Dra. Blanca Madurga Patuel / Dr. José María Molero García

1. Introducción
Los síntomas del tracto urinario inferior (STUI), afectan a una elevada proporción de la población general, a partir de los 40-50 años¹. Las causas más frecuentes en la mujer son la vejiga hiperactiva (VH) asociada o no a incontinencia urinaria (IU) generalmente de urgencia (IUU) y la IU de esfuerzo (IUE)^1,2. El síndrome clínico de la VH se define en la actualidad por la presencia de urgencia miccional, usualmente acompañada de aumento de la frecuencia miccional y/o nocturia, con incontinencia urinaria (VH húmeda) o sin (VH seca) en ausencia de infección del tracto urinario u otra enfermedad detectable³.

La prevalencia global de la VH e IU aumenta con la edad y es más elevada en la mujer. La prevalencia de VH ajustada a la población española es del 19,9%: 23,6% entre las mujeres y 15,4% en hombres⁴. La prevalencia en España de VH y/o IU en el Estudio EPICC fue 10% en mujeres entre 25 y 64 años, 5% en varones entre 50 y 65 años y superior al 50% en mayores de 65 años de ambos sexos⁵. La prevalencia aislada de VH y de IU en mujeres laboralmente activas fue 2,69% y 4,01% respectivamente. 3,55% y 0,56% en varones. En mayores de 65 años fue de 9,14% y 15,16% de VH e IU respectivamente⁵. Alrededor del 40% de las personas institucionalizadas mayores de 65 años presenta IU⁵.

Las mujeres que sufren VH y/o IU frecuentemente lo vivencian como una patología vergonzante o como un proceso natural relacionado con el envejecimiento y no lo suelen consultar, favoreciendo el infradiagnóstico^6,7.

Aunque la VH y la IU no son enfermedades graves, representan un problema de salud importante por su alta prevalencia. Los STUI, especialmente de llenado, característicos de la VH, tienen un gran impacto en la calidad de vida (CdV), tanto en hombres como en mujeres, afectando a su actividad diaria personal, laboral, hábitos de vida, función sexual y el sueño^8,9. Se ha constatado la presencia de mayor morbilidad asociada a la VH e IU como ansiedad y/o depresión¹⁰, infecciones urinarias o cutáneas, caídas y fracturas o deterioro funcional^11,12. Además, estas enfermedades tienen una importante repercusión socioeconómica, derivada de su alta prevalencia, con impacto negativo sobre el absentismo y rendimiento laboral^13,14 y el aumento de los costes sanitarios directos e intangibles consecuencia de la morbilidad y complicaciones asociadas^15,16.

En el caso de la IU y la VH, los principales determinantes de la mejora de la CdV de los pacientes y de la carga económica asociada son⁷:

a) Diagnóstico certero.
b) Tratamiento adecuado.
c) Seguimiento clínico adecuado para garantizar la adherencia terapéutica y el diagnóstico precoz de complicaciones al tratamiento por parte de los pacientes.

La colaboración entre los profesionales de los diferentes ámbitos asistenciales (Atención Primaria-Especializada) de diferentes especialidades como, por ejemplo, farmacia comunitaria, medicina de familia, urología, ginecología, rehabilitación, fisioterapia o enfermería, es fundamental para la mejor atención de estos pacientes, mediante protocolos conjuntos de coordinación y derivación⁷.

2. Papel de Atención primaria en la detección, evaluación, tratamiento no farmacológico y manejo de las expectativas
Los STUI son un motivo de consulta muy frecuente en Atención Primaria (AP). La elevada prevalencia de STUI en la población a partir de los 50 años junto al elevado grado de infradiagnóstico, justifican un enfoque proactivo para la detección de síntomas de VH y/o IU. Se podría realizar una detección oportunista por profesionales sanitarios a nivel comunitario (médico de familia, enfermera de AP, matrona, farmacéutico comunitario) a las mujeres y varones a partir de los 50 años^7,17.

2.1 Evaluación inicial
El origen multifactorial de los STUI obliga a realizar una valoración multudimensional^7,17. Esta valoración inicial debe realizarse por el médico de familia en AP. Aunque la etiología de los STUI no siempre es la misma en varones y mujeres, la evaluación debería ser común en ambos sexos e incluir una serie de aspectos básicos^7,17,18 (Tabla 1).

 

Es preciso racionalizar el uso adecuado y secuencial de las pruebas complementarias en la valoración diagnóstica de los pacientes con STUI. Tras la valoración inicial básica es posible:

a) Clasificar a los pacientes con STUI en función de los síntomas predominantes.
b) Realizar un diagnóstico diferencial de los STUI y establecer un diagnóstico específico de VH.
c) Conocer la gravedad de los STUI.
d) Detectar situaciones susceptibles de ampliar el estudio por urología (VH/IU complicadas).
e) Diagnosticar los casos de VH y/o IU no complicada.

2.2 Criterios de remisión desde AP a Atención Especializada en la evaluación inicial y seguimiento
La identificación en la valoración inicial en AP de casos complejos de VH/IU o posibles complicaciones asociadas, en los que pueden ser necesarios pruebas adicionales para el diagnóstico de VH, descartar otras patologías y decidir el manejo, obliga a remitir al paciente a atención especializada o a unidades especializadas con un equipo multidisciplinar (Tabla 2)^7,17,18. El estudio urodinámico es uno de estos exámenes ampliados, especialmente indicado en pacientes con antecedentes de cirugía uro-ginecológica o, con presencia de residuos posmiccionales elevados, dolor vesical e IUE⁷.

 

Durante el seguimiento clínico, la derivación desde AP estaría justificada en las siguientes circunstancias^7,17,18:

a) Ausencia de respuesta tras al menos 3 meses de tratamiento conservador no farmacológico y cumplimiento correcto, e imposibilidad de utilizar ningún tratamiento farmacológico (contraindicaciones, efectos adversos).
b) No mejoría deseada a los 2-3 meses del tratamiento farmacológico adecuado y cumplimiento correcto.
c) Durante el tratamiento farmacológico:
1. Incremento de los síntomas urinarios, tras al menos 4 semanas de tratamiento farmacológico.
2. Aparición, en cualquier momento, de nuevos síntomas urinarios a pesar del tratamiento correcto.

2.3 Tratamiento no farmacológico
El tratamiento actual de la VH está dirigido al control de los síntomas y de la IU, si está presente. Por la cronicidad de la enfermedad, las medidas terapéuticas se mantendrán a largo plazo. Aunque existen diferentes líneas de tratamiento (conservadora, farmacológica o quirúrgica) y se recomienda su aplicación escalonada, no todos los pacientes deben pasar por cada línea de tratamiento. Las medidas terapéuticas deben individualizarse, teniendo en cuenta las preferencias, la disponibilidad, el acceso a los diferentes tratamientos y circunstancias específicas. Además debe ser integral y multidisciplinar.

En general, las medidas conservadoras no farmacológicas deberían aconsejarse a todos los pacientes diagnosticados de VH y de IU y deberían iniciarse desde la consulta del médico de familia en AP⁷. Las medidas conservadoras consisten en propiciar cambios en el estilo de vida, control de factores irritantes vesicales y la reeducación vesical y la rehabilitación del suelo pélvico (obligada en presencia de IU)^7,17,18.

2.3.1 Recomendaciones higiénico-dietéticas y modificaciones de hábitos de vida
Las intervenciones que tienen un mayor nivel de evidencia para el control de los síntomas en la VH son la reducción del peso, los cambios en la ingesta de líquidos e irritantes vesicales y dejar de fumar (Tabla 3)^7,17-18. En la IU hay una falta de evidencia de que mejorar cualquier enfermedad asociada mejore la incontinencia, con la excepción de la pérdida de peso^19,24.

 

También debe realizarse un control clínico adecuado de las comorbilidades que se relacionan con el desarrollo o empeoramiento de los síntomas de VH e IU (diabetes, insuficiencia cardiaca, enfermedades neurológicas…), así como el ajuste de medicaciones que puedan empeorar los STUI (calcioantagonistas, diuréticos, antipsicóticos u opioides)¹⁷.

2.3.2 Programas de modificación de la conducta: entrenamiento vesical y pauta miccional programada
Se recomienda como primera línea de tratamiento tanto en VH como IUU, IUM y también en IUE. Corrige la alteración de frecuencia miccional, la urgencia, aumenta la capacidad vesical, reduce los episodios de IU y restablece la confianza del paciente en el control de su función vesical⁷. La técnica principal consiste en realizar micciones programadas con incrementos semanales del intervalo entre micciones (30 minutos), hasta conseguir micciones cada 3-4 horas^7,17,18.

2.3.3 Rehabilitación del suelo pélvico
Los ejercicios de contracción activa de la musculatura del suelo pélvico (MSP), mejoran la función del suelo pélvico y la estabilidad uretral. Están principalmente indicados como tratamiento de primera línea para todas las formas de IU^7,17.20. Además, son útiles en la VH por la mejora de la urgencia e IUU tras la inhibición de la contracción del detrusor por las contracciones de la MSP⁷. Los regímenes de tratamiento supervisados de mayor intensidad y la adición de biorretroalimentación confieren un mayor beneficio en las mujeres que reciben programa de entrenamiento de la MSP^7,24.

El programa de ejercicios se debe mantener un mínimo de 3 meses antes de tomar una decisión sobre su efectividad. La terapia intensiva y supervisada por un profesional experto es más eficaz^7,17. Los profesionales de AP (médico de familia, enfermería) deben explicar y supervisar las realizaciones de estos ejercicios de forma individual o colectiva. También deberían reforzar su mantenimiento en el tiempo¹⁷. El programa se puede realizar en unidades especializadas de suelo pélvico en función de la intensidad de la clínica y disponibilidad de recursos.

2.3.4 Electroestimulación no invasiva
Es la estimulación por corriente eléctrica mediante electrodos intravaginales o intrarectales para provocar contracciones pasivas de las fibras musculares del elevador del ano. Ayuda a iniciar contracciones e identificar los MSP, e inhibe el detrusor en los casos de VH e IUU^7,21. Podría ser una alternativa al tratamiento farmacológico en estos casos⁷.

3. Tratamiento farmacológico e impacto del correcto manejo en la persistencia. Medición de las respuestas
Una vez hemos agotado la vía del tratamiento conservador, aplicando las medidas higiénico-dietéticas ya explicadas, la terapia conductual y ejercicios de fortalecimiento de la musculatura del suelo pélvico, y esto ha sido poco o nada efectivo para mejorar la sintomatología de nuestros pacientes con vejiga hiperactiva (VH), debemos empezar, sin abandonar lo anterior, con el tratamiento farmacológico (Tabla 4).

 

Hasta hace pocos años, los fármacos antimuscarínicos eran nuestra única opción de terapia, y siguen siendo un pilar fundamental para el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia. Se diferencian en sus perfiles farmacológicos; por ejemplo, en su afinidad por los receptores muscarínicos u otros modos de acción, en sus propiedades farmacocinéticas, vida media y en su formulación. Todos tienen algo en común: su efecto secundario más frecuente es la sequedad de boca, seguido del estreñimiento y visión borrosa.

Los fármacos antimuscarínicos han demostrado su eficacia en ensayos controlados y aleatorizados frente a placebo en la reducción de los síntomas de urgencia, episodios de incontinencia de urgencia y mejoría de la calidad de vida²³. Por ello, actualmente son considerados, junto con el mirabegrón (agonista β3-adrenérgico), fármacos de primera línea en el tratamiento de la VH.

El mecanismo de acción de los antimuscarínicos consiste en un bloqueo de forma competitiva de los receptores muscarínicos de todos los subtipos. Este tipo de receptores se encuentran en numerosos órganos y sistemas, hecho que conlleva los frecuentes efectos secundarios.

Dado que el músculo detrusor contiene, principalmente, receptores M2 y M3, la investigación en antimuscarínicos se ha dirigido a encontrar fármacos con mayor especificidad para estos subtipos, con el objetivo de disminuir los efectos secundarios. La propiverina y la oxibutinina, además del efecto antimuscarínico no selectivo por tipo de receptor, poseen propiedades calcioantagonistas³.

En general, la eficacia clínica de todos los antimuscarínicos es similar²⁴.

El mirabegrón es el primer agonista beta3 clínicamente disponible desde 2014. Los adrenoreceptores beta3, son los receptores beta predominantes encontrados en las células del músculo liso del detrusor y se cree que su estimulación induce la relajación del detrusor²⁴.

Los ensayos clínicos realizados con mirabegrón demostraron una reducción significativamente mayor que el placebo en los episodios de incontinencia, urgencia y frecuencia de micción en 24 horas, y con un perfil de tolerabilidad similar. Además es igual de eficaz que los antimuscarínicos en el tratamiento sintomático de la VH, con una menor tasa de efectos secundarios de tipo antimuscarínico (sequedad de boca)²⁵.

El empleo del mirabegrón parece tener ventajas sobre los antimuscarínicos en lo que concierne a tolerabilidad. Esta es una de las razones que se plantean para justificar una mejor tasa de cumplimiento terapéutico²⁶. Según las guías EAU, los eventos adversos del tratamiento más comunes en los grupos de mirabegrón son hipertensión (7,3%), nasofaringitis (3,4%) e ITU (3%), con una tasa general similar al placebo. Está contraindicado en HTA grave no controlada²⁷.

De hecho, el estudio BELIEVE²⁸, concluye que los pacientes tratados con mirabegrón, en un contexto de práctica clínica real, refirieron mejoras relevantes en su calidad de vida y en su estado de salud, con una tasa de persistencia cercana al 54% al año de tratamiento. No se observó ningún efecto adverso inesperado con respecto al perfil de seguridad ya conocido del mirabegrón.

Recientemente se ha realizado un estudio de la subpoblación española del estudio BELIEVE²⁹, donde se concluye que los pacientes españoles también obtuvieron los mismos resultados que el resto de los europeos, con una persistencia a los 12 meses del 49%.

A pesar de la eficacia de los tratamientos, observamos diariamente que la adherencia y persistencia al tratamiento es baja. Esto es debido a tres factores y uno de ellos es el propio fármaco, ya que produce efectos secundarios, más o menos importantes, y obliga en ocasiones a su abandono, y la eficacia, en relación a los síntomas, no es del 100%.

El segundo factor son las expectativas del paciente, que no se corresponden muchas veces con lo que le ofrecemos. Hay que considerar la VH como enfermedad crónica.

Y el tercer factor es la relación médico-paciente. Es esta nueva “herramienta de trabajo” la que tenemos que mejorar. La comunicación entre ambos actores es básica: de esta forma, podremos establecer un acuerdo con las expectativas del enfermo. Además, hay que corresponsabilizar al paciente de su propio tratamiento. Solo de esta forma podremos obtener mejores resultados terapéuticos y mejor calidad de vida para nuestros pacientes.

Para la medición de la respuesta al tratamiento tenemos herramientas apropiadas como son los cuestionarios validados. Tanto cuestionarios de síntomas o de calidad de vida (OABq, ICIq, CACV…), como el diario miccional de 3 días (DM3D). Estos se deben realizar tanto en la primera visita como en las visitas sucesivas (se recomienda revisión entre las 4-8 semanas). Así tendremos un documento objetivo que nos marcará la evolución de nuestro paciente. No es fácil conseguir un DM3D completado íntegramente. Solo el 50% de los pacientes son capaces de rellenarlo de forma correcta³⁰, pero si tenemos al menos reflejado el volumen líquido ingerido y los volúmenes miccionales, será una buena fuente de información sobre la eficacia del tratamiento⁷.

4. Corresponsabilidad del éxito del tratamiento
Los elementos relacionados con la comunicación entre el paciente y el profesional sanitario son relevantes para optimizar la eficacia de las intervenciones. Asimismo, el médico debe tener en cuenta que las percepciones y expectativas del paciente respecto al beneficio del tratamiento sean realistas³¹. En este sentido, los profesionales sanitarios debemos ser capaces de abrir un espacio de relación basada en el respeto y la aceptación, ser capaces de comprometer al paciente hacia un rol activo y hacerlo partícipe de su proceso, para converger en un modelo de toma de decisiones compartidas. Hay que plantear, por consiguiente, un enfoque individual para cada paciente y, por ello, será necesario seguir una estrategia de intervención personalizada en la que se brinde información clara y concisa. Paralelamente, debemos establecer un vínculo de confianza y empatía con el paciente y realizar un abordaje multidisciplinar, coordinados y en colaboración para alcanzar un objetivo común, el de incrementar la efectividad y el cumplimiento terapéutico⁷.

Los PRO son herramientas que permiten captar y hacer objetivos los resultados subjetivos percibidos por el paciente, lo que es particularmente importante cuando la presencia de efectos adversos o la percepción de mejoría/falta de eficacia son puntos críticos en la adherencia al tratamiento. Usar los PRO como herramienta de medida significa que será la vivencia de la enfermedad y el impacto en la calidad de vida percibidos por el paciente lo que pueda guiar la toma de decisiones y la evaluación del resultado del tratamiento⁷.

Por todo esto resulta imprescindible compartir la responsabilidad del tratamiento con el propio paciente. Si el paciente no está dispuesto a seguir la terapia indicada por el médico, tanto el tratamiento conservador, con sus medidas higiénico-dietéticas, como el farmacológico, nunca se va a llegar al consenso de las expectativas. Debemos ser claros en este aspecto. Además, tenemos herramientas de evaluación de la adherencia del paciente, cuestionarios específicos validados (test de Batalla, Haynes-Sackett y/o test de Morisky-Green), detección de no dispensación de la receta electrónica, así como la inestimable colaboración de los farmacéuticos, que pueden comprobar con una entrevista al paciente, si conoce o no su patología, posibles interacciones o contraindicaciones medicamentosas con otros fármacos que deba tomar, existencia de duplicidad de fármacos, etc.

La educación del paciente en la adherencia al tratamiento es tarea de todos. El especialista en uroginecología funcional es solo un eslabón de la cadena. El médico especialista en Atención Primaria, la enfermería y la farmacia comunitaria son pilares esenciales para cerrar el círculo de atención integral a nuestros pacientes y el soporte que siga y evalúe la responsabilidad del paciente sobre su propia mejoría.

Cuando decimos que debemos empoderar al paciente, le estamos dando el poder de su tratamiento, pero el poder conlleva una responsabilidad asociada. Y esto también debemos saber comunicarlo.

5. Algoritmos diagnósticos y terapéuticos de la mujer con STUI/VH e IU

a) Algoritmo 1: evaluación, diagnóstico y manejo terapéutico iniciales de la mujer con STUI de predominIo de llenado.

 

b) Algoritmo 2: manejo y tratamiento de mujeres con incontinencia urinaria (EAU, 2020)²⁴.

 

Bibliografía
1. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol. 2006;50(6):1306-15.
2. Irwin DE, Abrams P, Milsom I, et al.; EPIC Study Group. Understanding the elements of overactive bladder: questions raised by the EPIC study. BJU Int. 2008;101(11):1381-7.
3. D’Ancona C, Haylen B, Oelke M, et al. The International Continence Society (ICS) report on the terminology for adult male lower urinary tract and pelvic floor symptoms and dysfunction. Neurourol Urodyn. 2019;38(2):433‐77.
4. Castro D, Espuña M, Prieto M, et al. Prevalencia de vejiga hiperactiva en España: estudio poblacional. Arch Esp Urol. 2005;58(2):131-8.
5. Martínez Agulló E, Ruiz Cerdá JL, Gómez Pérez L, et al. Prevalencia de incontinencia urinaria y vejiga hiperactiva en la población española: resultados del estudio EPICC. Actas Urol Esp. 2009;33(2):159-66.
6. Duralde ER, Walter LC, Van Den Eeden SK, et al. Bridging the gap: determinants of undiagnosed or untreated urinary incontinence in women. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2): 266.
7. Bernal MR, Blasco P, Borobia A, et al. Criterios de derivación y manejo integral de los pacientes con STUI. Vejiga hiperactiva en varón y mujer. Madrid: Sanidad y Ediciones SL. 2018.p. 51-98.
8. Coyne KS, Sexton CC, Irwin DE, et al. The impact of overactive bladder, incontinence and other lower urinary tract symptoms on quality of life, work productivity, sexuality and emotional well-being in men and women: results from the EPIC study. BJU Int. 2008;101(11):1388-95.
9. Coyne KS, Wein AJ, Tubaro A, et al. The burden of lower urinary tract symptoms: evaluating the effect of LUTS on health-related quality of life, anxiety and depression: EpiLUTS. BJU Int. 2009;103 Suppl 3:4-11.
10. Felde G, Ebbesen MH, Hunskaar S. Anxiety and depression associated with urinary incontinence. A 10-year follow-up study from the Norwegian HUNT study (EPINCONT): Anxiety and Depression Associated with Urinary Incontinence. Neurourol Urodyn. 2017;36(2):322-8.
11. Martínez-Agulló E, Ruíz JL, Gómez L, et al. Impacto de la incontinencia urinaria y del síndrome de vejiga hiperactiva en la calidad de vida relacionada con la salud de pacientes de mediana edad laboralmente activos y mayores de 65 años institucionalizados. Actas Urol Esp. 2010;34(3):242-50.
12. Sacco E, Tienforti D, D’Addessi A, et al. Social, economic, and health utility considerations in the treatment of overactive bladder. Open Access J Urol. 2010;2:11-24.
13. Angulo JC, Brenes FJ, Ochayta D, et al. The effect of hyperactive bladder severity on healthcare utilization and labor productivity. Actas Urol Esp. 2014;38(4):249-56.
14. Rapariz M, Mora AM, Roset M. Impacto de los síntomas de vejiga hiperactiva sobre la actividad laboral: estudio ACTIVHA. Actas Urol Esp. 2018;42(3):176-84.
15. Irwin DE, Mungapen L, Milsom I, The economic impact of overactive bladder syndrome in six Western countries. BJU Int. 2009;103(2):202-9.
16. Villoro R. Carga económica derivada de la Incontinencia Urinaria y del Síndrome de la Vejiga Hiperactiva en España. En: Libro Blanco de la carga socioeconómica de la Incontinencia Urinaria en España. Astellas Pharma. Madrid: Instituto Max Weber. 2017. p. 149-87.
17. Molero JM (coord), Adot JM, Brenes FJ, et al. Pautas de actuación y seguimiento (PAS): Síntomas del Tracto Urinario inferior (STUI). Madrid: OMC, Fundación para la Formación; 2017.
18. Adot JM, Esteban M, Batista JM, et al. Guía de la Vejiga Hiperactiva de la AEU [Internet]. Asociación Española de Urología; 2014. Disponible en: http://www.aeu.es/UserFiles/files/GuiaVejigaHiperactivaAEU.pdf
19. Leron E, Weintraub AY, Mastrolia SA, et al. Overactive Bladder Syndrome: Evaluation and Management. Curr Urol. 2018;11(3):117-25.
20. Dumoulin C, Hunter KF, Moore K, et al. Conservative management for female urinary incontinence and pelvic organ prolapse review 2013: Summary of the 5th International Consultation on Incontinence. Neurourol Urodyn. 2016;35(1):15-20.
21. Stewart F, Gameiro OL, El Dib R, et al. Electrical stimulation with non-implanted electrodes for overactive bladder in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD010098.
22. Shamliyan T, Wyman J, Kane RL. Nonsurgical Treatments for Urinary Incontinence in Adult Women: Diagnosis and Comparative Effectiveness. 2012, IUGA-ICS Conservative Management for Female Pelvic Floor Dysfunction: Rockville (MD).
23. Andersson K, Cardozo L, Chapple CR, et al. Pharmacological treatment of urinary incontinence. En: Abrams P, Cardozo L. Wagg A, Wein A, eds. Incontinence 6th International Consultation on Continence. 6.ª ed. Tokio, 2016.
24. Burkhard FC (Chair), Bosch JLHR, Cruz F, et al. EAU guidelines on Urinary Incontinence. [Internet]. Arnhem: EAU; 2020. [Consulta: 24-04-2020]. Disponible en: https://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/
25. Chapple CR, Cardozo L, Nitti VW, et al. Mirabegron in overactive bladder: a review of efficacy, safety, and tolerability. Neurourol Urodyn, 2014;33:17-30.
26. Wagg AS, Foley S, Peters J, et al. Persistence and adherence with mirabegron vs antimuscarinics in overactive bladder: Retrospective analysis of a UK General Practice prescription database. Int J Clin Pract. 2017;71(10).
27. Ficha Técnica de Betmiga. Disponible en: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/betmiga-epar-product-information_es.pdf
28. Foley S, Choudhury N, Huang M, et al. Quality of Life in Patients Aged 65 Years and Older With Overactive Bladder Treated With Mirabegron Across Eight European Countries: Secondary Analysis of BELIEVE. Int J Urol. 2019;26(9):890-6.
29. Zubiaur Líbano C, Poza-Barrasús JL, Valero Fernández EM. Resultados de la subpoblación española del estudio BELIEVE. Evaluación de la calidad de vida y persistencia al tratamiento de pacientes tratados con mirabegrón. Actas Urol Esp. 2020; 44(4):224-32.
30. Cameron AP, Wiseman JB, Smith AR, et al. Are three-day voiding diaries feasible and reliable? Results from symptoms of lower urinary tract dysfunction Research Network (LURN) cohort. Neurourol Urodyn. 2019;38(8):2185-93.
31. Freeman R, Foley S, Rosa Arias J, et al. Mirabegron improves quality-of-life, treatment satisfaction, and persistence in patients with overactive bladder: a multi-center, non-interventional, real-world, 12-month study. Curr Med Res Opin. 2018;34(5):785-93.

Ficha técnica disponible en el siguiente link:

https://www.astellasapp.es/material/Ficha_Tecnica_Betmiga.pdf