en la zona de la intervención, dolor en otras zonas del cuerpo, y los componentes físico y mental del cuestionario de calidad de vida SF-12”. El análisis de estos factores permite considerar posponer o evitar cirugías no imprescindibles, entre otras ventajas.

(Imagen modificada) Autor/a del original: Schumi4ever Fuente: Wikimedia Commons

(Imagen modificada) Autor/a del original: Schumi4ever
Fuente: Wikimedia Commons

-Cuando hay un cambio de tiempo y va a llover hay personas a las que, en función de sus características personales, les duelen los huesos, tienen dolor de cabeza, perciben molestias en cicatrices y en antiguas fracturas o bien se les agravan sus problemas reumáticos. ¿Todo ello se puede achacar a la humedad de la lluvia o a los cambios en la presión atmosférica?
Algunas investigaciones médicas han sido capaces de confirmar observaciones que están en el acervo popular, en el sentido que determinadas patologías (cefaleas, dolores articulares, ataques de pánico…) están relacionadas con cambios de la presión atmosférica, temperatura y humedad, sobre todo si éstos ocurren de forma brusca. Síntomas que muchas veces mejoran, simplemente cuando comienza a llover. Además, estas observaciones parecen demostrar que los cambios extremos de temperatura producen alteraciones respiratorias y cardiovasculares, mientras que los cambios de presión atmosférica y de humedad están más relacionados con procesos de dolor. Ahora sabemos, por tanto, que muchas creencias populares tienen base científica.

-¿Existe algún perfil de paciente al que las molestias asociadas al tiempo atmosférico/meteorológico les cause mayor dolor que al resto?
Efectivamente, parecen existir determinadas personas más sensibles a estos cambios atmosféricos. Por ejemplo los ancianos, las personas que tienen ansiedad y aquellas con enfermedades relacionadas con la actividad vascular (hipertensión arterial, diabetes…) También las mujeres, de forma global, son más sensibles a estos cambios.

-¿Hay alguna manera de prevenir el dolor asociado al tiempo atmosférico/meteorológico?
Quizás en un futuro y con un conocimiento más exacto de los cambios atmosféricos, los pacientes con más sensibilidad a los mismos podrían recibir terapias no farmacológicas y farmacológicas para evitar la aparición de dolor o para que éste sea de menor intensidad.

Doctor Antonio Montes Pérez Fuente: Fundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

Doctor Antonio Montes Pérez
Fuente: Fundació Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i de Balears

-Por cierto, ¿por qué hay personas operadas de lesiones tendinosas u óseas a las que les queda un dolor residual -aunque muy leve- en la zona intervenida? ¿Ese tipo de molestia se puede eliminar definitivamente?
Estas molestias que aparecen tras una intervención quirúrgica y se mantienen en el tiempo es lo que actualmente se define como Dolor Crónico Post-Quirúrgico. Los estudios de seguimiento a largo plazo (1-2 años) de estos pacientes demuestran que su tendencia es a desaparecer de forma espontánea, si bien en algunos pacientes se mantiene a largo plazo sin que disminuya su intensidad. [1]

-Dolor crónico post-quirúrgico (o dolor crónico postoperatorio, o dolor postoperatorio persistente)… ¿Qué más puede contarnos acerca de ello?
Actualmente la “International Association for the Study of Pain” define el Dolor Crónico Post-Quirúrgico (DCPQ) con los siguientes criterios [2]:

-Dolor que aparece tras una intervención quirúrgica
-Dolor que se mantiene al menos 3 meses después de la cirugía
-Se han de excluir otros motivos como causa del dolor (infección, cáncer, etc)
-El dolor no ha de ser una continuación de un dolor previo

-¿Qué paciente intervenido es susceptible es sufrirlo? ¿Todos estamos expuestos al dolor postoperatorio persistente o crónico?
Todos los pacientes y tras cualquier tipo de intervención son susceptibles de desarrollar DCPQ [3-5]. Tanto tras grandes cirugías como la toracotomía, como tras cirugías consideradas menores como la herniorrafia inguinal. [6]

-En el año 2012 se comentaba en un artículo [7] que la falta de información clínica concluyente impide la elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia científica acerca de las mejores intervenciones preventivas o terapéuticas en el dolor crónico postoperatorio (DCPQ).

También se destacaba la perspectiva de que en los próximos años se avanzara en la identificación de variaciones genéticas asociadas a DCPQ, la creación de nuevos métodos diagnósticos que permitieran establecer un riesgo individualizado de padecer DCPQ, realización de predicciones pronósticas para la elección del mejor tratamiento individualizado, administración de nuevos tratamientos analgésicos que generaran una adecuada protección perioperatoria y, en el último escalón, aplicación de terapia génica para anular los genes que conllevan el riesgo de padecer DCPQ.

¿Se han producido avances en ese sentido recientemente? ¿Si es así, cuáles son?
Durante los últimos años diversos estudios se han centrado en identificar los factores de riesgo para desarrollar DCPQ. Factores preoperatorios: edad, sexo, ansiedad, depresión, [8] catastrofismo [9], dolor previo en la zona de la intervención, dolor en otras zonas del cuerpo; factores intraoperatorios: tipo de intervención, duración de la misma, preservación o no de las fibras nerviosas, técnicas analgésicas y anestésicas, y factores postoperatorios: analgesia aplicada, intensidad y duración del dolor preoperatorio. [10]

Separador quirúrgico  Autor/a de la imagen: E. Arandes / www.farmacosalud.com Fuente: Gentileza del Hospital Sagrat Cor de Barcelona

Separador quirúrgico
Autor/a de la imagen: E. Arandes / www.farmacosalud.com
Fuente: Gentileza del Hospital Sagrat Cor de Barcelona

Efectivamente, en los últimos años, y tras la publicación de los resultados del proyecto GENOMA Humano, se ha postulado que quizás el análisis de las diferencias genéticas entre individuos sería lo que permitiría conocer antes de la cirugía a los pacientes con un mayor riesgo para desarrollar DCPQ. [3,11,12] Sin embargo, en un estudio realizado por 23 hospitales de Catalunya y Comunidad Valenciana (patrocinado por la Sociedad Catalana de Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor), en el que se incluyeron casi 3.000 pacientes intervenidos de toracotomía, histerectomía abdominal o vaginal, y herniorrafia inguinal, [1] y en el que se analizaron 90 SNPs (polimorfismos), previamente relacionados con cambios en la percepción del dolor o en el metabolismo de fármacos analgésicos, no se pudieron determinar diferencias genéticas clínicamente significativas en relación al desarrollo de DCPQ.

En este estudio hemos podido establecer un score de riesgo para determinar de forma exacta el riesgo de un paciente determinado antes de la cirugía. Este score está formado por 6 variables: tipo de intervención, edad, dolor previo en la zona de la intervención, dolor en otras zonas del cuerpo, y los componentes físico y mental del cuestionario de calidad de vida SF-12. Este conocimiento es de gran utilidad pues permite:

-Considerar posponer o evitar cirugías no imprescindibles, tal es el caso de la herniorrafia inguinal en pacientes con mínimas molestias y mínimo riesgo de incarceración. [13]
-Aplicar medidas analgésicas exclusivamente a aquellos pacientes de más riesgo, evitando así someter a posibles efectos secundarios relacionados con estas medidas a pacientes de muy bajo riesgo. [14]
-Realizar un seguimiento más específico en el postoperatorio a los pacientes de más riesgo, para así poder tratar más eficazmente el dolor postoperatorio de estos pacientes. [5]

En este momento pretendemos, por una parte, validar este score en un grupo de pacientes diferentes, para así confirmar la utilidad del mismo en la práctica diaria, y por otra desarrollar un score para otras cirugías, las más prevalentes en nuestro entorno.

Referencias
1. Montes A, Roca G, Sabate S, Lao JI, Navarro A, Cantillo J, Canet J; GENDOLCAT Study Group. Genetic and Clinical Factors Associated with Chronic Postsurgical Pain after Hernia Repair, Hysterectomy, and Thoracotomy: A Two-year Multicenter Cohort Study. Anesthesiology 2015;122(5):1123-41.
2. Macrae WA. Chronic post-surgical pain: 10 years on. Br J Anaesth 2008;101:77–86.
3. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention. Lancet 2006;367:1618–25.
4. Lavand’homme P. The progression from acute to chronic pain. Curr Opin Anaesthesiol 2011;24:545–50.
5. Kalso E. IV. Persistent post-surgery pain: research agenda for mechanisms, prevention, and treatment. Br J Anaesth 2013;111:9–12.
6. Aasvang E, Kehlet H. Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 2005;95:69–76.
7. Ribera H., Esteve N., Garrido J. P. La transición de dolor agudo postoperatorio a crónico: ¿qué sabemos?. Rev Soc Esp Dolor 2012;197-208. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-80462012004400006&lng=es
8. Hinrichs-Rocker A, Schulz K, Jarvinen I, Lefering R, Simanski C, Neugebauer EA. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP)—a systematic review. Eur J Pain 2009;13:719–30.
9. Khan RS, Ahmed K, Blakeway E, et al. Catastrophizing: a predictive factor for postoperative pain. Am J Surg 2011;201:122–31.
10. Martínez V, Baudic S, Fletcher D. Chronic postsurgical pain.  Ann Fr Anesth Reanim 2013;32:422–35.
11. Kim H, Ramsay E, Lee H, Wahl S, Dionne RA. Genome-wide association study of acute post-surgical pain in humans. Pharmacogenomics 2009;10:171-9.
12. Dominguez CA, Kalliomaki M, Gunnarsson U, et al. The DQB1 *03:02 HLA haplotype is associated with increased risk of chronic pain after inguinal hernia surgery and lumbar disc herniation. Pain 2013;154:427–33.
13. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO, et al. Watchful Waiting vs Repair of Inguinal Hernia in Minimally Symptomatic Men. A Randomized Clinical Trial. JAMA 2006;295:285–92.
14. Dworkin RH, McDermott MP, Raja SN. Preventing Chronic Postsurgical Pain. How Much of a Difference Makes a Difference?. Anesthesiology 2010;112:516–8. 42.

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