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Especialidades / Enfermedades crónicas / Hipertensión arterial

Fecha de publicación: 7 enero, 2018 / Fecha de Modificación: 9 enero, 2018

Las nuevas guías americanas de hipertensión marcan unos objetivos terapéuticos que “pueden generar mucha frustración”

Según el Dr. De la Figuera, que todos los pacientes -incluyendo hipertensos de edad avanzada- deban situarse por debajo de 130/80 mm Hg, tal y como recoge el documento, es un propósito muy difícil de conseguir “si no utilizas 3 o 4 fármacos antihipertensivos”

Redacción Farmacosalud.com

Las nuevas guías americanas sobre hipertensión arterial prometen un amplio debate en Europa. Por ejemplo, en el nuevo texto el concepto de prehipertensión como tal desaparece y se considera que se padece hipertensión (HTA) con registros de 130 mm Hg a 139 mm Hg, y de 80 mm Hg a 89 mm Hg.  “Aquí el documento norteamericano plantea, casi diría yo, un desafío… porque, que a los médicos norteamericanos les digan que una persona ya es hipertensa con estas cifras de presión arterial supondrá tener que afrontar una importante sobrecarga asistencial, ya que ello quiere decir que a partir de los 65-70 años de edad más del 80% de la población es hipertensa, con lo cual estamos creando, creo yo, un sobrediagnóstico de presión arterial”, asevera el doctor Mariano de la Figuera, internista y médico de Familia en EAP Sardenya, Unidad Docente ACEBA (Barcelona).

Las nuevas guías americanas, además, establecen que, en términos generales, todos los pacientes deben alcanzar unos objetivos de control de la presión arterial menor de 130/80 mm Hg para considerarse dentro del concepto de buen tratamiento, incluyendo a los pacientes añosos (de muchos años) y a los diabéticos. Aquí, De la Figuera vuelve a hablar con total y absoluta claridad, sin ambigüedades: “Los autores que recomiendan esos criterios de control tan estrictos -estar por debajo de 130/80 para todo el mundo- son los mismos autores del ensayo clínico SPRINT, cuyos resultados no han sido reproducidos en ningún otro estudio, con lo cual estamos ante unos objetivos que pueden generar mucha frustración porque son muy difíciles de conseguir si no utilizas 3 o 4 fármacos antihipertensivos”.

Doctor Mariano de la Figuera Fuente: Dr. De la Figuera

Doctor Mariano de la Figuera
Fuente: Dr. De la Figuera

Y, a mayor abundamiento, todo parece indicar que los expertos que elaboran las nuevas guías de hipertensión del Viejo Continente no comulgarán con el documento que llega más allá del Atlántico, tal y como explica el facultativo: “Me consta que las próximas guías europeas no están de acuerdo con las nuevas guías americanas. Eso lo hemos escuchado ya en el último congreso catalán de hipertensión arterial, celebrado hace unas semanas, donde uno de los miembros del Grupo Europeo de Guías, el profesor Antonio Coca, nos hizo una aproximación de lo que, aun no siendo oficial, él cree que será lo que apuntarán las guías europeas, es decir, que probablemente se mantendrán los límites que hasta ahora habíamos aceptado, los de 140/90”. Lo dicho, el debate está servido.

-Recientemente se han publicado las nuevas guías americanas del tratamiento de hipertensión arterial, en el marco del Congreso de la American Heart Association, celebrado en Anaheim, Estados Unidos. La clasificación cambia: se define como presión normal una presión menor a 120 mm Hg y menor a 80 mm Hg. ¿Qué opina?
En primer lugar, cabe destacar que estamos ante el primer documento-guía que llega tras las guías del Joint National Committee (JNC), que de alguna forma expresaban el sentir y las recomendaciones de la Sociedad Americana de Hipertensión. El nuevo documento es la primera guía que se hace de acuerdo con la American Heart (corazón) y el Colegio Americano de Cardiología (ACC). Los que ya hemos leído el nuevo texto, vemos que está muy mediatizado por el resultado del estudio SPRINT. Curiosamente, los autores principales del ensayo clínico SPRINT, publicado en 2015, resulta que también son miembros muy activos del equipo que ha elaborado el nuevo documento. Sin que esto quiera decir que haya un conflicto de intereses, porque además dichos autores han hecho una declaración de conflicto de intereses muy extensa, lo que sí creo es que los resultados del estudio han mediatizado por completo todas las recomendaciones de la nueva guía americana.

Que entre esas recomendaciones se considere una presión normal estar por debajo de 120/80, en principio no está mal; sabemos que, epidemiológicamente hablando, las cifras por debajo de 115/75 mm Hg, o sea, unos indicadores muy próximos a ese 120/80, aluden a una presión arterial en que prácticamente no existe riesgo cardiovascular. Por lo tanto, yo diría que este límite de 120/80 mm Hg como presión arterial normal o rigurosamente normal se configura de acuerdo con otras guías internacionales, como la europea o la canadiense.

-En el nuevo documento se define como presión elevada a un grupo con presión de 120 mm Hg a 129 mm Hg que mantiene una cifra diastólica menor a 80 mm Hg. ¿Qué análisis hace de ello?
Sobre la definición de presión arterial elevada existen divergencias entre la propuesta americana y la europea. De hecho, la guía europea define la cifra de entre 135-139/85-89 mm Hg como presión normal alta, mientras que en la americana en estas cifras ya se engloban pacientes con HTA Estadío 1, lo que desde nuestra visión da lugar a un sobrediagnóstico.

-De hecho, el concepto de prehipertensión como tal desaparece y clasifican a la hipertensión en dos etapas: en la etapa 1 con presión de 130 mm Hg a 139 mm Hg, y de 80 mm Hg a 89 mm Hg, en sistólica y diastólica respectivamente, y la etapa 2, con cifras mayor o igual a 140 mm Hg y mayor o igual a 90 mm Hg…
¡Esto sí que es rompedor! Aquí el documento norteamericano plantea, casi diría yo, un desafío… porque, que a los médicos norteamericanos les digan que una persona ya es hipertensa con estas cifras de presión arterial supondrá tener que afrontar una importante sobrecarga asistencial, ya que ello quiere decir que a partir de los 65-70 años de edad más del 80% de la población es hipertensa, con lo cual estamos creando, creo yo, un sobrediagnóstico de presión arterial. Lo que sí es cierto y nadie duda, es que a partir de aquellas cifras de entre 115-120/75-80, el aumento del riesgo cardiovascular está muy asociado con el aumento de las cifras de presión arterial.

Poner unos límites siempre tiene la ventaja de que, al utilizar un lenguaje común, podemos entendernos todos mejor a la hora de hablar de quién es o no hipertenso. Pero, claro, también hay el inconveniente de que etiquetamos a personas de hipertensas cuando son individuos que tienen simplemente la presión discretamente alta. ¿Y por qué la guía norteamericana se lanza a hacer el diagnóstico de hipertensión de estadío 1 ante niveles de entre 130 y 139, y 80-89? Pues por lo que he comentado anteriormente: porque los resultados del estudio SPRINT, que por otra parte no están corroborados por otros ensayos clínicos en el ámbito de la hipertensión arterial (desde los años 70 que tenemos ensayos clínicos en este campo), han establecido que estos límites son los que definen la hipertensión arterial.

Fuente: Archivo

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Y aquí viene un problema añadido importante: en el nuevo documento, los autores tratan continuamente de justificar sus recomendaciones en base a la evidencia. Pero, desde hace mucho tiempo, nosotros sabemos que la evidencia y la realidad puede ser una, si bien su interpretación puede ser variada. Yo siempre pongo como ejemplo la siguiente situación: con respecto a un día muy nublado en que llueve, todo el mundo está de acuerdo en que es un día muy nublado en que llueve. Ahora bien, a la hora de interpretarlo alguien dirá ‘que buen tiempo hace’, mientras que otro exclamará ‘caramba, que mal tiempo hace’… pero el tiempo es el mismo para los dos. ¿Por qué es buen tiempo para unos? Pues porque el campo se riega. ¿Por qué es mal tiempo para otros? Pues porque la ciudad se convierte en un caos (tráfico, etc.) Pero la evidencia es la que hay. Lo que yo creo que está ocurriendo con el nuevo documento norteamericano es que la evidencia es la que es, pero entonces la interpretan de una forma diferente a la que probablemente se interpreta en Europa.

-De acuerdo con las nuevas guías americanas, el diagnóstico se debe realizar en dos ocasiones o más, y con dos o más mediciones en cada una de ellas para tener una cifra promediada y poder estratificar mejor al paciente. Esto como tal incrementa la prevalencia actual de la hipertensión aproximadamente en un 46%. ¿Le parece adecuado este método diagnóstico?
El método diagnóstico apuntado aquí es correcto. La presión arterial es una variable biológica que varía continuamente. Esto lo sabemos cuando hacemos registros ambulatorios de presión arterial y vemos que la presión, tanto la máxima o sistólica como la mínima o diastólica, presentan una enorme variabilidad. Por todo ello, ante unas cifras elevadas de presión arterial, sobre todo si nos estamos moviendo en cifras discretamente altas, es recomendable (y eso lo dicen todas las guías) comprobar en varias ocasiones, y preferiblemente de forma ambulatoria, si esas cifras de presión arterial se mantienen elevadas. De hecho, se recomienda hacerlo en 2-3 visitas, y en cada visita hacer varias tomas de presión arterial antes de poner a una persona la etiqueta de hipertensa.

En cuanto al porcentaje del 46%, yo creo que hace referencia a que si a partir de ahora las recomendaciones americanas se siguen en el resto del planeta y consideramos hipertensos a sujetos con registros de entre 130-139/80-89, lógicamente la prevalencia de hipertensión arterial aumentará también muchísimo. Es como el colesterol: estamos hartos de ver en televisión que el colesterol recomendable está por debajo de 200, pero muchísima gente lo tiene por encima de 200; con todo, en la clínica diaria nos empezamos a preocupar con cifras de colesterol por encima de 230-240, pero no de 200. Volviendo a la presión arterial: aquel 46% hace referencia a una prevalencia global, pero si cogemos a ancianos de más de 70-75 años, esa cifra puede subir hasta el 70-80%. Y esto, desde mi punto de vista, lo que hace es crear un cierto alarmismo acerca de una epidemia de hipertensión arterial que no es real.

Autor/a de la imagen: José Martín Ramírez C Fuente: Unsplash (free photo)

Autor/a de la imagen: José Martín Ramírez C
Fuente: Unsplash (free photo)

-El grupo étnico al que pertenece el paciente también cobra relevancia. Se estima que el riesgo a 40 años de un paciente de 45 años de edad para presentar hipertensión a partir de ese momento es del 93% en el caso de los afroamericanos, 92% en el caso de los hispanos, 86% en el caso de caucásicos y 84% en el caso de chinos. ¿Qué traslado tiene eso a la realidad española?
Si nosotros hiciésemos caso de esas recomendaciones y de esas cifras de presión arterial, a partir de las cuales surge el concepto de persona hipertensa de grado 1 (130-139/ 80-89), la población de España -que sería el equivalente a los blancos americanos caucásicos, aunque aquí ya hay una notable presencia de población inmigrante procedente de países hispanohablantes- presentaría las mismas cifras. Otra cosa es que más adelante, probablemente a partir de junio-julio de este año, de 2018, dispongamos de las nuevas guías europeas de hipertensión arterial… que a mí ya me consta que van a ser bastante críticas con el documento americano. En el momento en que bajamos el nivel de presión arterial a partir del cual se considera que una persona es hipertensa, aumenta la prevalencia y se registran los porcentajes de los que estamos hablando, del 80 y pico hasta el 93%.

Me consta que las próximas guías europeas no están de acuerdo con las nuevas guías americanas. Eso lo hemos escuchado ya en el último congreso catalán de hipertensión arterial, celebrado hace unas semanas, donde uno de los miembros del Grupo Europeo de Guías, el profesor Antonio Coca, nos hizo una aproximación de lo que, aun no siendo oficial, él cree que será lo que apuntarán las guías europeas, es decir, que probablemente se mantendrán los límites que hasta ahora habíamos aceptado, los de 140/90. O sea, que en vez de 130-139/80-89, se mantendrá la hipertensión arterial -por lo menos esto es lo que nos comentó- a partir del criterio de 140/90 mm Hg. Probablemente, no nos moveremos de las recomendaciones clásicas… de todos modos, habrá que ver si de aquí al mes de junio se cambia de parecer. Personalmente, yo también estoy de acuerdo con lo que se está haciendo y se hará en Europa, donde probablemente nos mantendremos en una posición un poco más conservadora.

Fuente: Archivo

-Si el método diagnóstico es ambulatorio, los umbrales de diagnóstico también tienden a ser un poco más bajos, y esto se debe tomar en cuenta. Se estima que por cada 20 mm Hg de la presión sistólica y 10 mm Hg de la presión diastólica que incrementan, se duplica el riesgo de muerte por EVC o por enfermedad cardiovascular o enfermedad vascular. Es por eso que las nuevas guías americanas recomiendan un tratamiento ‘agresivo’, no sólo de las cifras de presión arterial, sino también de todos los factores de riesgo cardiovascular, como el caso del tabaquismo, la obesidad, la dislipidemia o la diabetes. ¿Por qué esa puntualización en el diagnóstico ambulatorio, qué se quiere aportar con ello?
Con el diagnóstico ambulatorio, en el sentido de automedidas domiciliarias (realizadas en casa) de monitorización ambulatoria de presión arterial en la que se refleja la actividad diaria de una persona durante 24 horas, descartamos lo que se conoce como hipertensión ‘de bata blanca’ (hipertensión registrada en una consulta médica). En líneas generales, y aplicando el criterio del 140/90, que es el que todavía impera en Europa, cuando se hace un registro ambulatorio aproximadamente el 30% de los hipertensos están, en realidad, normotensos (tienen la tensión sanguínea normal). La hipertensión de bata blanca tiene mucho menor riesgo que la hipertensión sostenida. Por lo tanto, el documento americano no dice nada nuevo con respecto al método ambulatorio.

Este método ya se recomienda desde el año 2009-2010 en las guías europeas. O sea, hay que confirmar ambulatoriamente si una persona es o no hipertensa. Cuando en la consulta médica se registran casos de hipertensión, un porcentaje importante de esas personas analizadas, 2 de cada 3, serán hipertensas, pero 1 de cada 3 no lo serán. Y eso, de alguna forma, es una aproximación bastante conservadora.

Si se confirma la hipertensión ambulatoria, lo que dice la guía americana -y también lo dice la europea, la canadiense y muchas otras- es que hay que hacer una valoración del riesgo cardiovascular global, teniendo en cuenta la edad, el sexo, si el paciente tiene otros factores de riesgo como diabetes, hiperlipidemia, si es fumador, o si tiene ya alguna repercusión derivada de la hipertensión… En estos casos, aunque tengas una hipertensión ligera, se recomienda tratamiento farmacológico. Pero insisto: en Europa seguimos utilizando el concepto, y probablemente permanecerá igual, de 140/90 antes de empezar a tomar decisiones terapéuticas.

-Según las nuevas guías americanas, en términos generales todos los pacientes deben alcanzar la meta de menos de 130/80 mm Hg para considerarse dentro del concepto de buen tratamiento. La directriz incluye a los pacientes añosos (de muchos años) y a los pacientes diabéticos. ¿Eso es, en realidad, alcanzable?
Vuelvo a la comentando al principio: aquí tenemos la traslación a un documento-guía de los resultados de un ensayo clínico, pero de un ensayo clínico cuyos resultados no han sido reproducidos en otros estudios… los autores que recomiendan esos criterios de control tan estrictos -estar por debajo de 130/80 para todo el mundo- son los mismos autores del ensayo clínico SPRINT, cuyos resultados no han sido reproducidos en ningún otro estudio, con lo cual estamos ante unos objetivos que pueden generar mucha frustración porque son muy difíciles de conseguir si no utilizas 3 o 4 fármacos antihipertensivos… por lo tanto, en muchos casos es un objetivo difícil de conseguir, y probablemente no adecuado en pacientes añosos; de hecho, en pacientes de más de 80 años, las guías europeas recomiendan un tratamiento que parta del sentido común, basado en la prudencia y que no provoque excesivas caídas de presión arterial (ya que entonces pueden producirse síntomas de mareo, incluso síncopes, pudiendo también empeorar la función renal).

Fuente: Archivo

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En mi opinión, esta es, digamos, la crítica más importante al documento norteamericano: esa especie de tabla rasa para todo el mundo, el modelo 130/80. Yo creo que, con toda seguridad, la próxima guía europea reservará tales cifras sólo para unas personas muy concretas. Nos cuesta aceptar la recomendación americana para una población en la que se ha demostrado que, justamente, unos niveles tan estrictos de tensión arterial pueden causar, más bien, una serie de problemas.

-¿A qué perfil de ‘personas concretas’ se refiere usted cuando las ha mencionado como posibles receptoras de los límites de 130/80 que, de acuerdo con su vaticinio, podrían establecer las guías europeas?
Curiosamente, son pacientes de los que no tenemos muchas evidencias. Por ejemplo, los pacientes más jóvenes. Lo que sí que parece que es un desiderátum, o sea, un buen deseo, y una buena recomendación, es que seamos más estrictos con los hipertensos que diagnosticamos jóvenes -de entre 40 y 50 años de edad-, dado que tienen muchos más años por delante a la hora de poder desarrollar complicaciones. Esto también ocurre con la diabetes. Los criterios de control en un diabético joven son más estrictos que en un diabético en la séptima u octava década de su vida.

En cambio, las guías norteamericanas remiten a un 130/80 para todo el mundo cuando, por ejemplo, no hay ningún ensayo clínico sobre ancianos octogenarios en que se baje de 150 sin problemas. O, en el caso de los diabéticos, cuando en el estudio SPRINT la diabetes era un criterio de exclusión (no se incluía a ninguna persona con esta enfermedad). Por lo tanto, yo creo que la nueva guía europea se seguirá moviendo en unos objetivos de presión arterial diferentes, marcados en función de cada caso. O sea, probablemente serán más estrictos en pacientes jóvenes, pero más prudentes y laxos en personas de 80 años para arriba. Y los diabéticos estarían en una situación intermedia: en diabetes, la guía europea recomienda que estén por debajo de 140/85 mm Hg… no creo que, de aquí al mes de junio, varíen mucho las recomendaciones.

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