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Especialidades / Enfermedades del siglo XXI / Alergias

Fecha de publicación: 29 junio, 2018 / Fecha de Modificación: 29 junio, 2018

Nuevos enfoques en el abordaje de las patologías alérgicas en Pediatría

Jornada en alergia Pediátrica - SEICAP

Ramiro Navarro

El 42 Congreso de la Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergología y Asma Pediátrica (SEICAP), acogió el pasado 11 de mayo en Málaga la celebración de la ‘Jornada en Alergia Pediátrica’. El encuentro, patrocinado por LETI, supuso una puesta al día en los principales retos del abordaje de las distintas patologías alérgicas dentro de la especialidad pediátrica.

La presentación de la jornada corrió a cargo de la Dra. Mercedes Escarrer, presidenta de SEICAP, y de la Dra. Ana Prieto, de la Unidad de Alergia Pediátrica del Hospital Regional Universitario Infantil de Málaga. En primer lugar, la Dra. Ana Martínez-Cañavate, Jefa de Sección de Pediatría y Responsable de la Unidad de Alergia Pediátrica del Complejo Hospitalario Universitario de Granada, abordó las indicaciones de inmunoterapia específica y su manejo desde la óptica de Atención Primaria, haciendo hincapié en su eficacia, seguridad (reacciones adversas) y efecto preventivo.

La inmunoterapia específica se basa en la administración de alérgenos de forma creciente hasta que se alcanza la dosis máxima y la tolerada en el paciente. El paciente sensibilizado a IgE, al entrar en contacto con el alérgeno, provoca una inflamación que da lugar a la aparición de síntomas alérgicos. Existen varias alternativas de tratamiento basadas en tratamientos sintomáticos (beta-agonistas, antihistamínicos) y corticosteroides para la inflamación, pero con la inmunoterapia lo que se consigue es un tratamiento etiológico que persigue eliminar toda la cascada de síntomas que desencadena la alergia. La experta subrayó que el tratamiento ha de ser integral. Eso abarca tanto la educación del paciente y el abordaje de los síntomas, como el establecimiento de un tratamiento de mantenimiento. “La educación del paciente es clave, especialmente en lo relativo a la adherencia al tratamiento y el uso correcto de la medicación”, explicó.

Doctoras Mercedes Escarrer y Ana Prieto Fuente: Ramiro Navarro

Doctoras Mercedes Escarrer y Ana Prieto
Fuente: Ramiro Navarro

Para Martínez-Cañavate, la inmunoterapia es eficaz, segura y tiene un efecto preventivo. En niños con rinitis alérgica previene la evolución del asma. Sus indicaciones abarcan las patologías alérgicas: rinitis y el asma en escalones terapéuticos 3 y 4[1]. Está contraindicada en niños con inmunodeficiencias graves, en inicio en adolescentes embarazadas y en situaciones psicosociales que no permitan un seguimiento adecuado. Según explicó, la edad no es un parámetro limitante de uso.

El tiempo de administración oscila entre 3 y 5 años y se deben utilizar extractos alergénicos estandarizados. Para la prevención del asma en niños con rinitis, puede ser una buena posibilidad.

Martínez-Cañavate indicó que “hay que informar y consensuar con los familiares y pacientes”. “Debemos exponer las opciones que hay en función de la evidencia clínica y es el paciente quien debe tomar la decisión más correcta”, subrayó.

Los alérgenos mayores son los que reconocen más del 50% de los pacientes alérgicos. “Al utilizar extractos alergénicos estandarizados aseguramos que, de lote a lote, contamos con la misma concentración de alérgenos mayoritarios. Así aseguramos eficacia y evitamos reacciones adversas”, subrayó la experta. La vía de administración puede ser subcutánea o sublingual.

Martínez-Cañavate destacó la importancia de seguir una pauta adecuada. “La mayor parte de las reacciones locales que hay en los niños es por mala técnica de administración. Es una vacuna subcutánea, pero alguna vez se pincha en músculo. Se trata de vía subcutánea estricta, aplicando en la cara externa del brazo por encima del codo”, afirmó. Además, recomienda alternar los brazos y, al retirar la aguja, presionar sin frotar ni masajear.

Existen pautas de inicio y mantenimiento. “Las sublinguales puede utilizarse de lunes a viernes, más que en días alternos. Hay que facilitar al máximo la adherencia al tratamiento. La falta de adherencia es un problema común, en general con todos los tratamientos. De hecho, al mes o dos meses de tratamiento un 30% de los pacientes falla con el cumplimiento”, expuso la doctora Ana Martínez-Cañavate.

La dosis se puede ajustar durante el proceso de inicio y mantenimiento. La subcutánea se aplica con una dosis máxima cada 4 o 6 semanas de 3 a 5 años. La sublingual se administra con una dosis máxima diaria si es comprimido, y diariamente o tres veces a la semana si es líquida.

Doctora Ana Martínez-Cañavate Fuente: Ramiro Navarro

Doctora Ana Martínez-Cañavate
Fuente: Ramiro Navarro

Respecto a los efectos adversos, la doctora aclaró que, comparando la inmunoterapia con las vacunas incluidas en el calendario vacunal, su perfil de efectos adversos es similar. “Solo tenemos reacciones locales. Las reacciones sistémicas suelen ser grado 1 (urticaria o broncoespasmos), controlables con antihistamínicos y beta 2”, afirmó.

Por último, respecto a la respuesta al tratamiento se esbozan varios escenarios. Según la doctora, el éxito terapéutico se alcanza cuando el paciente experimenta una mejoría total o casi total durante su administración y, tras la suspensión de la inmunoterapia, permanece asintomático sin tratamiento farmacológico o con clínica leve que solo requiere puntualmente un tratamiento sintomático de baja intensidad. El éxito parcial sería cuando el paciente experimenta una mejoría apreciable pero no total, o precisa tratamiento farmacológico de baja intensidad para mantenerse asintomático o con bajo nivel de síntomas.

Según los datos aportados por Ana Martínez-Cañavate, la eficacia total en inmunoterapia en ácaros alcanza entre el 60% y el 80% de los pacientes; en pólenes 60% y en himenópteros el 96%[2]. “Con una buena indicación podemos alcanzar el éxito terapéutico. A los pacientes hay que reevaluarlos y hacer un seguimiento periódico. Si no hay una buena respuesta habrá que replantear analizando su historial o diseñar otra pauta”, afirmó la doctora. Finalmente, subrayó que cuando utilizamos la inmunoterapia el consumo de medicación se reduce, lo que puede reforzar su perfil de coste/efectividad.[3]

Pruebas diagnósticas de alergia
La indicación e Interpretación de pruebas diagnósticas de alergia en Atención Primaria fue abordada por el Dr. Javier Torres Borrego, alergólogo pediátrico del Hospital Infantil Reina Sofía, en Córdoba, quien también realizó dos pruebas entre los asistentes al foro para entender cómo leer los resultados de los test. Para subrayar su alcance epidemiológico, el experto arrancó su intervención recordando que la mitad de los niños serán alérgicos en 2050, que actualmente uno de cada cuatro tiene algún tipo de alergia y que uno de cada cuatro es asmático. Para el experto, “lo primero es una buena anamnesis seguida de la exploración física, el diagnóstico diferencial y el diagnóstico etiológico (pruebas in vivo e in vitro), estableciendo la gravedad con criterios clínicos y evaluando la función pulmonar”.

Doctor Javier Torres Borrego Fuente: Ramiro Navarro

Doctor Javier Torres Borrego
Fuente: Ramiro Navarro

La sustancia más importante del mastocito es la histamina, que produce el picor, la congestión, y desencadena la reacción. La prueba in vivo desencadena una reacción similar pero controlada para ver si existe reacción al alérgeno. Las pruebas cutáneas son pruebas intraepidérmicas denominadas Prick Test. “A pesar de ello, un test cutáneo positivo no implica que el paciente sea alérgico. Si hay prueba positiva en ausencia de síntomas no es alérgico. Lo que manda es la clínica. En ocasiones podemos no advertir que se esté administrado un antihistamínico que invalide la prueba. Por ello, el control de histaminas siempre es necesario”, expuso el Dr. Torres.

Según el doctor, lo importante es saber exactamente a qué componente se tiene alergia. Entre el 80% y el 90% de los pacientes alérgicos a gramíneas presentan IgE específica a los alérgenos mayores del Grupo 1 (Lol p1, Pehl p1 y Cyn d1) y Grupo 5 (Phl p5). “Si un paciente presenta resultado negativo en 1 y 5, no es necesaria la inmunoterapia. En ácaros, si tiene DP1 y DP2 negativo, no es necesaria la vacuna”, aclaró. Además, el Dr. Torres destacó el valor de conocer los ciclos de las alergias y sus síntomas, “ya que los pacientes no son todos iguales y eso influye en el pronóstico”. Del componente concreto que provoca la alergia dependerán los síntomas, el pronóstico y la respuesta a tratamiento.

El asma infantil y su diagnóstico
El diagnóstico y tratamiento del asma infantil y la exploración funcional respiratoria fueron los aspectos analizados por la Dra. Rocío Díaz Cabrera y el Dr. Juan Navarro Morón, pediatras del Hospital Costa del Sol de Marbella, en Málaga. Para Rocío Díaz, la evaluación correcta del asma requiere una historia clínica detallada que incluya la edad de inicio, la duración y frecuencia de los síntomas, así como su evolución en el último año, el patrón de aparición y si es estacional o perenne, además de su variación a lo largo del día. Asimismo, hay que analizar los factores agravantes y la historia personal o familiar.

El diagnóstico pediátrico se basa en sibilancias. El fenómeno físico más usual es la presencia de sibilantes en la auscultación. En cuanto al diagnóstico funcional, la evaluación de la función pulmonar se basa en la espirometría, especialmente a partir de los 5 años, cuando ya se puede contar con la participación del menor. Asimismo, hizo énfasis en que siempre deben realizarse las pruebas de alergia en niños asmáticos. “Es importante tanto por el valor pronóstico que tiene, como para establecer las medidas de prevención oportunas en caso de que sea alérgico”.

Doctora Rocío Díaz Cabrera Fuente: Ramiro Navarro

Doctora Rocío Díaz Cabrera
Fuente: Ramiro Navarro

A la hora de recomendar cuándo se debe derivar de Atención Primaria a Especializada, Díaz resume varios supuestos: cuando sea necesario confirmar el diagnóstico; cuando no se disponga de los recursos necesarios (como el Prick Test, Ig específica o un espirómetro con adaptador pediátrico); cuando el niño no alcance un buen control; cuando cumpla criterios de asma grave, control difícil o riesgo vital, o cuando se pueda beneficiar del tratamiento con inmunoterapia.

Además, recordó el valor de hacer un test de broncodilatación más allá de la espirometría basal. “Consiste en repetir la espirometría forzada después de administrar un fármaco broncodilatador para tratar de demostrar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo respecto a la situación basal”, explicó.

La espirometría es clave en el seguimiento del asma y es la prueba fundamental para blindar su diagnóstico clínico. La espirometría forzada es una técnica de exploración de la función ventilatoria que mide volúmenes y flujos generados en el curso de una maniobra voluntaria de espiración forzada. Para ejecutar una maniobra de espiración forzada es preciso realizar un movimiento espiratorio completo, desde la posición de máxima inspiración (capacidad pulmonar total) hasta la posición de máxima espiración (volumen residual), con la mayor fuerza y rapidez posibles.

Existen dos instrumentos para la realización de la espirometría forzada: los espirómetros propiamente dichos, que miden directamente el volumen de aire recogido, o los neumotacógrafos, que calculan inicialmente flujos instantáneos y no precisan almacenar el aire aspirado para calcular el volumen. Se mide la relación, en porcentaje, de la capacidad forzada que se espira en el primer segundo en relación al total exhalado de capacidad vital forzada. Su valor normal es superior al 80%. Si se encuentra por debajo de este valor se considera un patrón obstructivo. “La bondad del esfuerzo debe constatarse en los análisis de gráficas espirométricas, especialmente en la curva flujo-volumen, que tendrán una forma apropiada, libres de artefactos, sin pérdidas y sin inicio retrasado ni finalización prematura”, explicó la doctora Díaz. Para la interpretación de la obtención de parámetros, se seleccionarán los mayores valores de FVC y FEV1 de cualquiera de las maniobras aceptables, aunque sus valores no sean de la misma maniobra.

Por otro lado, el test de broncodilatación consiste en repetir la espirometría forzada después de administrar un fármaco broncodilatador para tratar de demostrar la reversibilidad de la obstrucción del flujo aéreo respecto a la situación basal. Consiste en administrar una dosis de salbutamol 400 mcg con un inhalador de cartucho presurizado.

Siguiendo la exposición de la doctora Rocío Díaz Cabrera Fuente: Ramiro Navarro

Siguiendo la exposición de la doctora Rocío Díaz Cabrera
Fuente: Ramiro Navarro

La espirometría es la prueba que mejor complementa el diagnostico de asma. A partir de los 5 años es posible obtener espirometrías aceptables y reproducibles. Una espirometría normal no descarta el diagnóstico de asma. “La lectura de la forma de la curva nos da información valiosa sobre la normalidad en la función pulmonar”, comentó la doctora Díaz.

Líneas de tratamientos en asma
El doctor Juan Navarro Morón, pediatra del Hospital Costa del Sol de Marbella, en Málaga, expuso algunas claves del tratamiento del asma. El objetivo es lograr un buen control de los síntomas, y poder mantener el nivel normal de actividad y la calidad de vida. “El control se basa en tres pilares: la evaluación y el diagnóstico; el ajuste del tratamiento y la revisión de la respuesta. Todo esto hay que hacerlo de manera cíclica en cada paciente”, afirmó.

El grado de control viene definido por los síntomas y las exacerbaciones. Aunque existen distintas escalas para evaluar el control del asma, el ponente se ciñó a las especificaciones GINA para niños a partir de 5 años. Se basan en la sintomatología diurna y nocturna, en la afectación que tenga en su día a día y en la necesidad o no de medicación de rescate. “La función pulmonar nos ayudará a ver el estado del paciente y cuan controlado está. No nos interesa tanto de dónde viene si no a dónde vamos: al control absoluto. En función del grado de control podremos manejar las distintas variables subiendo o bajando la intensidad del tratamiento. Hay fármacos indicados para las fases agudas y otros utilizados de mantenimiento”, indicó el doctor Navarro. El experto hizo hincapié en el valor fundamental de la educación del paciente, la correcta utilización de inhaladores y el cumplimiento terapéutico.

Respecto a las opciones farmacológicas, los glucocorticoides siguen siendo el medicamento más utilizado para el control del asma en pediatría. Asimismo, hizo mención a los beta-2-adrenérgicos inhalados, como formoterol y salmeterol.

En asma se distinguen varios grados: episódica ocasional, episódica frecuente, persistente moderada y persistente grave. Las guías clínicas como GINA (Global Initiative for Asthma)[4] o GEMA (Guía Española para el Manejo del Asma)[5], establecen pautas para menores de 5 años y para mayores de 5 años. Según la exposición del doctor Navarro, en el escalón inicial estarían aquellos niños con sibilancias y crisis aisladas, sin síntomas o con muy pocos entre crisis. La mejor opción son los beta-2-adrenérgicos de acción corta, como salbutamol. La última actualización de la GINA añade corticosteroide inhalado (ICS) en pacientes que hayan obtenido escasa respuesta con el tratamiento anterior. Para ello, “hay que instruir a los papás para su administración y evitar efectos secundarios”, matizó.

Doctor Juan Navarro Morón Fuente: Ramiro Navarro

Doctor Juan Navarro Morón
Fuente: Ramiro Navarro

El paso 2 instruye tratamientos con corticoides a dosis baja y beta-2-adrenérgicos de acción corta de rescate. A la hora de analizar las alternativas existentes, el ponente apuntó a los antileucotrienos, “con modesta reducción de síntomas y menor uso de corticoides orales”. Además, las últimas recomendaciones también incluyen el uso de corticoides inhalados a altas dosis en crisis, “pues reducen las exacerbaciones de manera similar a su uso regular”, expuso Navarro.

En el paso 3, para los pacientes no controlados con la medicación anterior y sintomatología en el día a día, “hay que doblar la dosis de corticoides”.

En el paso 4 estarían aquellos niños que siguen sin estar controlados y que habría que llevar al especialista. Antes hay que ver que el cumplimiento es bueno y el tratamiento se aplica bien. Las opciones en estos casos apuntan a ICS a dosis altas y antileucotrienos, valorar la dosis baja de corticoides orales y valorar añadir ICS intermitente en crisis al tratamiento de control diario con ICS. Por último, Navarro mencionó la combinación entre ICS y beta-agonistas de acción prolongada (LABA), “aunque no está aprobado para estas edades en ficha técnica”, advirtió.

Para el experto, el escalón 5 de tratamiento es un buen momento para plantear la derivación a especialista y valorar determinados tratamientos o estudiar la posibilidad de patologías subyacentes. Navarro indicó la opción de añadir tiotropio para pacientes menores de 12 años con historia de exacerbaciones severas, ya que “está dando buenos resultados, aunque no tiene esta indicación”. Del mismo modo, las otras alternativas serían añadir anti-iGe (omalizumab) para pacientes con asma severa alérgica; o añadir anti-IL5 (mepolizumab, reslizumab o benralizumab) para asma severa eosinofílica.

Además, el doctor Navarro subrayó la necesidad de revisar el tratamiento de control en niños menores de 5 años. “Hay que revisar la respuesta en dos meses o antes, ajustar tratamiento (incluyendo el no farmacológico) y revisar las técnicas de inhalación”. Asimismo, aconsejó descender escalones terapéuticos cuando el asma ha estado controlada durante tres meses.

Urticaria y angioedema
El abordaje de la urticaria y angioedema en el niño fue analizado por el Dr. Juan Carlos Ramos Díaz, pediatra del Hospital de Antequera. Se trata de una patología muy prevalente con una incidencia de hasta un 43% en pediatría. Es un motivo de consulta habitual y en ocasiones es difícil encontrar su causa. Las definiciones de las guías de consenso internacional aluden a diversas enfermedades que tienen como patología cutánea la aparición de habones o angioedemas. El habón se caracteriza por una afectación, una tumefacción central, que afecta a la dermis media o superficial acompañada de picor o sensación de quemazón, y generalmente son fugaces. “Aparecen y desaparecen en menos de 24 horas. El angioedema afecta a la dermis profunda y se caracteriza por una tumefacción, que afecta a mucosas, produce dolor, su solución es más lenta y puede permanecer hasta 72 horas”, aclaró el doctor Ramos.

Doctor Juan Carlos Ramos Díaz Fuente: Ramiro Navarro

Doctor Juan Carlos Ramos Díaz
Fuente: Ramiro Navarro

En la etiopatogenia de la urticaria existe un estímulo, que puede ser inmunológico o no, y que va a producir una degranulación de mediadores. Según explicó el Dr. Ramos, algunos están de forma permanente, como la histamina. Otros se formarán, como los leucotrienos, prostaglandina o factores de activación plaquetaria. “Eso produce una alteración a nivel vascular que propicia que salga líquido, se produce el habón y una afectación cutánea que provoca el picor y la vasodilatación que afecta al aumento del eritema reflejo. Cuando esto afecta a la dermis superficial o media se produce el eritema. El uso de mediadores, como las interleuquinas, pueden producir un reclutamiento de otras células inflamatorias que pueden perpetuar el cuadro de urticaria”.

La urticaria se ha clasificado siempre en función del tiempo de duración. La menor de seis semanas es la más habitual a nivel general y pediátrico. Si dura más, hablamos de Urticaria Crónica (UC). “Las últimas recomendaciones de consenso de 2017 recomiendan clasificar también en función de si existe un factor de inducción específico que la provoque”, expuso el experto. Por ello hablan de Urticaria Crónica Espontánea cuando no existe factor involucrado y de Urticaria Crónica Específica cuando existe un factor involucrado. A su vez, la espontánea puede ser de causa desconocida o conocida. Algunos estudios apuntan a que un 80% de las urticarias pueden provenir de infecciones por virus.

La base del diagnóstico es la anamnesis y un examen físico. En las UC el patrón es diferente y hay que establecer un diagnóstico diferencial de otro tipo de patologías. “Si solo hay habones, debemos descartar que sea una urticaria vasculitis y que no sean enfermedades autoinflamatorias adquiridas o hereditarias. Si solo aparece el angioedema, podemos pensar en algún tipo de urticaria producida por bradiquinina. Además, hay que establecer desencadenantes”, explicó. Por último, recomienda evaluar el impacto en la calidad de vida y el control de la enfermedad con los tratamientos administrados.

Respecto al alivio de síntomas, las recomendaciones apuntan al uso de antihistamínicos de segunda generación, especialmente para urticarias de pocas horas. “Cuando exista angioedema o urticaria muy persistente o extensa, se pueden añadir esteroides sistémicos orales o utilizar antihistamínicos parenterales o corticoides parenterales, pero no es lo habitual”, explicó el Dr. Ramos. Si hubiera compromiso de órganos o respiratorios, hay que tratar con adrenalina intramuscular. “En anafilaxia es aconsejable tener en casa adrenalina auto inyectable”, recordó.

Vista de asistentes a la Jornada Fuente: Ramiro Navarro

Vista de asistentes a la Jornada
Fuente: Ramiro Navarro

El manejo de la UC es complejo y hay que identificar las causas, descartar factores desencadenantes y establecer un tratamiento farmacológico. El Dr. Juan Carlos Ramos resume su consejo en “tratar tanto como sea necesario y tan poco como sea posible”. En cuanto al tratamiento farmacológico, se prioriza el uso de antihistamínicos y en segundo lugar, si no hay respuesta, aplicar pautas cortas de esteroides. Los antihistamínicos pueden ser de primera y de segunda generación. La segunda línea de tratamiento se basa en el aumento de antihistamínicos hasta cuatro veces la dosis inicial. En UC se aconseja antihistamínicos H1 de segunda generación. Para aquellos pacientes no respondedores, Ramos aboga por omalizumab. Por último, la cuarta línea, fuera de indicación, es la Ciclosporina A.

Como conclusión, el ponente subrayó que “el pediatra de AP debe reconocer la urticaria y conocer la gravedad; en segundo lugar, actuar, y por último prevenir nuevas reacciones alérgicas”.

Anafilaxia
Los especialistas en Pediatría, los Dres. María Teresa Guerra y Juan Carlos Juliá, fueron los encargados de realizar una aproximación al abordaje clínico de la anafilaxia. La doctora Guerra abordó unos casos clínicos a resolver entre el auditorio y en la última parte se utilizaron simuladores de autoinyectores de adrenalina.

Según el Dr. Juliá, el Manual de Anafilaxia Pediátrica (MAP) vino a cubrir un hueco entre las Guías Clínicas de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI)[6] y la Guía de Actualización en Anafilaxia Galaxia 2016[7]. El Grupo de Anafilaxia de la SEICAP la define como una reacción sistémica de aparición brusca, que clínicamente se caracteriza por la aparición de síntomas que afectan simultáneamente a dos o más órganos y que pone en peligro la vida del enfermo. Para Juliá, la anafilaxia está infradiagnosticada e infratratada. Su prevalencia oscila entre el 0,05 y el 2% de la población general, con mortalidad poco frecuente, aunque es posible que no esté correctamente evaluada. “Hay pocos datos de incidencia en pediatría, y existe mayor mortalidad entre adolescentes y adultos jóvenes con alergia a alimentos por transgresiones involuntarias. No hace falta un shock anafiláctico para diagnosticar anafilaxia”, afirmó.

Doctor Juan Carlos Juliá Fuente: Ramiro Navarro

Doctor Juan Carlos Juliá
Fuente: Ramiro Navarro

La etiología suele responder a alimentos e himenópteros. Los alimentos (66%) son la causa más frecuente a cualquier edad. Himenópteros (19%) o fármacos (5%) son más frecuentes en adolescentes, según datos del European Anaphylasis Registry. Respecto a la clínica, Juliá explicó que los signos y síntomas aparecen en las dos primeras horas de exposición al alérgeno, generalmente en los primeros 30 minutos en caso de alergia alimentaria y más precozmente en caso de medicamentos intravenosos o picaduras de himenópteros. Asimismo, el prurito palmo plantar, del cuero cabelludo y de los pabellones auriculares puede ser un signo incipiente de alerta de anafilaxia.

El diagnóstico es clínico y debe realizarse de manera precoz, pues se trata de una enfermedad potencialmente fatal que requiere un tratamiento inmediato. En opinión de Juliá, la anamnesis debe contemplar los antecedentes a la alergia, el asma mal controlada o los episodios previos de anafilaxia, que se dan en el 17% de los casos. En relación a los criterios clínicos, hay ocasiones en las que no hay síntomas cutáneos, siendo más difícil el diagnóstico. Entre los criterios clínicos para el diagnóstico de anafilaxia se encuentran la aparición rápida de dos o más de los siguientes síntomas tras la exposición a un alérgeno potencial: la afectación de piel o mucosas, síntomas asociados, compromiso respiratorio o síntomas gastrointestinales persistes (dolor abdominal, cólico o vómitos). No es necesaria la afectación cardiocirculatoria para el diagnóstico de anafilaxia, ya que si ésta se diera se trataría de situación de shock.

En cuanto al tratamiento, la adrenalina intramuscular (IM) es el tratamiento de primera elección. Según indicó Juliá, no existen contraindicaciones para su uso en niños dentro de una urgencia por anafilaxia. “El tratamiento debe instaurarse ante sospecha por cumplir criterios diagnósticos o incluso en niños que, sin cumplir estrictamente criterios, tengan historia previa de anafilaxia”. Además, recordó que se debe administrar en la parte externa del muslo (vasto externo) y que entre sus efectos secundarios pueden aparecer ansiedad, mareo, palidez, temblor, palpitaciones y cefaleas. Según el Dr. Juliá, una única dosis puede ser insuficiente, por lo que es recomendable llevar siempre dos autoinyectores, dado que puede darse un uso, un retraso al obtener la asistencia médica o un fallo en la respuesta a la adrenalina. “Hasta un 36% de los casos puede requerir una segunda dosis”, matizó.

En esta sesión del simposio, la Dra. María Teresa Guerra, pediatra, expuso varios casos prácticos del manejo de esta patología y la indicación de prescripción de autoinyectores de adrenalina que los padres y responsables de los pequeños deben llevar siempre consigo y saber utilizar.

Doctora María Teresa Guerra Fuente: Ramiro Navarro

Doctora María Teresa Guerra
Fuente: Ramiro Navarro

Alergias alimentarias
Por su parte, la Dra. Ana Prieto, Pediatra alergóloga del Hospital Regional Universitario Málaga, desglosó algunas claves de las alergias alimentarias, la introducción de alimentación complementaria, las dietas de exclusión o la adquisición de tolerancia. Para Prieto, “las alergias alimentarias han aumentado su prevalencia y son un motivo muy frecuente de consulta; por eso el rol de pediatra de AP va a ser crucial para el diagnóstico y tratamiento”. En 2001, la Academia Europea de Alergia englobó a la alergia alimentaria dentro de las reacciones de hipersensibilidad a alimentos. La hipersensibilidad a alimentos es la presencia de síntomas objetivos y reproducibles que se inician con la exposición a un estímulo definido a una dosis que la población general tolera. Dentro de la hipersensibilidad la ponente distinguió entre las acciones con mecanismos inmunológicos demostrados y las reacciones no alérgicas, como la intolerancia a la lactosa, centrando su intervención en la primera.

La alergia a la proteína de leche de vaca es la alergia alimentaria más frecuente en lactantes y preescolares. Según los datos aportados por Prieto, los alérgenos implicados en alergias, por orden de frecuencia, serían huevo (39,1%), leche (32,3%), pescado (11,3%), frutos secos (18,8%) y frutas (12%). “La alergia a la proteína de la leche de vaca afecta a la calidad de vida de los pacientes y familiares. La leche contiene entre 3 y 3,5 gramos de proteínas por cada 100 mililitros y existen al menos 25 proteínas diferentes. El 75% de los alérgicos a la leche están polisensibilizados”, explicó Prieto.

Respecto al huevo, es la primera causa de alergia a alimentos en población infantil. Aparecen generalmente al año, coincidiendo con la edad de introducción en la dieta. “Los alérgenos presentes en la clara son ovoalbúmina, ovomucoide, ovotransferrina y lisozima. En la yema, el alergeno es la alfa-livetina pero no suele estar implicada en las alergias pediátricas”, afirmó. La experta hizo alusión también a las vacunas, puesto que suelen despertar dudas por utilizar huevo en los procesos de fabricación. Las vacunas que contienen huevo son la triple vírica (TV), la de la gripe y la fiebre amarilla. “La TV no contiene cantidades capaces de producir una reacción. La de la gripe contiene trazas de ovoalbúmina y se ha de administrar en el centro habitual salvo antecedentes de anafilaxia previa con huevo. La de la fiebre amarilla, cultivada en embriones de pollo, puede contener ovoalbúmina en concentraciones no establecidas, por lo que se requiere valoración de Alergología”, indicó Prieto.

Doctora Ana Prieto Fuente: Ramiro Navarro

Doctora Ana Prieto
Fuente: Ramiro Navarro

En cuanto al pescado, el alérgeno mayoritario es la parvalbúmina. El tratamiento se basa en una dieta de eliminación de pescados y derivados. Prieto aconseja evitar la exposición incluso a los vapores de cocción. Respecto a su pronóstico, es más persistente que la alergia a la leche o el huevo, con una tolerancia a los 9 años de entre el 13 y 25%. “La edad temprana de la primera reacción y los descensos de la IgE específica en la evolución son factores pronósticos de tolerancia”, matizó.

En relación a los frutos secos, Prieto señala que son una familia heterogénea sin relación taxonómica entre ellos, que existe reactividad cruzada con otros frutos y legumbres, e hizo hincapié en la importancia de recetar auto inyectores de adrenalina en caso de episodios graves.

El tratamiento de las alergias alimentarias se ciñe a tres pilares. El primero y básico es la eliminación del alimento implicado. “Hay que analizar los alimentos que pueden contener el alérgeno, leer bien las etiquetas e intentar que el paciente lleve una dieta lo más normal posible”, señaló. El segundo pilar es el tratamiento para las reacciones, que se basa en antihistamínicos, corticoides, inhaladores y autoinyectores de adrenalina. El último pilar es la inducción a la tolerancia oral. Para algunos alimentos como leche y huevo hay inmunoterapia oral con anticuerpos IgE. Por último, en cuanto a la prevención primaria, Prieto advierte que “no hay evidencias en dieta restrictiva en gestantes o probióticos para la prevención de alergia alimentaria”.

Alergia alimentaria no IgE mediada
El Dr. Javier Blasco Alonso, de la Unidad de Gastroenterología y Nutrición Infantil del Hospital Regional Universitario de Málaga, fue el encargado de abordar la alergia alimentaria no IgE mediada, un problema que ha sufrido un aumento de prevalencia en los últimos 15 años. Entre otros aspectos, Blasco hizo referencia a mecanismos que definen su relación con otras patologías. “Esto indica la existencia de un mecanismo asociado relacionado con las células linfáticas del intestino y con otras patologías alérgicas o inmunológicas. En cuanto a reacciones cruzadas, tanto a nivel bioquímico como a nivel clínico hay una implicación importante”, explicó.

El especialista realizó un repaso a la evidencia disponible y su aplicación en práctica clínica. “El diagnóstico de la alergia alimentaria no IgE mediada es clínico y se presenta con síntomas específicos. En los casos de síntomas crónicos es necesaria la realización de pruebas de eliminación-reintroducción para el diagnóstico”, afirmó.

La leche es el alimento más frecuentemente implicado en la alergia no IgE mediada, además de la soja y el arroz. En caso de sospecha de que sea la leche el alimento implicado, se elegirán fórmulas extensamente hidrolizadas o, si hay síntomas digestivos, sin lactosa.

Doctor Javier Blasco Alonso Fuente: Ramiro Navarro

Doctor Javier Blasco Alonso
Fuente: Ramiro Navarro

Por su parte, la Dra. María Teresa Guerra Pérez, pediatra y alergóloga pediátrica en Chiclana de la Frontera, en Cádiz, puso sobre la mesa los enfoques actuales en la Dermatitis Atópica (DA). Es la enfermedad más frecuente en la infancia y produce especialmente dos síntomas: el prurito y la sequedad de piel. La lesión típica es el eccema mal delimitado. “Pueden aparecer lesiones tipo prurigo, como pápulas con unas vesículas arriba que normalmente están erosionadas por rascado, y unas lesiones de liquenificación, que provocan un engrosamiento de la epidermis con aumento de pliegues en la zona superficial de la piel”, explicó la doctora Guerra.

La DA aparece en el primer año de vida y tiene una prevalencia de entre un 6 y un 15%. Con un progenitor afectado, la prevalencia asciende a un 60% y alcanza un 80% si hay dos. El factor genético mejor conocido es la mutación del gen de la filagrina. Es una proteína estructural y su función es la agregación de los filamentos de la queratina. Según explicó la experta, “cuando la filagrina está en acción libera aminoácidos que son los responsables del factor humectante de la piel y mantiene el pH ácido”.

Así, el déficit de filagrina acarrea una disminución del factor humectante y una alcalinización del pH. También supone una disminución de la densidad de corneodesmosomas y conlleva una anomalía de la matriz lipídica. La persistencia del pH elevado activa determinadas proteasas, que favorecen la liberación de mediadores proinflamatorios, y promueve la respuesta inflamatoria del Th 2. “El diagnóstico de DA es clínico y debemos ver dónde aparecen las lesiones. Las lesiones son diferentes en el lactante y en prescolar. En lactantes surgen en las mejillas o superficies extensoras de ambas extremidades. En prescolar aparecen en la flexura femoral o antecubital”, indicó la especialista. En adolescentes y adultos aparecen zonas más extensas en palmas o plantas, tórax y abdomen.

En cuanto a los criterios diagnósticos, el criterio mayoritario se basa en constatar pruriginosa en el año previo y tres de los siguientes síntomas: morfología y distribución típica de las lesiones visibles, antecedentes personales de afectación de pliegues, antecedentes personales de asma o rinitis alérgica, sequedad de la piel en el año anterior e inicio de los síntomas antes de los 2 años de edad. Además, en los menores de 4 años puede aparecer un eccema claro en mejillas, frente o región extensora.

En relación al diagnóstico diferencial, aunque son muchas las posibilidades, la experta quiso hacer especial referencia a los hongos y la sarna. Además, hizo alusión a la dermatitis seborreica, dermatitis irritativa de contacto, las infecciones micóticas y la pitiriasis versicolor.

Instante de la jornada en que aludía a la dermatitis atópica Fuente: Ramiro Navarro

Instante de la jornada en que se aludía a la dermatitis atópica
Fuente: Ramiro Navarro

Tratamiento de la dermatitis atópica
El Dr. Adolfo Rodríguez Leal, pediatra del Hospital Santa Ana, en Motril, hizo asimismo un análisis del manejo actual de la Dermatitis Atópica pediátrica leve, moderada, grave y refractaria. Según explicó, el tratamiento estándar se basa en dos pilares. El primero es la reparación de la barrera cutánea con hidratantes y emolientes. El segundo pilar lo constituye el tratamiento antinflamatorio tópico basado en los corticoides tópicos y los inhibidores de la calcineurina[8]. Para el tratamiento de las formas más graves y las refractarias se reservan otras medidas, como antiinflamatorios sistémicos (corticoides vía oral), ciclosporina y otros inmunosupresores, fototerapia con luz ultravioleta o los agentes biológicos. Por otro lado, el especialista hizo hincapié en que, cuando hay un eccema agudo con lesiones muy exudativas, o cuando hay prurito grave rebelde, los vendajes húmedos son muy eficaces, en tanto que calman la irritación, alivian el prurito, reducen las rojeces, ablandan las costras y facilitan su eliminación, y evitan el rascado. “Son muy útiles cuando el sueño está gravemente afectado”, matizó.

Los inhibidores de la calcineurina son agentes de segunda línea en el tratamiento de la DA. “Su principal ventaja sobre los corticoides tópicos es que no producen atrofia cutánea y por esta razón son especialmente útiles en zonas de riesgo, como la cara, párpados o cuello”, explicó el ponente. Al inducir inmunosupresión hay riesgo de infecciones. “Su mecanismo se basa en bloquear la señalización de los linfocitos T y por tanto impedir la reacción inflamatoria”, añadió.

Para un brote, el especialista recomienda dos aplicaciones al día durante tres semanas y luego una vez al día hasta la regresión. Asimismo, hay un tratamiento de mantenimiento proactivo para reducir los brotes con una aplicación dos veces por semana, a largo plazo, hasta un año.

La DA grave es la que no se logra controlar con el tratamiento tópico estándar. Las opciones terapéuticas son la fototerapia, los inmunosupresores y los agentes biológicos. Se considera DA refractaria a la DA grave que tampoco se consigue controlar bien con estas medidas terapéuticas.

Para Rodríguez Leal, la fototerapia no está indicada en menores de 6 años. En mayores, especialmente en adolescentes, se puede valorar. Antes de usar fototerapia es necesario ponderar los riesgos asociados, como el envejecimiento prematuro de la piel y aumento del riesgo de melanoma o cáncer de piel.

Doctor Adolfo Rodríguez Leal Fuente: Ramiro Navarro

Doctor Adolfo Rodríguez Leal
Fuente: Ramiro Navarro

Respecto a los inmunosupresores, el fármaco de elección es la ciclosporina. “Es bien tolerado y el efecto se obtiene en poco tiempo”, apunta. En cuanto a los efectos secundarios, hay un aumento del riesgo de infección, nefrohepatotoxicidad y otros riesgos. Por ello, “bajo este tratamiento se requieren controles periódicos del fármaco en sangre, función hepática general y control de la presión arterial”, subrayó.

En relación a los agentes biológicos, no hay ninguno recomendado en la edad pediátrica. “Existe uno recién aprobado por la FDA y la EMA para la DA grave en adultos: dupilumab, un anticuerpo monoclonal que bloquea al receptor de la interleucina-4”, aclaró el Dr. Rodríguez Leal.

Referencias
1. Dominguez-Ortega J et al. Specific allergen immunotherapy for the treatment of allergic asthma: a review of current evidence. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017 Jun;27(Suppl. 1):1-35.
2. Dominguez-Ortega J et al. Specific allergen immunotherapy for the treatment of allergic asthma: a review of current evidence. J Investig Allergol Clin Immunol. 2017 Jun;27(Suppl. 1):1-35.
3. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Aug 4;(8):CD001186.
4. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (Update); Available from http://www.ginasthma.org/
5. GEMA 4.3 Guía Española para el Manejo del Asma [Internet]. 2018. Available from: www.gemasma.com
6. Muraro A, Roberts G (ed) Allergen Immunotherapy Guidelines: Systematic Reviews. European Academy of Allergy and Clinical Immunology.
7. Guía de actuación en Anafilaxia: GALAXIA 2016. Fundación SEAIC, 2016. ISBN: 978-84-944681-8-6
8. Ring J et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012 Aug;26(8):1045-60.

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