Las personas con diabetes mellitus tienen aumentado el riesgo cardiovascular y una esperanza de vida acortada respecto a la población general. Aunque los cambios en el estilo de vida y las medicaciones actuales son muy eficaces, el control metabólico no es bueno.

Dos factores parecen ser fundamentales en esta falta de control:

1. La inercia clínica por parte del profesional sanitario
2. El incumplimiento terapéutico o falta de adherencia al tratamiento por parte del paciente

Doctor Francisco Javier Ortega Ríos
Fuente: Dr. Ortega Ríos

La Organización Mundial de la Salud considera la falta de adherencia un tema prioritario de salud pública por sus consecuencias negativas: fracaso terapéutico, mayores tasas de hospitalización y aumento de costes sanitarios.

La falta de adherencia en enfermedades crónicas (hipertensión arterial, diabetes y dislipemia) es de alrededor del 50%. La mayor tasa de incumplimiento (75%) se produce cuando el tratamiento es una dieta o un cambio de estilo de vida.

Los profesionales no hemos integrado la falta de adherencia como causa importante del fracaso terapéutico, lo que conduce a realización de pruebas innecesarias o intensificación de tratamientos que no se precisan.

El incumplimiento terapéutico puede ser intencionado (no quiere) o no intencionado (quiere pero no puede) y sus causas podemos encontrarlas en el propio paciente, el tratamiento, la enfermedad, el sistema sanitario o los profesionales.

Disponemos de varias herramientas para detectar la falta de adherencia:

Métodos directos: determinación de fármaco, metabolitos o marcadores biológicos en muestras biológicas
Métodos indirectos: entrevista clínica (test de Morisky-Green, test de Haynes-Sackett o cumplimiento autocomunicado), recuento de comprimidos, control de la dispensación (recuento de recetas retiradas en la farmacia), monitorización electrónica, evaluación del resultado terapéutico, juicio clínico, y cumplimiento de citas.


Intervenciones para mejorar el cumplimiento con la medicación
Autor/a: Enric Arandes
Fuente: E. Arandes / www.farmacosalud.com

Aumentar la efectividad de las intervenciones sobre adherencia terapéutica puede tener una repercusión mucho mayor sobre la salud de la población que cualquier mejora de los tratamientos médicos específicos.

Para la prevención y tratamiento del incumplimiento terapéutico el profesional sanitario debe tener en cuenta varias cuestiones: no culpabilizar al paciente; intervención individualizada y adaptada, y fortalecer la relación médico-paciente, la toma de decisiones compartidas y el trabajo multidisciplinar (médico, enfermera, farmacéutico y servicios sociales)

Podemos adoptar una estrategia global para mejorar el cumplimiento terapéutico, basada en múltiples acciones a desarrollar:
-Tras el diagnóstico y la prescripción, realizar educación sanitaria
-Facilitar documento escrito con enfermedad presentada y plan de tratamiento
-Régimen terapéutico sencillo, con instrucciones simples
-Comprobar que ha entendido toda la información
-Mejorar el cumplimiento implicando a la familia y al entorno del paciente
-Intervenciones de refuerzo conductual
-Intervenciones basadas en dinámica de grupos
-Combinación de varias intervenciones (lo más efectivo)
-Reducción de la frecuencia de dosis y número de fármacos
-Adaptación de la pauta a los hábitos de vida
-Organizadores de medicación
-Buscar apoyo en las nuevas tecnologías (alarmas, SMS, llamadas telefónicas recordatorias, detección de incumplidores en la farmacia…)
-Entrevista motivacional: autoestima, autoeficacia y expectativas


Decálogo de prevención cardiovascular en diabetes mellitus.
El método del semáforo en la consulta de Atención Primaria.

Teniendo como fin último la atenuación de la inercia clínica en la consulta y el incremento del grado de cumplimentación de las medidas terapéuticas (cambios del estilo de vida y medicación) por el paciente con diabetes, se nos ocurrió hace años diseñar un método cualitativo de cálculo de riesgo cardiovascular. Es una sencilla herramienta práctica de motivación del enfermo, de uso cotidiano, que establece una buena relación médico-paciente. Le transmite de manera clara sus factores de riesgo cardiovascular y lleva a un mejor cumplimiento terapéutico. Además, disminuye la inercia clínica y terapéutica de los profesionales sanitarios e implica al paciente de manera directa en su autocuidado y tratamiento. Utiliza el ‘método del semáforo’ (rojo-naranja-verde) de manera gráfica con unos apartados dedicados al estilo de vida (1 - 5) y otros al tratamiento farmacológico (6 - 10). Se recomienda abordar solo 1-2 apartados por visita. Para conseguir buenos resultados se precisa un seguimiento fundamental y estrecho por el personal de enfermería. Sobre el papel (que se entrega en mano), el paciente ‘ve’ las mejoras por su esfuerzo y el resultado de la medicación, lo que hace que incremente su grado de compromiso y motivación. Por último, hay que tener en cuenta, por supuesto, que es un método muy subjetivo (apartados, asignación de colores, objetivos, etc.) pero asimismo adaptable a las preferencias de los profesionales de la salud.

Fuente: Dr. Ortega Ríos


Para la asignación de una u otra categoría de riesgo, nos basamos en la siguiente tabla con carácter orientativo.

Fuente: Dr. Ortega Ríos


Según lo señalado anteriormente, intentaríamos acordar o ‘pactar’ con el paciente que siguiera con los mismos hábitos de vida que realiza en la actualidad (tipo de alimentación, ejercicio, no fumar y consumo moderado de alcohol), animándole a conseguir perder algo de peso. Le indicaríamos autocontrol de la diabetes, que al menos debe comprender cuatro aspectos esenciales: autoanálisis de glucemia capilar, control del peso, autoinspección de los pies y medición de la presión arterial. También le señalaríamos la necesidad de acudir periódicamente a la consulta de enfermería para refuerzo de sus hábitos y revisión de los controles de glucemia, toma de presión arterial y vigilancia del cumplimiento de la medicación. Nuestra actuación terapéutica farmacológica iría encaminada a la prescripción de hipolipemiante, reforzar el tratamiento antihipertensivo y valorar triple terapia con antidiabéticos orales o asociar insulina.

Muy probablemente, en la siguiente visita, tras implementar los cambios farmacológicos, la situación habrá mejorado al controlar más adecuadamente el perfil lipídico, la tensión arterial y las glucemias, lo que sin duda motivará en mayor medida al enfermo para continuar con la terapia indicada y nosotros nos encontraremos más satisfechos al ver que su situación de riesgo cardiovascular es más favorable.

«Actuar es fácil, pensar es difícil; actuar según se piensa es aún más difícil».
Johann Wolfgang Goethe

Bibliografía
1. López Simarro F, Serrano R, Peralta G, Franch J. La falta de adherencia al tratamiento de la diabetes. Curso on-line. Disponible en http://www.redgdps.org/
2. Haynes RB. Intervenciones para mejorar el cumplimiento de la medicación. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2001, Issue 1.
3. Márquez E, et al. Estrategias para mejorar el cumplimiento. FMC 2001;8:558-73.
4. Ortega Ríos, F. J. Decálogo de prevención cardiovascular en la diabetes mellitus. El método del semáforo en la consulta de Atención Primaria. Diabetes práctica, Vol 04, Núm 02:68-71. 2013.