Redacción Farmacosalud.com

Introducción

La esteatosis hepática no alcohólica es la causa más frecuente a nivel global de alteraciones crónicas en las pruebas de función hepática en individuos asintomáticos.

Esta enfermedad hepática comprende desde el punto de vista histopatológico un espectro que varia entre el simple depósito de grasa en el hígado (esteatosis) hasta la esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis, en ausencia de otras alteraciones que si pueden acompañar al daño histológico por alcohol, como son la necrosis esclerosante hialina, la lesión veno-oclusiva de la enfermedad alcohólica, la proliferación ductular, colangiolitis y colestasis aguda.

La esteatosis hepática no alcohólica se presenta en sujetos que no beben alcohol o que beben en forma moderada y se considera como la expresión en el hígado de un síndrome complejo que se denomina como el síndrome metabólico.

El síndrome metabólico comprende una serie de alteraciones entre las que destacan la obesidad, especialmente obesidad central, con una circunferencia en la cintura (> 94 cm) y > 80 cm en el hombre. En la mujer, con frecuencia se acompaña de un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 kg/m2. Otros componentes del síndrome metabólico son la resistencia a la insulina, intolerancia a los hidratos de carbono o bien DMT2, dislipidemia con aumento en la cifra de triglicéridos en el suero, disminución de las liproproteínas de alta densidad (también llamado colesterol bueno o protector) con cifras < 40 mg/dl en el hombre y < de 50 mg/dl en la mujer e hipertensión arterial. Salvo complicaciones, se trata de un proceso benigno y reversible que, con el debido tratamiento, no provoca daño al hígado.

La esteatohepatitis es una forma más agresiva de esteatosis hepática en la cuál la infiltración grasa del hígado en un porcentaje variable de pacientes (que puede llegar hasta el 20–30%), se acompaña de intensa actividad necro-inflamatoria y puede progresar a fibrosis y cirrosis hepática y eventualmente a insuficiencia hepática y hepatocarcinoma. De los factores que participan en la progresión de hígado graso a esteatohepatitis se reconoce que tanto el síndrome metabólico como la resistencia a la insulina son factores predictivos independientes en esa progresión.

Causas y factores de riesgo 

Frecuentemente el hígado graso está asociado al alcoholismo crónico, pero hay otras causas que originan el trastorno, así como diversos factores de riesgo que incrementan las posibilidades de padecerlo como:

-Diabetes mellitus.

-Diverticulosis.

-Antecedentes familiares.

-Síndrome metabólico.

-Hepatitis C crónica.

-Nutrición deficiente: se han descrito casos de esteatosis en pacientes con inanición prolongada y con malnutrición proteico-calórica.

-Fármacos: tetraciclinas por vía intravenosa, corticosteroides, tamoxifeno, metotrexato, ácido valproico, etc.

-Exposición a agentes tóxicos: como el tetracloruro de carbono (que se usa como líquido refrigerante).

-Obesidad: el 60-90% de las personas con obesidad importante acaban desarrollando esteatosis hepática.

-Embarazo: esteatosis hepática aguda del embarazo, una complicación muy rara y cuya causa se desconoce.

Síntomas 

Los pacientes suelen presentar una serie de síntomas inespecíficos como:

-Dolor abdominal.

-Vómitos.

-Pérdida de apetito.

-Diarrea.

-Pérdida de peso.

-Somnolencia.

-Astenia.

Sin embargo, hasta en un 30% de los casos, el paciente se encuentra totalmente asintomático. En estos casos, la esteatosis hepática se descubre gracias a algún análisis casual solicitado por el médico de cabecera, o por cualquier otra consulta. En los casos en los que la causa sea el alcoholismo, el enfermo despide un intenso olor a etanol y puede presentar rojez facial y ocular, excitación, temblor o, incluso, una intoxicación etílica evidente. En pacientes más graves pueden observarse dolores intensos en la zona superior del abdomen y desarrollar incluso una insuficiencia hepática aguda. Si la enfermedad evoluciona en el tiempo, sin tratamiento, puede acabar apareciendo carcinoma hepatocelular, cirrosis y hepatitis fulminante.

 

Diagnóstico 

El diagnóstico de esteatosis y esteatohepatitis se sospecha en la mayoría de los pacientes por alteración en las pruebas de funcionamiento hepático, específicamente por una elevación de ALT y de AST cuando se han excluido los padecimientos hepatocelulares que cursan con esta alteración o bien por un resultado de imagen, usualmente un ultrasonido abdominal que muestra esteatosis hepática; en este estudio la infiltración grasa evidencia un aumento de la ecogenicidad del hígado al compararla con la de los riñones y tiene una sensibilidad y especificidad superior al 90% en la detección de esteatosis. La mayoría de estos enfermos están asintomáticos, no tienen manifestaciones de enfermedad hepática en el momento del diagnóstico; ocasionalmente se quejan de hepatomegalia dolorosa, fatiga y malestar general.

Cuando existen signos de insuficiencia hepática a la exploración y se detecta por ejemplo, trombocitopenia en la citología hemática o signos ultrasonográficos de aumento de la fibrosis hepática, la enfermedad está avanzada y el paciente puede tener ya cirrosis hepática.

Actualmente se considera que la esteatohepatitis es una causa muy frecuente de cirrosis e insuficiencia hepática avanzada y puede ser el origen de un número importante de casos diagnosticados anteriormente como cirrosis criptogénica.

Existen otros métodos de gabinete utilizados para el diagnóstico de esteatosis y esteatohepatitis como el fibroscan y otros métodos no invasivos séricos como el fibromax, utilizados para el tamizaje de fibrosis, esteatosis y esteatohepatitis en pacientes con factores de riesgo metabólicos, todos ellos, sin embargo, con una mayor indefinición diagnóstica. En un futuro seguramente se utilizarán métodos basados en genómica y proteómica, pero hoy en día la biopsia hepática sigue siendo el estándar de oro, para el diagnóstico de esteatosis y esteatohepatitis.

Para confirmar el diagnóstico se realizan las siguientes pruebas:

-Análisis de sangre: deben valorarse las enzimas hepáticas, ya que son de los primeros parámetros que se elevan en caso de que el hígado esté dañado. Estas enzimas son la bilirrubina y las transaminasas (GOT y GPT). La alteración de estos valores en la analítica determina el estado del hígado, pero no confirma que la causa del fallo sea una esteatosis hepática, por lo que son necesarias pruebas posteriores.

-Ecografía abdominal: con la analítica de sangre detecta la lesión hepática, pero no la causa de la misma; una ecografía, en la que se observan tanto el hígado como las estructuras colindantes, servirá para determinar si la causa de la alteración tiene su origen en el tejido hepático o en la vía biliar.

-TAC y RMN: si con una ecografía no se termina de ver bien el hígado, se recurre a estas pruebas, que definen mejor un aumento de la grasa hepática. Sin embargo, estas técnicas tienen un coste sanitario muy elevado, por lo que sólo se emplean en el caso de que las pruebas anteriores no hayan conseguido un diagnóstico definitivo y el paciente siga presentando las manifestaciones clínicas descritas en el apartado síntomas.

-Biopsia hepática: es la prueba definitiva para establecer el diagnóstico de esteatosis hepática. Se toma una muestra de tejido del hígado para, posteriormente, estudiarla en el laboratorio. Con la biopsia también se puede determinar si la causa de la esteatosis es la ingesta etílica o no.

Tratamiento y prevención 

En el manejo de los pacientes con esteatosis hepática y esteatohepatitis conviene tener presente que hay padecimientos asociados que requieren atención; entre los padecimientos más frecuentemente asociados a esteatosis y esteatohepatitis podemos señalar a la obesidad central, DMT2, resistencia a la insulina,síndrome metabólico, dislipidemia, hipertrigliceridemia, lipoproteína de alta densidad (HDL), muy baja y otros estados patológicos que si bien se asocian con menos frecuencia no dejan de ser importantes y requieren de tratarse como la hipertensión arterial, apnea del sueño, hipotiroidismo, hipopituitarismo y en la mujer, síndrome de ovarios poliquísticos.

En el tratamiento propiamente de la esteatosis y esteatohepatitis hay un grupo de acciones que se aceptan universalmente y que podemos englobarlas como cambios en el estilo de vida, para ello tenemos que considerar entre otras cosas el consumo de calorías y el tipo de alimentos, la actividad física que ese paciente desarrolla, su situación socioeconómica, etc. Por experiencia, los médicos sabemos bien lo difícil que es lograr cambios en el estilo de vida de los pacientes. A la fecha, no hay un tratamiento farmacológico que haya demostrado ser de utilidad precisa, algunas modalidades descritas incluyen: medicamentos utilizados para bajar de peso, medicamentos que intentan bloquear la resistencia a la insulina, agentes hipolipemiantes, antioxidantes, citoprotectores, además de la cirugía bariátrica.

-La mejor forma de prevención, es evitar los factores de riesgo que propician su aparición, modificando el estilo de vida en aquellos casos en que sea preciso. Las recomendaciones son:

-No consumir alcohol, especialmente si hay antecedentes familiares de esteatosis hepática o alguna otra patología que afecte al hígado.

-Mantener un peso adecuado; el sobrepeso y la obesidad, y especialmente acumular grasa abdominal (obesidad central), se asocian frecuentemente con la esteatosis.

-Llevar una dieta equilibrada y practicar ejercicio regularmente.

-Controlar la diabetes correctamente, de acuerdo a las indicaciones del médico, en el caso de que se padezca esta enfermedad.

-No automedicarse, y consultar con el médico cualquier síntoma o anomalía que se relacione con un tratamiento farmacológico que esté siguiendo el paciente.