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Especialidades / Otras especialidades / Proctología

Fecha de publicación: 12 diciembre, 2017 / Fecha de Modificación: 7 diciembre, 2017

Nuevas técnicas prometedoras para tratar la incontinencia fecal

En escena, el uso de la malla TOPAS system, el esfínter anal magnético, la estimulación del nervio pudendo y la estimulación sacra transcutánea

Redacción Farmacosalud.com

De acuerdo con las doctoras Llúcia Catot Alemany y Yaima Guerrero de la Rosa, coloproctólogas del Institut Coloproctològic Barcelona [Instituto Coloproctológico Barcelona], actualmente existen varios “estudios en marcha, prometedores”[1,2], para tratar mediante técnicas innovadoras la incontinencia fecal (pérdida involuntaria y repetida de heces por el ano):

• TOPAS system: que consiste en la colocación de una malla de polipropileno por debajo del músculo puborrectalis.[2]

• Esfínter anal magnético

• La estimulación del nervio pudendo
(El nervio pudendo distribuye ramos motores y sensitivos para la región perineal y órganos genitales externos. Tiene importancia funcional en la micción, defecación, erección y parto[3])

• La estimulación sacra transcutánea

Nervio pudendo, recorrido y ramas Autor/a de la imagen: Mikael Häggström. When using this image in external works, it may be cited as: Häggström, Mikael (2014). "Medical gallery of Mikael Häggström 2014". WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Public Domain. or By Mikael Häggström, used with permission. (Translation to spanish by Angelito7) - Essential Clinical Anatomy. K.L. Moore & A.M. Agur. Lippincott, 2 ed. 2002. Page 263 File:Pudendal_nerve.svg Fuente: Wikipedia

Nervio pudendo, recorrido y ramas
Autor/a de la imagen: Mikael Häggström. When using this image in external works, it may be cited as: Häggström, Mikael (2014). “Medical gallery of Mikael Häggström 2014″. WikiJournal of Medicine 1 (2). DOI:10.15347/wjm/2014.008. ISSN 2002-4436. Public Domain. or By Mikael Häggström, used with permission. (Translation to spanish by Angelito7) – Essential Clinical Anatomy. K.L. Moore & A.M. Agur. Lippincott, 2 ed. 2002. Page 263 File:Pudendal_nerve.svg
Fuente: Wikipedia

Todas ellas son técnicas prometedoras, si bien ya existe un numeroso catálogo de procedimientos para el abordaje terapéutico de la pérdida involuntaria de heces. De entrada, ante una/un paciente con incontinencia fecal es básico un buen interrogatorio, que debe incluir los hábitos deposicionales y las características de las heces, guiados por la Clasificación de Bristol.

-Hábitos deposicionales: importante indagar en la frecuencia deposicional, uso de laxantes/supositosios/enemas de forma habitual; costumbre de permanecer largo tiempo sentados en el WC, o si se tiene la sensación de una defecación ‘incompleta’.

Gráfico aportado por las doctoras Catot y Guerrero

Gráfico aportado por las doctoras Catot y Guerrero

-Características de las heces según la escala de Bristol:

“En aquellos pacientes con deposiciones tipo Bristol 4 o superior, es decir, tendencia diarreica, debemos iniciar el enfoque terapéutico para conseguir una mejor calidad de las heces (revisar tratamientos crónicos, hábitos dietéticos, añadir fibra soluble, etc), y con ello se conseguirá una mejor continencia[4]”, afirman las facultativas.

Buenos resultados en un 76% de pacientes con el biofeedback (reeducación esfinteriana)
Entre las terapias existentes para la incontinencia fecal, hay la adopción de dietas específicas, medicación antidiarreica, supositorios o enemas, uso de protectores de ropa interior, compresas, pañales, o tampones anales.

Se pueden realizar también ejercicios para potenciar la musculatura anal. El tratamiento de la incontinencia fecal con fisioterapia incluye el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, la electroestimulación, y el biofeedback (reeducación esfinteriana), que pueden realizarse solos o en combinación. “Hay estudios que muestran que los consejos educacionales, los cambios en el estilo de vida, dieta y el tratamiento farmacológico consiguen la continencia o unos buenos resultados en el 21% de los pacientes. Si a ello se añade la realización de ejercicios del suelo pélvico, la mejoría la presentan un 41%, y si en su lugar se realiza tratamiento con biofeedback los buenos resultados se obtienen en el 76% de los pacientes”, indican las doctoras Catot y Guerrero.

Cuando todo esto falla llega el tratamiento quirúrgico, que está indicado en pacientes con lesiones musculares evidentes en los estudios de imagen realizados que no hayan respondido al tratamiento conservador, y que además tengan un alto score de incontinencia y alteración de su calidad de vida. “Las personas con demencia, con afecciones neurológicas que no puedan colaborar con un tratamiento conservador, serian candidatos a valorar el tratamiento quirúrgico”, argumentan.

Los tratamientos quirúrgicos, divididos en cuatro grandes apartados
A grandes rasgos, se pueden agrupar los tratamientos quirúrgicos para la incontinencia fecal en 4 apartados:

• Corrección de defectos esfinterianos: la esfinteroplastia es la técnica más utilizada. Su eficacia a corto plazo suele rondar el 75%, si bien se ha visto que desciende con el paso del tiempo. “Solemos aconsejar que se asocien técnicas de rehabilitación del suelo pélvico”, detallan las doctoras.

Doctoras Llucia Catot Alemany (a la izq.) y Yaima Guerrero de la Rosa Fuente: Dras. Catot y Guerrero

Doctoras Llucia Catot Alemany (a la izq.) y Yaima Guerrero de la Rosa
Fuente: Dras. Catot y Guerrero

• Técnicas que ocupen volumen y/o estrechen el canal anal: consiste en la inyección de agentes formadores de masa o ‘bulking agents’[5].

1. Materiales inyectables: se han utilizado varios tipos de materiales. En reciente revisión de la Cochrane, se hace referencia al PTQ, Durasphere, permacol y Bulkamid, “sin hallar resultados realmente concluyentes”, señalan Catot y Guerrero. Estarían indicados en incontinencias tipo soiling o pasiva de poca cantidad o en incontinencia a gases aislada.
2. Bioprótesis implantable (Gatekeeper): “prometedora técnica”, manifiestan las expertas. Los resultados publicados de un estudio multicéntrico muestran mejoría de un 70-80% respecto al soiling y urgencia defecatoria[6,7]. El procedimiento Gatekeeper permite tratar a pacientes con incontinencia fecal leve o moderada utilizando pequeñas prótesis que, una vez introducidas entre los dos esfínteres anales, se expanden y forman un volumen para mantener el ano más cerrado. A la espera de determinar si dicha técnica está en condiciones de ser aplicada en casos de incontinencia fecal severa, Catot y Guerrero comentan que “todavía faltan más estudios para determinar la auténtica eficacia de este tratamiento prometedor”.
3. Radiofrecuencia (SECCA): “aportan mejoría clínica muy moderada, en pacientes seleccionados”, certifican las facultativas.

• Técnicas de estimulación neurológica: Estimulación del nervio tibial posterior (PTNS) y la Neuromodulación sacra (NMS).

-PTNS: los resultados publicados en la literatura son variables. “Sin embargo -apuntan las especialistas del Institut Coloproctològic Barcelona-, se evidencia mejoría de los episodios de incontinencia sin quedar claro que se mantengan estos resultados en el tiempo. Hacen falta más estudios randomizados al respecto, si bien económicamente es una técnica más accesible para su implementación en los centros”.
-NMS: los estudios publicados muestran una reducción del 60-70% de los episodios de incontinencia., así como una remisión completa de entre el 41-75%. “Es una autentica alternativa como solución a la incontinencia fecal, si bien su alto coste haga que su implementación sea en centros seleccionados”, sostienen.

• Otras técnicas:
1. creación de neo-esfínter
2. Colocación de esfínter artificial
3. Rectopexia anterior en pacientes seleccionados con prolapso rectal interno
4. Colostomia

La incontinencia anal, o escape involuntario de gases, tiene varias soluciones
Por cierto, cuando una persona suele tener pérdidas involuntarias de gases, asociadas o no a las de heces, hablamos de incontinencia anal. Es lo que, coloquialmente hablando, se conoce como ‘escaparse un pedo’. Esta frase puede inducir a risas, pero realmente es un trastorno que causa mucho engorro y vergüenza en las personas que lo sufren, puesto que no pueden controlar ni los ruidos de los gases ni sus malos olores. Para tratar la incontinencia anal existen varias soluciones, tal y como desgranan ambas coloproctólogas: “Cuando valoramos a un paciente con incontinencia anal, es fundamental una buena anamnesis y exploración física, a las cuales hay que añadir pruebas básicas como es la ecografía endoanal, que nos dirá si nuestra/nuestro paciente tiene alguna lesión muscular. Con toda la información en nuestro poder, podemos aconsejar un tratamiento individualizado para cada persona”.

Siempre se debe empezar por tratamientos conservadores, médicos y que incluyan modificación de hábitos higienico-dietéticos. En el caso de la incontinencia aislada a gases:

-Se da información a los pacientes para reducir o evitar los alimentos que inducen un aumento de la producción de gases intestinales (es decir, leche y derivados, legumbres y vegetales en exceso, chocolate, tomates, cafeína, ciruelas, uvas, higos).
-Se pueden asociar medicamentos antiflatulentos (dimeticona o lactasa, enzima que ayuda a la digestión de los carbohidratos) que ayudan a evitar los escapes de gases al disminuir la formación de los mismos.

Si las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico fallan -o además de éste-, la fisioterapia suele ser de 1ª elección. El tratamiento de la incontinencia anal con fisioterapia incluye el entrenamiento de la musculatura del suelo pélvico, la electroestimulación, y el biofeedback (reeducación esfinteriana), que pueden realizarse solos o en combinación[4]. La cirugía reparadora está indicada en aquellos casos en que se evidencie lesión muscular y no se responda al tratamiento conservador.

La incontinencia anal y fecal, en aumento debido al envejecimiento de la población
No se conoce con exactitud la frecuencia real de la incontinencia fecal y anal, ya que muchas de las personas que las sufren suelen ocultarlo por vergüenza; no obstante, es más frecuente de lo que se supone, sobre todo en mujeres mayores de 60-70 años[8]. Así pues, con el envejecimiento progresivo de la población española, todo parece indicar que este trastorno se convertirá en un problema creciente, vaticinio que ratifican las doctoras Catot y Guerrero: “Las enfermedades y las lesiones traumáticas no son los únicos factores de riesgo para la incontinencia. Con el paso de los años, ocurren múltiples cambios en el organismo de manera natural. Estos cambios tienen un efecto en todo el cuerpo incluyendo los órganos, nervios y músculos que controlan la continencia. Los músculos se debilitan, algunos nervios disminuyen su función y los tejidos y órganos pierden su habilidad de funcionar bajo esfuerzo, lesiones que durante la juventud fueron calificadas de leves, pero que con la menopausia se pueden agravar y desembocar en incontinencias. Por la tanto, podemos decir que sí, que podemos ver progresivamente un aumento en la incidencia de incontinencia fecal y anal”.

La incontinencia fecal puede aparecer a cualquier edad. Es normal que los bebés pasen por esta etapa, igual que ocurre con la incontinencia urinaria, de ahí el uso de pañales. De todos modos, si un niño a partir de los 4 años aún no tiene el control de sus deposiciones, ya se considera que padece incontinencia fecal, por lo que tiene que ser estudiado por los pediatras.

Referencias
1. Kaiser AM, Orangio GR, Zutshi M, Alva S, Hull TL, Marcello PW, Margolin DA, Rafferty JF, Buie WD, Wexner SD. Current status: new technologies for the treatment of patients with fecal incontinence. Surg Endosc. 2014 Aug;28(8):2277-301.
2. Rosenblatt P, Schumacher J, Lucente V, McNevin S, Rafferty J, Mellgren A. A preliminary evaluation of the TOPAS system for the treatment of fecal incontinence in women. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2014 May-Jun;20(3):155-62
3. Gabrielli C., & Olave E. Aspectos Anatómicos y Topográficos del Nervio Pudendo en la Región Glútea. Int. J. Morphol., 29(1):168-173, 2011. Difusión online: http://www.scielo.cl/pdf/ijmorphol/v29n1/art29.pdf
4. [PDF] TEMA 19 Incontinencia fecal. Tratamiento. Técnicas quirúrgicas. Resultados. AM Duyos – umh4392.edu.umh.es
5. Maeda Y, Laurberg S, Norton C. Perianal injectable bulking agents as treatment for faecal incontinence in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2:CD007959.
6. Ratto C, Parello A, Donisi L, Litta F, De Simone V, Spazzafumo L, Giordano P. Novel bulking agent for faecal incontinence. Br J Surg. 2011 Nov;98(11):1644-52. doi: 10.1002/bjs.7699. Epub 2011 Sep 16. PubMed PMID: 21928378; PubMed Central PMCID: PMC3229845.
7. Ratto C, Buntzen S, Aigner F, Altomare DF, Heydari A, Donisi L, Lundby L, Parello A. Multicentre observational study of the Gatekeeper for faecal incontinence. Br J Surg. 2016;103:290–299.
8. Muñoz Yagüe T.. Incontinencia fecal y anal. Rev. esp. enferm. dig. [Internet]. 2006  Jun [citado  2017  Nov  24] ;  98( 6 ): 476-476. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-01082006000600009&lng=es

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